不明原因化学性中毒事故的现场

1、不明原因化学性中毒事故(shg)的现场调查与处置 湖北省疾病(jbng)预防控制中心刘家发共七十九页不明原因(yunyn)化学性中毒事故的现场调查与处置能力(nngl)方法知识 经验智慧共七十九页一、 定义(dngy) 化学性中毒是指化学性毒物由于各种原因经过呼吸道吸入、经消化道吸收或经皮吸收进入人体(rnt)，干扰了人体(rnt)正常的生理机能出现急性(或亚急性)过程病变的一类急症。化学性中毒事故:是个人或集体在为实现某种意图而进行的活动过程中突然发生的、违反个人意志的、迫使活动暂时或永久停止的并可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的化学中毒意外事件。 共七十九页 事故是发生在人类生产、生活

2、活动中的特殊事件，人类的任何生产、生活过程中都可能发生事故； 事故是一种突然发生的、出乎人们意料的事件。由于事故发生的原因非常复杂，往往包含许多偶然因素，因而事故的发生具有随机性质； 事故这种意外事件影响人们的正常生产、生活顺利进行，往往还造成财产损失、人员伤害和环境污染。事故和事故后果是互为因果的两件事情，由于事故的发生才产生了某种后果。但是，人们往往把事故和事故后果看成一件事情，这是不正确的。之所以产生这种认识，是因为事故后果，特别是引起严重伤害或损失的事故后果给人的印象非常(fichng)深刻，相应地注意了带来某种严重后果的事故；相反地，当事故带来的后果非常(fichng)轻微，没有引起

3、人们注意的时候，人们也就忽略了事故 共七十九页化学性事故的特点(tdin)突发性地域不确定性危害严重性因果性随机性 共七十九页二、化学性中毒(zhng d)的类型(一)职业中毒1、事故性化学性气体泄漏导致(dozh)工人中毒 例：孝感纸厂氯气泄漏事故2、受限空间(密闭空间)作业工人中毒 例：湖北爱百颗药业有限公司反应釜清洗中毒事件； 黄石电厂储煤场清理中毒事故共七十九页(二)食物中毒1、食品污染引起的中毒2、人为(rnwi)投毒引起的化学性中毒 例：随州市曾都区草店镇宋湾小学学生甲胺磷中毒事件 (三)环境污染引起的化学性中毒1、蕲春县牌楼村环境污染引起儿童中毒事件 3、哈尔滨日本军事毒剂接触中

4、毒事件2、汉川马口镇土桥村毒鼠强污染事件共七十九页4、湖北黄石废品收购站氯气罐人为损坏氯气泄漏污染事件5、丹江口水库上游(shngyu)氰化钠污染事故共七十九页三、化学性中毒(zhng d)现场调查与处理(一)目的1、控制(kngzh)现场、减少损失2、确认中毒事故原因3、确定化学性中毒的病因共七十九页(二)调查方法1、从病人着手-急性中毒的诊断毒物接触史的询问与调查 一定剂量的毒物通过各种途径进入人体(rnt)，与机体的组织器官相互作用，是引起急性中毒的基本病因，故毒物接触史或迟或早都应成为急性中毒的诊断基础。通过毒物接触史的调查要能够确定：共七十九页 经口中毒病人(bngrn)接触毒物的途

5、径 经皮 吸入中毒病人共同接触的有毒物质媒介中毒病人接触毒物的时间中毒病人接触毒物的估计量 共七十九页临床(ln chun)特点的分析与判别A 主诉B 各系统的表现神志及精神状态：清醒、昏睡或昏迷、谵妄；呼吸的节律与速率、呼出气异味；心跳的节律与速率、血压；共七十九页肌纤震颤：有无肌群收缩、痉挛及阵发性抽搐，有无癫痫样大发作抽搐；瞳孔大小及对光反应情况；口唇、皮肤、指甲颜色；肌力及肌张力改变(gibin)：肌无力或亢进；消化系统症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；共七十九页C 对急性中毒有提示意义的征象脱毛(tu mo)脱发：铊中毒；癫痫样大发作抽搐：毒鼠强中毒；肌纤震颤、瞳孔缩小、流涎、多汗：有机

