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陕西省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 陕西省卫生和计划生育委员会制项目名称项目地址法定代表人身份证号电话联系人工作部门电话统一社会信用代码经济类型项目性质新建 改建 扩建危害类别 一般 严重建筑面积 m2使用面积 m2总投资概算 万元预计工程起止日期 年 月 日至 年 月 日预评价单位报告编号申报资料1.申请建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核的公文 （2份）2.建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表（原件）（2份）3.建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）（原件） （2份）4.委托申报的，应提供委托申报证明（原件） （2份）卫生行政部门意见经办人： 领导签字： （公章）审核人： 年 月 日说明：1. 此表适用于职业病危害严重类的放射诊疗建设项目和CT影像诊断、DSA介入诊疗、500毫安以上X线影像诊断建设项目预评价报告的审核；2.上述放射诊疗建设项目预评价报告编制完成后，评价单位应组织有关专家进行评审，并按专家意见对评价报告进行修改；3.评价报告的格式和内容应符合国家相关标准，送交卫生行政部门审核的报告在附件中应包括：评

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