“三甲复审”迎检心得分享

1、“三甲复审”迎检心得分享内容提要“三甲”复评相关概念医院感染专项工作迎检准备、方法、建议重点部门、人群、环节的医院感染管理一、相关概念相关概念复评细则“三甲”评审标准描绘： 一定要细读！反复读！仔细领会！结合支撑材料读本！主 题：以病人为中心重 点：质量、安全、管理关键词：落实、监管、持续改进关注点：系统管理、流程 相关概念自评等级判定c：落实： 真抓实干有记录B：监管 ： 监管到位，留痕迹 部门之间、部门与临床的监管内容对接A：持续改进： 1、有成效评价（数据表示） 2、及时发现问题，及时解决问题的机制，留痕迹D ：仅有书面制度、计划，不达标H:院感资料医院感染自评表7-31.xls院感资料

2、医院感染自评表H:院感资料王荔院感最后自评表.xls院感资料王荔院感最后自评表.xls相关概念持续改进循环周期P (Plan计划)： 组织机构-任务要求-实施步骤、时间进度-督查要点等D (Do行动) : 医院及各组、各部门在活动实施过程中的记录C (Check检查) : 1、活动开展情况进行自查评估的记录 2、关于活动整体情况的总结A (Act行动)：对发现的问题有针对性改进措施和行动 凡A条款须 P D C A（循环周期）一种理念贯穿始终持续改进条款设定： 体现持续改进达到A级条款占很大比例指导日常管理：突出重点、脆弱分析、制定计划相关概念管理系统每个单位的独立运行可能是空转齿轮紧密相扣，

3、共同运动，驱使前进职能、临床加强沟通，共同朝着一个目标前进多部门沟通、多部门协调建立机制、明确牵头部门和牵头人职能部门间的协作职能部门与临床的沟通 管理是检查重点！二、迎检准备、方法、建议 第四章 十九 医院感染管理与持续改进 18条款122小条款 其他许多章节也涉及院感内容 迎检准备工作进程计划前期准备：12周时间培 训：1个月现场检查：发现问题及时整改专项文件资料准备： 上述两项同时进行，大约2个月时间查漏补缺、最后冲刺：1周汇总装订、印制文件资料：1周迎检准备后期情绪控制（此点很重要）迎检准备了解专家检查方法资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核 日常工作、人人过关 三、迎检实施方法迎

4、检实施方法 充分发挥三级管理组织的作用，尤其是院感质控小组 三级管理构架： 委员会、院感科、临床医技院感质控小组院感资料感控小组职责和名单.doc要 求： 职责分明，分工合理、责任到人迎检实施方法明确重点，分解任务，梳理标准确定医院在感染管理工作中的优势项目或亮点发现医院在感染管理中存在的薄弱环节，并确定其感染暴发风险及其对医疗质量和医疗安全的影响提出今后的改进措施与建议迎检实施方法制定医院感染管理的考核标准，现场督导、反馈（制度落实实际情况）培训计划：重中之重 制定医院感染预防与控制的培训计划（师资、时间、内容、参与人员、效果考核等）院感资料2012年医院感染培训计划.doc院感资料2012

5、年医院感染管理培训大纲.doc迎检实施培 训培训重要性： 没有建立在有效培训基础上的管理，可能是无效管理全员培训 转变理念科室学习培训 提升专业化水平自我学习 人人过关达到：立足岗位，熟记、理解、执行、落实迎检实施培 训培训对象：全院各类各级人员 重点：院领导、职能部门处长、科主任、 护士长培训内容：医院感染管理的各个方面应知应会很重要，尤其重点内容（印制培训教材）H:院感资料3.医院感染管理应知应会doc.doc院感资料3.医院感染管理应知应会八套考题：帮助复习！ G:院感资料2套考题.doc 迎检实施培 训培训形式： 大课、讲座、座谈 书面教材 网络（OA、 等）培训效果检查： 最好是培训