6、磷中毒；肺水肿：刺激性气体如氯气中毒；口唇孆桃红色：一氧化碳中毒；蒜味：有机磷中毒；腹绞痛：铅中毒共七十九页D 确定急性中毒发生的潜伏期 化学性中毒的潜伏期一般几十分钟到几小时，极少数化学物质急性中毒潜伏期长达几天甚至十几天的，也有例外(lwi)，如农药除草剂百草枯中毒。E 中毒人群有无死亡发生 据此判断毒物的毒性大小，病人可能接触的量。共七十九页实验室检查的选择与结果判断A 病理检查：X线、CT、B超、活检；B 生理生化功能检查 乙酰胆碱酯酶活性：有机磷中毒 高铁血红蛋白：三硝基甲苯中毒C 毒物及其代谢产物(chnw)测定 毒物原型测定：重金属、毒鼠强； 代谢产物测定：苯酚-苯中毒 常用的生

7、物材料：胃液、血、尿、毛发、指甲等 生物接触限值：正常人体内含有许多化学物质，所 以要有接触限值的概念。 共七十九页1.1化学毒物基础知识A 什么是毒物：在一定条件下，较小剂量即能够对机体产生损害作用或使机体出现异常反应的外源性化学物质称为毒物。毒物可以是固体、气体或液体。与机体接触或进入机体后，能与机体相互作用，发生物(shngw)理化学或生物(shngw)化学反应，引起功能性或器质性暂时性或永久性损害，严重的甚至危及生命。共七十九页化学物质的种类和用量都相当大，按其用途和分布范围可分为：1、工业化学品：原料、中间体、副产品、杂质、废弃物、成品等。2、食品中的有毒物质：天然(tinrn)的或

8、食品变质后产生的毒素、添加剂、污染物。3、环境污染物：废水、废气及废渣中的各种化学物质。4、日用化学品：化妆品、洗涤用品、卫生杀虫剂。共七十九页5、农用化学品：农药、化肥、动物饲料。6、医用化学品：用于诊断、预防及治疗的化学物质如造影剂、消毒剂。7、生物毒素：动物毒素(zootoxin)如蛇毒素、蜂毒素，植物毒素( phytoxin)如蓖麻毒素，霉菌毒素(mycotoxin)如黄曲霉毒素，细菌毒素(bacterial toxin)如肉毒杆菌(gnjn)毒素军事毒剂：沙林、梭曼、塔崩。共七十九页具有(jyu)恐怖袭击和公共卫生急性中毒意义的化学物质有：1、神经性毒剂：沙林(sarin)、H3P(

9、O)(F)OCH(CH3)梭曼(soman)、甲氟膦酸特乙酯、CH3POFOCH(CH3)3塔崩(tabun)、二甲氨基氰膦酸乙酯、C2H5OP(O)(CN)N(CH3)维埃克斯(VX)、S-(2-二异丙基氨胺乙基)甲基硫赶膦酸乙酯、(C2H5O)(CH3)(O)：(P)：(SCH2CH2N(CH(CH3)2)22、全身中毒性毒剂：氰氢酸(HCN) 、氰氟酸、氰化钾、氰化钠、氯化氰等；共七十九页3、糜烂性毒剂(dj)：路易氏气(Lewisite)、2-氯乙烯二氯胂、(Cl-CH=CH-AsCl2)硫芥(芥子气)(mustard gas)、2,2-二氯二乙硫醚、 (S（-CH2CH2C1)2 )

