剖宫产瘢痕妊娠32例临床分析

1、剖宫产瘢痕妊娠32例临床分析早期诊断剖宫产瘢痕妊娠（CSP）受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处的异位妊娠，较为罕见，国外报道CSP占异位妊娠的61%国内报道CSP占异位妊娠的44%可导致胎盘植入、子宫破裂甚至产妇死亡。是剖宫产术后远期潜在的、严重的并发症。近年来，随着剖宫产率的上升，剖宫产瘢痕妊娠呈上升的趋势。早期直接行人工流产因并发胎盘植入,常发生严重的并发症，如子宫破裂、严重大出血等，因此剖宫产瘢痕妊娠严重影响育龄期妇女的健康，早期发现，及时正确诊断和治疗是保留生育功能的关键。2009年1月2011年2月收治CSP患者32例，进行总结分析，探讨该病的早期诊断和个体化治疗方法。资料与方法2009年

2、1月2011年2月收治剖宫产瘢痕妊娠患者32例，年龄2537岁，平均301岁，32例前次剖宫产均为子宫下段横切口，前次剖宫产至本次瘢痕妊娠的时间088年，平均32年，18例在剖宫产术后有13次人工流产史，32例患者均有停经史，停经610周，有停经后的阴道点滴出血13例（406%）,下腹痛5例（15%无明显异常反应14例（437%）,2例外院治疗失败，失血性休克转入我院。阴道彩色多普勒超声检查情况：32例均为阴道彩色多普勒超声确诊，其中18例在子宫疤痕处见孕囊，另14例子宫瘢痕处见混合性低同声或铤状结构，孕铤及包块大小086cm,1例患者在外院诊断早孕行人流术未见绒毛，阴道大量出血5小时，失血性

3、休克入院，彩超检查，子宫前壁瘢痕处可见5cmx6cm孕铤，可见胎心管搏动。诊断标准：临床特征：既往有剖宫产史，本次有停经史，有或无腹痛及阴道流血，血HCG定量不同程度的提高。超声检查：术前阴超检查是诊断CSP的重要手段，检查可见:宫腔及颈管内未探及孕铤；妊娠铤及混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或既往剖宫产疤痕处；妊娠包块与膀胱之间子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断；彩色多普勒血流成像在妊娠铤滋养层周边探及明显环状血流信号；附件区未探及包块。药物保守治疗：孕铤直径4cm,应用氨甲蝶吟联合米非司酮全身给药，先用氨甲蝶吟按50mg/m2计计算，第4天加用米非司酮50mg,口服2次/日连用3天，于

4、第4天和第7天检测血HCG定量及B超检测异位妊娠包块大小。氨甲蝶吟联合米非司酮全身给药后第4天和算第7天检测血HCG定量明显下降（指血HCG定量1周下降20减上直到1000mIu/ml以下）及B超检测异位妊娠包块减小，B超监护下行宫腔镜下清宫术，均出血不多，术后HCG定量下降满意，若血HCG定量下降不满意反而上升，1周后重复给氨甲蝶吟，总量不超过200mg,2次化疗的意义在于降低绒毛活性，减少清宫时的出血量，在治疗期间B超严密观察包块变化及血HCG定量的变化，并注意患者的病情变化及药物的不良反应，血HCG定量下降满意后，在B超监护下行宫腔镜下清宫术均出血不多，术后血HCG定量下降明显，门诊随访

5、血HCG定量均能降至正常。其中2例患者均在基层医院误诊为早孕及葡萄胎，在当地医院行清宫术术中出血多转入我院，其中1例患者B超提示子宫前壁峡部剖宫产切口处可见5cmx6cm大小的包块，包块内可见卵黄囊，剖腹探查术中可见原剖宫产瘢痕处的切口的肌层已断开，包块的顶端只有1层浆膜层，分离浆膜层可见胚芬、羊水及绒毛，清除病灶，再将子宫切口缝合。另1例患者入院已在外在清宫时发生大出血，入院时仍有活动性阴道出血，血色素75g,B超提示子宫前壁峡部剖宫产切口处有混合性包块5cmx6cm大小，行手术将子宫切口病灶切除术后，宫颈管仍有活动性出血，故行子宫全切术。术后病理均可见绒毛组织，血HCG定量明显下降。结果超

6、声发现30例，采用个体化治疗原则，均治愈。无一例发生大出血。外院转入2例，1例发生大出血行子宫切除术，另1例开腹行剖宫产瘢痕妊娠病灶切除+子宫修补术。有1例用氨甲蝶吟50mg两天后白细胞下降至1000以下，用升白细胞药物治疗后5天后转为正常。讨论CSP的原因及临床表现：剖宫产、手取胎盘、子宫肌瘤挖除及其他子宫手术均可造成子宫内膜缺损，形成切口瘢痕处的微小通道，底蜕膜生长不佳不利于孕卵的发生，孕卵即通过切口瘢痕处的微小通道植入子宫肌层，故CSP常在妊娠早期出现子宫穿孔、破裂、大出血。盲目刮宫易造成子宫肌层血管破裂引起大出血，所以早期诊断是成功治疗CSP的关键。CSP的治疗：剖宫产瘢痕妊娠如果处理

7、不当，容易发生子宫破裂以及致命的大出血，因此以往强调通过手术治疗，Fylstra等认为剖宫、局部病灶切除并修补为CSP最好的治疗方法，理由就是手术不仅可以有效终止妊娠，同时还可以修补瘢痕缺陷。子宫切除术是在子宫破口大、植入范围广，无法修补情况下为挽救患者生命时应用。但子宫切除术毕竟是一个破坏性手术，并使患者丧失生育功能，应慎重使用。近年来随着超声检查的应用，是早期诊断成为可能，相当数量的病历在怀孕4060天被发现，妊娠铤还很小，23cm还没有出血倾向，可以通过保守性手术或药物治疗治愈，如术前氨甲蝶吟+米非司酮联合给药抑制胚胎的活性，在B超监护下行宫腔镜下清宫，开腹病灶切除+子宫修补术，使患者成

8、功治愈，即避免了患者不必要的医疗开支，又保留了子宫，这一切得益于超声下的早期发现剖宫产瘢痕妊娠，抓住了最好时机。当然有一例外院转入失血性休克，行子宫切除。经验与教训：超声科医生遇到剖宫产再次妊娠时时刻刻警惕剖宫产瘢痕妊娠的可能，剖宫产术后一定要交代避孕，一旦妊娠早期要行B超检查，早发现，早治疗。早孕准备流产的患者术前必须行B超检查，尤其有剖宫产史的更应谨慎，避免清宫时的大出血。严格掌握剖宫产的指证，剖宫产的切口缝合最好分两层缝合，切口对合整齐。预防：剖宫产是处理高危妊娠和解决难产的方法之一，但目前孕妇因恐惧分娩时的宫缩痛，导致剖宫产急剧上升，CSP作为远期并发症之一，其发生率呈上升趋势，预防CSP的关键是降低剖宫产率，一方面，需严格