6、一次抽查一次迎检实施培 训迎检实施资料准备要 求：真实、实用、连贯、法律（政策）、有效关注重点：系统！落实、培训、监管注 意 点：准备材料要前后统一 职能部门之间、相关联部门之间存 档资料一致 ！便于追踪检查迎检实施资料准备 按照细则逐字准备所有文档资料归纳、补充、汇总前三年相关资料制度、措施、流程的修订或制定H:院感资料6、医院消毒隔离制度.doc院感资料6、医院消毒隔离制度.docH:院感资料3、职业暴露防护措施.doc院感资料3、职业暴露防护措施.docH:院感资料5、手卫生流程.doc院感资料5、手卫生流程.doc迎检实施资料准备指导临床医技准备院感资料（专项资料盒） 任务明确：需要提

7、供的资料 需要进行的演练、需要掌握的技能 G:院感资料三甲迎检特别提醒.doc指导信息的发布 掌握发布信息的度？ 内容规范、简洁明了 G:院感资料2012年1月-6月全院前5位检出细菌统计.xls迎检实施资料准备细则医院感染质量控制小组名单 G:院感资料医院感染管理质量控制小组模版.doc医院感染管理相关法律法规制度、措施 （医院层面由院感科发到三甲群共享） 打印与自己科室相关的医院层面制度、措施 科室根据具体情况制定切实可行、具可操作性 的制度措施，措施（尤其是重点科室）迎检实施资料准备细则医院预防控制应急预案与演练 制定与各自科室相关的医院感染控制应急预案或流程（参照医院感染管理制定的相关

8、应急预案，尤其是重点科室）“医院感染管理通讯” 全部打印成册并学习了解其内容 G:院感资料医院感染通讯12年3期.doc每季度病原菌耐药监测及药敏统计迎检实施资料准备细则卫生学监测结果（整改措施附后） 原始资料必须真实、完整，有记录 超标原因合理，整改措施可行、有效（三年)医院感染知识培训 项目名称、参加人员、讲稿、考核内容和考题 迎检实施资料准备细则医疗废物登记表 记录规范 签名完善、若有涂改必须有主任或护士长盖章或签字三年存档资料科室自查整改情况科室真实院感数据及分析迎检实施督 查督查对象： 各级各类人员，重点查临床科主任、护士长及薄弱人群督查内容： 医院感染管理相关内容，尤其是应知应会内

9、容督查方法：院感科检查 纳入常态，实行地毯式检查院级检查专项检查、追踪检查院外专家指导检查 细则要求访谈内容必查！不断抽查，不断培训 迎检实施督 查督查反馈： 每次检查后立即在全院科主任会议点名通报，下次再查是否改进 G:院感资料6月督查.doc 严格奖惩：相关科室和人员予以重罚迎检实施模拟个案追踪检查模拟项目：多重耐药菌病例管理 G:院感资料多重耐药菌协作组成立形 式：流程追踪重点工作追踪缺陷追踪 与质量、安全、管理重点的各个环节都可能被追踪！ 迎检实施模拟个案追踪检查流程追踪：微生物室检出后报告临床医护的处置与记录H:院感资料多重耐药病例处置表.doc院感资料多重耐药病例处置表.doc院感

10、科督查和记录清洁员工对环境、设施的处理缺陷追踪 督查及时发现问题，及时解决问题的机制四、迎检注意点迎检注意点提升理念： 越接近评审理念，迎检工作才更充分，不南辕北辙全员知晓、落实： 所有的制度、措施、流程需全员知晓、执行、落实医院感染管理科准备：按要求提供文档材料负责人思路清晰，有条不紊，控制情绪迎检注意点手术室、内镜接台问题 查信息化（电脑）资料显示召开委员会和院感专题会议研究解决相关问题重大事件随时召开详细记录（会议原始记录）迎检注意点持续改进问题： 督查！（督查表格设计模式要体现持续改进）手卫生是重点：手卫生的依从性洗手液用量全员必须熟练掌握手卫生手卫生指针暴发演练：图文并茂，要有脆弱分