10、、氮芥(nitrogen mustard) 等；4、重金属：铅、砷、汞；5、失能性毒剂：毕兹(BZ)、二苯羟乙酸-3-喹咛环酯；共七十九页6、肺刺激性毒剂(dj)：光气COCl2 、双光气、氯气、氯化苦等；7、刺激剂：亚当氏剂、苯氯乙酮C6H5-C（=O）-CH2C1 、二苯氯胂（C6H5）2 -AsC1 、二苯氢胂（C6H5）2-AsCN等；8、杀虫除草杀鼠剂：甲胺磷、百草枯、氟乙酰胺、毒鼠碱、毒鼠强、白磷、磷化锌、含胂制剂、铊制剂等。美国疾病预防控制中心列出的作为化学恐怖袭击和公共卫生急性中毒意义的化学物质共有63种，绝大部份与上述所列相同，只是未列：共七十九页甲胺磷、氟乙酰胺、毒鼠碱、毒

11、鼠强、磷化锌。尚列有：红豆因、氨、砷化氢、苯、臭苯甲腈、大麻碱、氯乙酰苯、吩噻嗪、磷胺、红磷、荨麻碱、钛、四氯化碳、聚四氟乙烯、叠氮化钠等。B 什么是毒性(toxicity):是指化学毒物(dw)与机体接触或进入机体的敏感部位后，能引起损害作用的相对能力。共七十九页剂量( dose)：是决定化学物对机体损害的最主要因素。它的概念较为广泛，可指给予机体的数量(shling)、与机体接触的量、吸收进入机体的量或在体液或靶器官中的浓度或含量。 剂量的单位通常以单位体重接触的化学物数量(mg/kg体重)或环境中的浓度(mg/m3空气，mg/l水)来表示。共七十九页半数致死量(median lethal

12、 dose,LD50or LC50):是指能引起一群个体50%死亡的剂量(统计(tngj)），也称致死中量。剂量-反应关系：用定量的方法确定机体接触化学物质的数量与出现某种生理生化异常反应的个体所占群体比例之间的关系。如半数致死量曲线是一条S型的曲线。共七十九页共七十九页化学物质急性毒性分级(fn j)结果毒性指标 剧毒 高毒 中等毒 低毒经口LD50（mg/kg） 5 5- 50- 500吸入LD50(mg/l) 0.2 0.2 2 20经皮LD50(mg/kg) 20 20 200 2000皮肤刺激(cj) 腐蚀 严重刺激(cj) 中等刺激(cj) 轻度刺激(cj) （72小时内） （72

13、小时内） （72小时内） 判定：急性毒性分级共七十九页C 化学物质的生物转化 是指化学物质与身体接触后的吸收、分布、代谢和排泄过程。吸收：化学物质经过呼吸道、消化道、皮肤进入机体，透过生物膜进入全身血液的过程称为(chn wi)吸收。 经胃肠道吸收吸收途径 经呼吸道吸收 经皮肤吸收共七十九页分布：化学物质吸收进入血液或淋巴液后，随血液或淋巴液分散到全身组织细胞的进程称为分布。 分布在急性中毒中的意义： (1)化学物质与蛋白质或酶的结合引起中毒如CO与血红蛋白结合；氰化物解离出来(ch li)的氰根离子(CN-)与细胞线粒体的细胞色素氧化酶的Fe3+结合，而阻止生物氧化作用。共七十九页(2)沉积

14、在特殊部位引起中毒。如百草枯沉积在肺部，致肺组织纤维化。(3)屏障作用：血脑屏障、胎盘屏障代谢转化：化学物质进入机体后，将发生一系列的化学变化(huxu binhu)并生成一些分解产物或衍生物，此种过程称为代谢转化或生物转化。 意义： (1)解毒，少数情况下为增毒，如对硫磷(LD5013mg/kg体重)转化为对氧磷(LD503.5mg/kg体重) 后毒性增加。 (2)确定生物检测指标。尿中苯酚的测定诊断苯中毒共七十九页排泄：是化学物质及其代谢产物由机体向外转运的过程，是机体中物质代谢过程中最后的一个重要环节。 经肾脏随同尿液排泄排泄途径 经肝脏随同胆汁排泄 经肺随同呼出气排泄 经其它作途径排泄

