医学专题picco监测下的血流动力学

1、6月份护理查房陆姗姗组12021/7/20 星期二知识拓展PiCCO监测下的血流动力学重症医学科陆姗姗组22021/7/20 星期二目录1、血流动力学基本原理2、PICCO解读3、情景再现4、PICCO监测的注意事项5、PICCO的护理32021/7/20 星期二血流动力学基本原理概念：心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。42021/7/20 星期二四要素： 血液的容量:前负荷A心脏泵的动力:心肌收缩力B心脏克服的血管阻力:后负荷C氧交换的场所肺D52021/7/20 星期二CO* 每搏输出量 SV* 血压 BP 前

2、负荷* 心肌收缩力* 后负荷*心率 HRSVR*血流动力学原理经典参数62021/7/20 星期二危重症病人监测之循环状态判别与处理:0102030405心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩？病人是否需要补充液体还是减少液体？改善肺功能？血管活性药物？后负荷如何？肺的氧合如何？72021/7/20 星期二传统的血流动力学及容量监测手段CVPPCWP用压力推测容量压力不是容量！干扰因素：心室顺应性导管的位置 (PAC)机械通气腹腔内高压血管活性药物气胸. 82021/7/20 星期二PICCO的优势直接获取容量（前负荷）数值，而非

3、通过压力推测容量，很少受机械通气等外部压力变化的影响，数据准确！微创：只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管，无需肺动脉导管，置管容易，并发症少持续监测：对每一次心脏搏动进行分析和测量测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏可用于儿童与婴儿( 2公斤以上)92021/7/20 星期二目录1、血流动力学基本原理2、PICCO解读3、情景再现4、PICCO监测的注意事项5、PICCO的护理102021/7/20 星期二什么是PiCCO？PiCCO是通过动脉脉搏轮廓监测连续心排与经肺热稀释心排监测两项技术的联合应用，来实现对危重病人的血流动力学及容量的监测和管理。112021/7/

4、20 星期二PICCO的连接122021/7/20 星期二PICCO的连接132021/7/20 星期二PiCCO技术的原理3次热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*血液动力学和容量

5、进行监护管理两部分参数PiCCO原理142021/7/20 星期二PICCO的连接152021/7/20 星期二PICCO测得参数容量/前负荷参数： 胸腔内血容积ITBV 全心舒张末 期容积GEDV 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 中心静脉压CVP流量/后负荷参数：心输出量CO 每搏量SV 系统血管 阻力SVR 动脉压AP 心率HR心肌收缩力参数： 全心射血分数GEF 心功能指数CFI 左心室收缩力指数dPmx 心输出力CPO肺相关参数： 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数PVPI氧饱和参数： 中心静脉氧饱和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2162021/7/20 星期二容量/前负荷参数

6、GEDV全心舒张末期容积GEDI全心舒张末期容积指数,正常值 680-800ml/m2GEDV是指心脏舒张末期四个腔室内血液的总和，直接反映循环容量状态，是心脏前负荷良好的指标。它用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗。用GEDV作为前负荷的指标最显著优点是：它的监测不受机械通气、胸腔压力和心室顺应性的影响，可以在任何情况下更准确地反映前负荷。 前负荷是充足CO的必要前提172021/7/20 星期二容量/前负荷参数ITBV胸腔内血容积 ITBI胸腔内血容积指数，正常值850-1000 ml/m2反应心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和ITBV 1.25 * GEDVGEDV、ITBV小于低

7、值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重。182021/7/20 星期二前负荷的容量反映值:动态指标容量反映值可以用来预测液体管理，每搏量和脉压会随着呼吸周期而有所变化，当变异较大时，提示通过补液扩容可以提高病人的心排量CO每搏量变异SVV：正常值10%脉压变异PPV：正常值 10%192021/7/20 星期二SVV / PPV 限制要求：为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点: 病人是否完全机械通气? 病人是否窦性心律而无心律失常?动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰?要满足：1、病人呼吸机模式必须是控制通气 2、病人是窦性心律、没有房颤、 频发室早等心律失常 3、动脉压力波形正常

8、202021/7/20 星期二 被动抬腿试验212021/7/20 星期二流量/后负荷参数PCCO脉搏轮廓连续心排量PCCI脉搏轮廓连续心排量指数 正常值：3.05.0 l/min/m2意义：是临床上了解循环功能最重要的基本指标,可反映整个循环系统的功能状况，包括心脏机械做功和血流动力学，了解前、后负荷、心率及心肌收缩力。降低提示回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱；升高见于回心血量增加、心脏流出道阻力减少、心肌收缩力增强。222021/7/20 星期二流量/后负荷参数SVR：全身血管阻力SVR=（平均动脉压-中心静脉压）/ COSVRI：全身血管阻力指数SVRI=（平均动脉压-中

9、心静脉压）/CI，正常值： 1700-2400 dyn.S.cm-5.m2反映后负荷最重要的参数。通过对SVR的监测，反应血液在外周循环所受到的阻力。同时用于提示我们由于各种因素、治疗或药物引起的血管收缩或舒张状态。在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小232021/7/20 星期二心肌收缩力参数GEF：全心射血分数，正常值：25-35%GEF = 4 x SV / GEDV反映全心收缩力的参数，用于评价心肌泵功能的最基本指标。GEF主要依靠左右心室的收缩力来决定，同时也受到全心后负荷的影响，用于判断左右心室的功能失常。242021/7/20 星期二肺相关参数EV