11、析 G:院感资料医院感染暴发演练总结.doc迎检注意点监测项目齐全：数据真实，可被推敲！监测计划：详细的可操作性计划 G:院感资料3、2012年医院感染监测计划.doc感染相关数据的收集：医院建立和实施监测系统并评价监测质量迎检注意点监测结果的反馈和通报： 对医生、员工、领导、外部机构的数据传播 基于数据结果采取的预防措施： 应用监测数据影响感染控制政策和行动迎检注意点注重专业，注重细节有病人的地方不要放置玩具、鲜花等布置环境病人入院时接诊医护必须先洗手，再接诊病人（抢救等特殊情况除外）汇报材料：亮点突出，文字简要、图片说明 G:院感资料院感工作迎检汇报.ppt 迎检注意点迎检态度：饱满的精神

12、面貌，自信！不卑不亢！回答专家提问：可以稍微想想，不急任何问题要以病人为中心，不要为回答问题而答！对专家提出的问题不辩解，表态：“持续改进” 第四章 医院感染管理 资料索引表序号责任部门标准号题名自评等级1医院感染科4.19.1.1医院感染管理组织D2医院感染科4.19.1.2规章制度、预防与控制A3医院感染科4.19.2.1院感防控培训与教育A4医院感染科4.19.3.1开展目标监测项目A5医院感染科4.19.3.2重点环节、人群与高危因素的监测B6医院感染科4.19.3.3院感暴发与处置预案A7医院感染科4.19.4.1手卫生规范A8医院感染科4.19.5.1多重耐药医院感染控制B9医院感

13、染科4.19.5.2多重耐药菌管理合作A10医院感染科4.19.5.3预防多重耐药感染措施培训A11医院感染科4.19.6.1抗菌药物合理使用请小梅打12医院感染科4.19.6.2细菌耐药监测及预警机制A13医院感染科4.19.6.3围手术期抗菌药物的预防使用规范请小梅打14医院感染科4.19.7.1不同部门的消毒与隔离制度A15医院感染科4.19.7.2设备、设施与消毒剂B16医院感染科4.19.7.3消毒供应中心规范与标准B17医院感染科4.19.8.1医院感染监测指标体系A18医院感染科4.19.8.2上报医院感染监测信息A重点部门、人群、环节医院感染管理手术室外科手消毒流程，图示接台时

14、间间隔，手术室温度、湿度层流房间空气监测消毒剂监测手术切口感染预防与控制措施手术器械、腔镜送供应室清洗消毒、流程重点部门、人群、环节医院感染管理医院手术部（室）管理规范（试行） 建筑布局符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则： 三通道、两区域、流向合理工作人员出入路线、患者出入路线和物流路线辅助区域和工作区域隔离手术间应当靠近手术室的入口处，用于感染患者的手术 重点部门、人群、环节医院感染管理消毒供应室建筑布局、流程合理，缓冲间设置外来器械管理高压蒸汽灭菌流程、化学及生物监测低温等离子灭菌流程、化学及生物监测灭菌包大小、包布无发毛、破烂重点部门、人群、环节医院感染管理消毒供应室去污区与检查、

15、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道并分别设人员出入缓冲间（带）缓冲间（带）应设洗手设施 重点部门、人群、环节医院感染管理新生儿病房繁杂的病室、安全的隐患消毒隔离措施暖箱消毒流程洗浴设施、流程配奶间、规范配奶重点部门、人群、环节医院感染管理 新生儿病室建设与管理指南 第七条 建筑布局符合功能流程合理和洁污区域分开的原则第八条 设置在相对独立的区域 分为医疗区、接待区、配奶区、新生儿洗澡区 需设隔离病室重点部门、人群、环节医院感染管理新生儿病室建设与管理指南 第九条 床位数应满足患儿医疗救治的需要 无陪护病区每床净使用面积不少于3平米床间距不小于1米。有陪护病区应当一患一房，且净使用面积不低于1