15、意义：(1)化学毒物对排泄部位的毒作用； (2)生物(shngw)检测时生物(shngw)材料的选择生物半减期或生物半衰期：化学物质吸收进入机体后排出一半所需要的时间。共七十九页生物监测采样时间与生物半衰期关系监测毒物测定物生物半衰期正已烷呼出气正已烷0.25h苯胺(bn n)尿中对氨基酚4h一氧化碳碳氧血红蛋白5h苯尿中苯酚5.7h铅血铅900h镉血镉24年共七十九页D 化学物质急性毒作用的掌握方法-分类掌握按毒作用分类1、肺刺激性毒物：氯气、光气、氨2、窒息性毒物：一氧化碳、氰化物3、胆碱酯酶抑制剂：有机磷、氨基甲酸酯4、中枢神经阻断剂：毒鼠强、苯、沙林等5、肝损害性毒物：四氯化碳(s l

16、 hu tn)、苯氨、毒蕈的肝毒素共七十九页按结构(jigu)分类：有机磷、毒蕈中毒、蛇毒中毒、重金属、等等。方法-重点掌握 引起急性中毒发生率高的毒物如：毒鼠强、甲胺磷、呋喃丹、氟乙酰胺、氯气、一氧化碳、细菌毒素共七十九页共七十九页2、不明原因化学性中毒事件流行病学(li xn bn xu)调查方法共七十九页一、描述性流行病调查(dio ch)方法1、基本情况调查2、个案调查3、背景(bijng)情况调查4、环境因素监测共七十九页描述性流行病调查(dio ch)方法1、基本情况的调查目的：核实流行的存在内容： 事件发生经过与事实，发生的时间(shjin)、地点、范围；受累人群及分布特点；现场

17、处理措施等。基本情况调查要询问不同的人，从多方面入手核清事实，去伪存真。在情况基本掌握以后，进一步完善调查方案和表格共七十九页。2、个案调查目的：了解疾病发生的来龙去脉，了解疾病是如何被传播的，找出病例共同暴露(bol)的危险因素。个案调查的对象为病人与可疑病人。调查内容包括：一般情况，主要症状、体征、发病时间、地点、与可疑有害因素直接接触或间接接触的历史、处理措施、疾病转归，以及调查对象在生活、工作、个人及社会行为中有无其它干扰致病因素（不良生活习惯、营养不良、社会心理因素等）。特别要注意首例病人的调查。共七十九页环境化学污染中毒个案调查表被调查人姓名：性别：年龄：家庭电话：工作单位：电话：

18、发病时间：月日时发病地点：主要症状：1、头痛、头晕、发热恶心、呕吐次、其它2、头痛、头晕、神志不清、昏迷、抽搐(chuch)次、口吐白沫、其它3、咳嗽、咳痰、青紫、呼吸困难、肺部湿罗音4、腹痛：上腹痛、脐周、下腹部、其它 绞痛、阵痛、隐痛、其它5、腹泻次、性状：洗肉水样、米泔水样、糊状治疗情况：1、治疗单位：诊断：2、主要药物及剂量3、转归：痊愈、未愈、死亡临床及实验室结果检验项目检验结果意义共七十九页发病前24小时病人活动情况发病前48小时内摄入的食物调查（自发病时向前推溯48小时当天（月日）昨天(zutin)（月日）前天（月日）早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐食物名称数量时间场所其它可

19、疑食物：进食时间：进食场所：进食数量调查地点：调查人：调查时间：年月日共七十九页调查(dio ch)结论发现病例：明确(mngqu)诊断标准、核实诊断描述三间分布：时间、人群、地域确定共同暴露危险因素采集标本综合已有的知识和经验，有可能查明病因和疾病发生的原因。共七十九页发现病例(bngl)建立病例(bngl)诊断标准4 项要素 临床和/或实验室信息 患病者的特征 地点/位置(wi zhi)的信息 具体时间确诊病例（confirmed case）可能病例（probable case）疑似病例（possible/suspect case）共七十九页发现病例(bngl)核实并计算病例(bngl)数