10、LW：血管外肺水EVLWI：血管外肺水指数，正常值： 3-7 ml/kg反应肺血管外面的水，包括细胞内液，间质液以及肺泡内液 通过经肺热稀释法监测血管外肺水（EVLW），监测不受胸腔积液、气胸等影响。当高于正常值时，说明发生水肿，临床应该干预治疗。如果肺水继续增加会影响到气体交换，导致血氧饱和度的降低。另外我们在计算肺水指数时，是除以病人理想体重的体表面积，因为病人的胖瘦多体现在腹部臀部等，而肺水发生在肺脏。除以实际体重的体表面积会过高或者过低的评鉴肺水肿的程度。252021/7/20 星期二肺相关参数EVLW判断肺水肿程度，相对于X线片，更灵敏，受胸腔积液、技术因素等的干扰更少。肺水肿的类型

11、？静水压性肺水肿 渗透性肺水肿 262021/7/20 星期二 PBV肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI *=PBVEVLW*正常升高升高PVPI* =PBVEVLW*升高升高正常PVPI* =PBVEVLW*正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水补充：肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类272021/7/20 星期二 静水压肺水肿渗透性肺水肿282021/7/20 星期二 ELWI 解决了如下问题:肺血管通透性指数和临床的关系PVPI 解决了如下问题:肺水有多少?为什么会有这些量的肺水?292021/7/20 星期二PiCCO是唯一

12、能够监测心脏前、后负荷和心肌收缩力之间平衡的技术PiCCO是唯一能够床边量化肺水肿并鉴别肺水肿类别的技术302021/7/20 星期二主要参数正常值及临床应用CI 3-5 L/min/m2 : CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于1.8L/min/m2并 伴有微循环障碍时为心源性休克；GEDI 680-800ml/ m2 : 小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.ELWI 3-7ml/kg : 是否会发生或已经出现肺水肿.PVPI 1-3 : 提示肺水肿形成的原因.SVV=10%, PPV =10% : 对于一个完全机械性通气且心率稳定的病人，能帮助判断增加前负荷是否会引起

13、心输出量的增加.SVRI 1700-2400dyn.s.cm-5.m2 : 反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果. 312021/7/20 星期二目录1、血流动力学基本原理2、PICCO解读3、情景再现4、PICCO监测的注意事项5、PICCO的护理322021/7/20 星期二情 景 重 现日期和时间CIELWI2018/6/14 22:301.9814.92018/6/15 03:312.621910:501.3121.414:362.5813.120:503.88132018/6/16 02:402.661809:441.712

14、814:534.561219:144.158.2医嘱予西地兰0.2mg iv，多巴酚应用医嘱予静脉速尿应用332021/7/20 星期二情 景 重 现日期和时间CIELWI2018/6/14 22:301.9814.92018/6/15 03:312.621910:501.3121.414:362.5813.120:503.88132018/6/16 02:402.661809:441.712814:534.561219:144.158.2医嘱予速尿 iv应用，多巴酚加量342021/7/20 星期二情 景 重 现日期和时间CIELWI2018/6/14 22:301.9814.92018/6

15、/15 03:312.621910:501.3121.414:362.5813.120:503.88132018/6/16 02:402.661809:441.712814:534.561219:144.158.2医嘱予速尿及 西地兰0.3mg iv应用，加用新活素352021/7/20 星期二362021/7/20 星期二参数 容量管理时的相互关联Preload前负荷不足应当施以扩容优化前负荷使得CO最大化进一步扩容将会导致肺水增加，同时CO无法获得提高7COEVLW353372021/7/20 星期二参数 容量管理时的相互关联利尿减少肺水也可能会影响前负荷从而影响CO的值容量管理的目标是获

16、得平衡充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量7COEVLW353382021/7/20 星期二目录1、血流动力学基本原理2、PICCO解读3、情景再现4、PICCO监测的注意事项5、PICCO的护理392021/7/20 星期二你真的会测PICCO吗？402021/7/20 星期二保证监测的准确性PICCO仪定标采用的是“热稀释”法，一般为8 h 1次；应注意：每次PICCO定标至少3次以上；定标的液体一般为冰盐水(要求与血液温度相差12 )10 mL15 mL，亦有研究表明常温下盐水和冰盐水这两种指示剂结果相差不大；4 s内匀速注入；连续两次注射时间应间隔70秒左右，以便让动脉血温恢

17、复正常 PiCCO的监测的注意事项412021/7/20 星期二422021/7/20 星期二保证监测的准确性 定标首次测量前需暂停中心静脉输液30 s以上； 心律失常、主动脉瘤、主动脉狭窄、动脉栓塞等会出现特殊的动脉波形导致测量的不准确，应及时汇报医生并做好记录。 调零方法:将换能器平患者腋中线第4 肋,与大气相通,按监护仪调零键,直至数值为零,再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成。呼吸和肢体活动可使CO基线波动，可持续监测动脉血压和中心静脉压。 避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。PiCCO的监测的注意事项

18、432021/7/20 星期二目录1、血流动力学基本原理2、PICCO解读3、情景再现4、PICCO监测的注意事项5、PICCO的护理442021/7/20 星期二保持导管通畅保证PICCO导管的连接通畅，避免打折、扭曲，并予妥善固定；导管内无血液反流，保证持续压力袋的压力维持在300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，并予肝素盐水(0.9%氯化钠500 mL+肝素液0.5 mL),30 min60 min冲洗1次，如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通；冲洗管道时严防空气进入；动脉栓塞。PiCCO的护理452021/7/20 星期二防止感染严格遵守无菌操作；病人动脉导管置入处每日用碘伏消毒，每两天更换敷贴，如有污染，渗血及时更换；三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好观察穿刺处有无红肿、渗血；遵医嘱予抗生素抗感染；一般PICCO导管留置时间可达10 d，若病人出现高热、寒战，应立即拔除导管，并留导管尖端做细菌培养。PiCCO的护理462021/7/20 星期二并发症观察和护理 密切观察病人术肢足背动脉搏动，皮肤温度及血液供应情况测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