16、2平方米 第十一条 病室内洗手设施应为非手触式。重点部门、人群、环节医院感染管理 新生儿病室建设与管理指南第二十一条 对高危新生儿、传染病或疑似传染病的新生儿、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并张贴标识。第三十七条 患有感染性疾病工作人员应调离新生儿病室， 防止交叉感染。第三十八条 发现特殊感染(如气性坏疽、阮病毒等)或传染病患者，要按传染病的有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施，同类病人可相对集中。所用物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。 隔离岛概念深入人心！重点部门、人群、环节医院感染管理 新生儿病室建设与管理指南第三十三条 新生儿病室空气要清新与流通，每日通 风不

17、少于2次，每次15-30分钟。有条件者可使用动态空气消毒器。 新生儿病室工作人员上班时要衣帽整齐、换工作鞋、洗手，进入治疗室及进行各项操作时一律要求洗手、戴口罩，必要时戴帽子、护目镜、手套。未穿工作服不能随意在病房走动。重点部门、人群、环节医院感染管理 新生儿病室建设与管理指南治疗室冰箱及奶制品存储箱要定时清洁与消毒。早产儿暖箱的湿化液每日更换，用毕终末消毒。新生儿使用的被服、衣物等应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换。患儿出院后床单位要进行终末消毒。重点部门、人群、环节医院感染管理 新生儿病室建设与管理指南第三十六条 新生儿病室每日清洁拖地不少于2次，拖布专室专用，如疑似污染用40

18、0-500mg/L含氯消毒液擦拭。病室窗台、床头桌等物体表面每日擦拭2次，一桌一布，使用后清洗消毒晾干备用；各种仪器表面、门把手、洗手池等物体表面应每天进行清洁擦拭，如有污染随时消毒。配奶间奶瓶电子化标识重点部门、人群、环节医院感染管理血液透析室重点：血液净化感染监测透析液和透析用水质量、内毒素和化学污染物检 测监测消毒隔离措施可复用透析器管理透析设备、设施监测、管理应急处理预案及演练重点部门、人群、环节医院感染管理血液透析室基本要求布局合理：分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。辅助区域：工作人员更衣室、办公室等工作区域： 透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊

19、区、储存室、污物处理区开展透析器复用应当设置复用间重点部门、人群、环节医院感染管理血液透析室基本要求水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积倍 反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施 每个血液透析单元使用面积不少于平方米 血液透析室设置4个以上透析单元 重点部门、人群、环节医院感染管理血液透析室设隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。体检情况逐项登记 重点部门、人群、环节医院感染管理

20、血液透析室乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用 重点部门、人群、环节医院感染管理内镜中心软式内镜、内镜及附件的清洗、消毒、灭菌流程内镜清洗消毒机操作流程消毒隔离措施消毒（灭菌）效果监测每例病人使用内镜追踪重点部门、人群、环节医院感染管理重症医学科侵入性操作是感染最大的危险 “三管”的目标监测与感染预防与控制措施与执行隔离病室有无？针对不同病种如何实施隔离？多重耐药菌病例管理数据指标表达医院感染得到有效控制职能科室的重点监管与监管制度、记录 重点部门、人群、环节医院感染

21、管理重症医学科三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数5%-8%，床位使用率以75%为宜重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米最少配备一个单间病房，用于收治隔离病人。重点部门、人群、环节医院感染管理重症医学科医疗区域内的温度应维持在（）左右。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。重点部门、人群、环节医院感染管理重症医学科对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。重症医学科要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。重点部门、人群、环节医院感染管

22、理重症医学科建筑应提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁等要求的原则重点部门、人群、环节医院感染管理重症医学科放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。重点部门、人群、环节医院感染管理口腔科器械消毒灭菌个人防护用品的使用洗眼装置重点部门、人群、环节医院感染管理检验科标本采集运输指南 标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录 实验室废物、废水处理登记资料完整，处理规范配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材， 并保证设施可正常工作 重点部门、人群、环节医院感染管理检验科制订针对不同情况的消毒措施并实施有标本溢洒处理流程相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用使用后体液、血标本必须高压灭菌处理 重点部门、人群、