20、量尽量使用诊断标准(biozhn)排除误诊实验室检测错误 共七十九页时间分布特征：关键事件(shjin)排序病例及接触者中出现临床表现的时间危险因素或致病因子暴露的时间何时给予(jy)治疗何时采取控制措施或干预措施可能相关事件或异常情况的出现共七十九页流行(lixng)曲线按发病时间的病例频率分布图 不同的病例组分别制作曲线从曲线形状可以做出多种推断潜伏期暴露(bol)时间流行类型共七十九页疾病(jbng)流行类型同源流行同源或共同来源(liyun)流行（common source epidemic）是指易感人群同时或先后暴露于同一致病来源(liyun)所引起的流行。共七十九页（1）点源流行(

21、lixng)（point source epidemic）易感人群在一个(y )相同的短时间内暴露于共同的传播因素而引起的流行。共七十九页（2）重复暴露(bol)同源流行易感人群(rnqn)在一定期间内重复（多次）暴露于共同的传播因素而引起的流行，流行曲线呈多峰或不规则型。共七十九页蔓延流行(lixng)是指通过宿主间传播或人传人所引起的流行。共七十九页人群对化学物质来说都是“易感者”，但是有年龄(ninlng)、性别差异，化学性中毒的潜伏期一般都很短，化学性中毒的流行曲线应是“同源流行”，不可能出现“蔓延流行”，但有二次中毒存在。共七十九页共七十九页混合型流行(lixng)混合型流行（mix

22、ed epidemic）是同源流行和蔓延流行的结合。点源流行后继发蔓延流行，其流行曲线表现为陡峭的单峰曲线（点源流行）右侧拖一长尾（蔓延流行）。例:水型伤寒爆发（点源流行）后，常常继续发生日常生活间接接触传播，使得发病数下降缓慢，流行持续(chx)较长，后一部分形成流行曲线的“尾巴”。共七十九页地域(dy)分布常见于居住地点工作地点活动（学校、娱乐、旅行等）地点 标点地图: 特殊(tsh)居住地和/或暴露建筑物内部街道或邻居县/省分布共七十九页人群(rnqn)分布详细描述病例组（性别、年龄、职业、民族、体重）鉴别(jinbi)病例与一般人群的相似暴露因子不同人群组的比较共七十九页3、背景(bi

23、jng)情况调查目的：从整体水平上研究因素与疾病的关系，侧重人群的生活方式、生存环境对疾病的影响。气候、地理因素及社会经济状况；居住环境：居住类型、卫生设施、健康服务及交通状况； 人口特征、人群健康状况：年龄构成特点、性别、职业、经济收入(shur)等。常见病和多发病的患病和本底水平。（包括现况和长年的监测数据）地方病（生物性、化学性）流行情况；环境中工厂、医院、核设施等污染源的排放情况； 家禽、家畜等发病、死亡情况。共七十九页 4、危险因素(yn s)监测环境有害因素监测：测定环境介质（包括空气、水、土壤、食物、其它）中的生物因素、化学因素、物理因素。毒鼠强环境污染监测生物监测：测定人体生物

24、材料（血、尿、胃内容物、发、呼出气）中的有害物质或生物标志物（酶活力、抗原抗体等等）。动物试验或动物疾病模型的建立：将敏感(mngn)动物暴露于可疑的有害因素或有害物质，观察其反应。(蒙牛牛奶投毒事件等)共七十九页二、分析性流行病调查(dio ch)方法1.病例对照研究流行或爆发中的发病（病例）样本为病例组，未发病样本为对照组，比较两组可能的暴露因素的差异，推断致病源或传播途径(tjng)。病例可以是某疾病的患者或具有某种特征事件的人，对照可以是未患该疾病的其它病人或健康人。共七十九页目的探索(tn su)病因：研究时没有形成明确的病因假说，而是进行初步探索(tn su)，广泛探寻可能的危险因

