第十组压疮情景模拟案例

1、第十组 “难免性压疮”情景模拟案例（一） 病例介绍患者男性， 39 岁，因“多脏器功能衰竭”入科，意识不清，呈浅昏迷状态，血压160/120mmHg心率130次/分，体温405C,颈略抵抗。 肝功:AST760U/L,ALT760 U/L,肾功：Cr200umol/L ,给予鼻饲，留置 尿管，心电监测，吸氧，股静脉置管及 CRRT 术。患者有中枢性呼吸 困难，并行气管切开，呼吸机辅助呼吸。自理能力：完全依赖，因行CRRT 术，行被动体位，大小便失禁。白蛋白 30g/L 。每日发热，最高体温可达40.5C。请根据护理程序为患者情况制定压疮预防计划。评估(危险程度、危险因素、危险部位)(1)危险程

2、度评估评分内容评分标准评分1分2分3分4分1感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害12潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿33.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行14.移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限15营养非常差可能不足充足丰富16.摩擦力剪切力存在问题潜在问题不存在问题1(2)主要危险因素评估1昏迷 患者呈浅昏迷状态，移动力和活动能力完全受限，压力和剪切力存在问题。CRRT时强迫仰卧体位。3呼吸衰竭患者有中枢性呼吸困难，并行气管切开，呼吸机辅助呼吸。4大小便失禁 皮肤偶尔潮湿。营养非常差。白蛋白30g/L(3)主要危险部位评估患者行CRRT时，主要是仰卧位，所以易发生压疮的高危

3、部位：骶尾部 足跟 肩胛部诊断（患者压疮的风险值、重点压疮部位、需要处理的因素） 此患者压疮风险值为 8 分。患者呈昏迷状态，感知能力、移 动力和活动能力完全受限，均为 1 分。每日发热，大约更换床单2 次，潮湿程度 3 分。每日行鼻饲饮食，营养非常差， 1 分。需他 人极大协助才能有效移动身体，无法自行将身体完全抬起，摩擦 力剪切力为 1 分。患者行 CRRT 时，主要是仰卧位，所以易发生压疮的高危部位： 骶尾部 足跟 肩胛部。需要处理的因素：压力、剪切力和摩擦力，大小便失禁，潮湿 ， 营养非常差。计划（包括预防措施，家属告知与健康教育，难免压疮上报等 内容。）健康教育：告知家属压疮的成因及

4、危害，以及告知患者家属存 在压疮风险，床头警示标识上报难免压疮。使用气垫床，泡沫敷料，减压贴，软枕等保护用具。定时翻身，建立翻身卡并记录。保持皮肤清洁干燥。做好营养护理。班班床头交接，评估实施（如何保证计划实施所采取的措施）1. 床头粘贴压疮警示标识，提高警惕。2. 健康宣教：告知家属压疮的成因及危害，并签署压疮告知同意 书，并告诉患者家属预防压疮的简单易行方法。比如勤翻身， 使用软枕等。填写难免压疮申报表。每班床边交接皮肤的清洁及完好性， 并检查床单的清洁及干燥 情况。每日评估计分一次，发生病情变化时随时评估。呼吸回路置于适宜高度，气管切开处垫泡沫敷料。使用气垫床减压，建立翻身卡，至少 2

5、小时翻身 1 次，并详细 记录翻身时间和体位及执行者。使用减压贴保护骶尾、足跟、 肩胛骨等易受压部位。潮湿护理：温水擦洗每日 1 次，使用润肤露皮肤保护剂涂抹保 护皮肤，每班检查留置尿管处有无漏尿，并置于大腿上方，保 持完好的引流状态。营养管理：营养液 1000ml 分次鼻饲，静滴白蛋白补充营养， 每次鼻饲更换鼻贴及胃管位置，防止鼻黏膜受损。剪切力和摩擦力的管理：使用楔形海绵垫保持半卧位w30度，每次w 30分钟，使用2人或3人翻身法帮助患者更换体位，避 免生拉硬拽来减少剪切力和摩擦力。护士长追踪检查：床头全面了解情况， 评价护士评分的准确性：是否如实、准确、全面填写难免压疮报表：翻身卡是否及时登 记：检查减压辅料是否有效使用：床单位是否整洁，无碎屑： 发现问题，及时反馈，在质控本上记录并分析原因制定新的整 改措施。评价（评价指标：预防措施的效果，患者及家属健康教育的知 晓情况，难免压疮上报的规范性）护士能准确运用 Braden 评分量表，准确评估患者的皮肤情况，及时发现高危患者，预防压疮的发生。并能够准确填写难免压疮上报表及时上报。预防压疮工具及敷料选择合理。充分发挥压疮联 络员及压疮小组的作用。经过科室全体