25、素，以便提出病因假设待以后检验；验证病因：对描述性研究提出的病因假设，通过病例研究对有关因素进行深入的研究，检验其病因假设是否成立。共七十九页 人数 暴露(bol) 疾病 A C B D -+-研究(ynji)人群共七十九页 吸烟与“怪病”关系的病例对照研究(ynji) 吸烟史 病例 对照 合计 吸 烟 6(a) 11(b) 17(N1) 不吸烟 2(c) 5(d) 7(N0) 合 计 8(M1) 16(M0) 24(T) (adbc)2T ad 2=- OR= - N1N0M1M0 bc 共七十九页2、队列(duli)研究将特定人群分为暴露于某因素与非暴露于某因素或不同暴露水平(shupng

26、)的亚组，追踪观察一定时间，比较两组或各组的发病率或死亡率，以检验该因素能影响发病的假设。共七十九页特定人群范围内的研究对象出现某种结局(疾病）不出现某种结局出现某种结局（疾病）不出现某种结局研究开始前瞻性地收集结局事件发生的资料图8-2 队列研究的结构模式图共七十九页某地(mu d)农民所患皮炎与某企业空气污染关系的研究接触史 皮炎 非皮炎 合计接尘污染(wrn) 74 170 244对照 30 153 183合计 104 323 427共七十九页3、病因(bngyn)判断病因是指外界客观的生物(shngw)的、物理的、化学的、社会的等有害因素，或者人体身体本身的心理以及遗传缺陷，当其作用于

27、人体，在一定条件下导致疾病。对于这类因素则称之为致病因素或危险因素。致病因素或危险因素：在群体中由于某一因素或多个因素存在，使有关疾病发病率增高，而人为被消除后，又可以使该病的发病率降低，这种与发病率消长有关的因素，就称之为致病因素或危险因素。目前，将疾病的致病因素大致分为环境因素和宿主因素两大类。共七十九页致病因子（agent）物理因子、化学因子和生物因子 宿主（host）遗传、免疫、性别、年龄、种族等环境（environment）自然环境(z rn hun jn)和社会环境共七十九页 病因判断方法提出病因假设。在描述(mio sh)有害因素与人群健康损害的空间、时间、人间分布的基础上，通过

28、求同法、求异法、类比法、共变法及排除法等推理提出病因线索与假设。依据患者的临床表现进行判定。如果患者死亡可考虑进行尸检。结合实验室监测结果进行判定。共七十九页求异法吃过某种食品某病的发病率高，没有吃过这种食品 几乎没有这种病发生 求同法百余名症状相同的不明疾病病人相同的经历 共变法 指疾病发生的频率随着某因素的变动而发生相应的变动，提示该因素可能为该病的病因。 类比法 假若所研究的疾病的分布与原因十分(shfn)清楚的其它疾病的分布特点相似，经过演绎推理，提出两种疾病的原因可能相同的假说。 排除法 排除混杂因素，找出真正的病因。共七十九页病因判定(pndng)原则 在进行病因判定时，一定要主意

29、有害因素及其暴露与人群健康损害之间的关系，综合判定。关联的强度：尤其(yuq)多个病因混杂时，一定要找出危险大的因素；关联的时序性：病因发生在前，人群反应的结果在后；分布的符合性：污染因子与发病在时间、空间、人间的分布是否符合一致；医学及生物学的合理性：化学物吸收时间与发病过程合乎规律；可能吸收的剂量与中毒严重程度基本一致；化学物的毒作用与临床表现相符合剂量反应规律：人体暴露量（或吸收剂量）与健康损害率相关。注意有时难发现明显的剂量反应关系。共七十九页三、现场干预(gny)实验是指在研究者的控制下，对病人或健康人施加或去除某种因素，以观察对发生疾病或对健康状况的影响。其主要目的是对不明原因公共卫生事件提出并采取各种控制措施，以消除威胁公众(gngzhng)健康的因素，同时对其措施进行客观的评价，以正确地指导现场工作。蕲春不明原因11名儿童死亡事故干预实验共七十九页四、不明原因(yunyn)疾病调查的准备现场调查(dio ch)的原则现场调查的计划现场调查