1钙拮抗剂和利尿剂在高血压治疗中的合理应用.

1、 钙拮抗剂及利尿剂 在高血压治疗中的合理应用 北京大学人民医院心内科 郭丹杰 钙拮抗剂治疗高血压的地位 钙拮抗剂的历史回顾40多年前 合成异搏定60年代 心痛定问世70年代初 Fleckenstein提出钙拮抗剂（CCBs)概念70年代后 用于心绞痛、心律失常、HMC等治疗70年代末 用于高血压治疗90年代 安全性方面争议及探讨 二氢吡啶类非二氢吡啶类 短效 短效 Nifedipine （心痛定） Diltiazem（合心爽） 长效 Verapamil（异搏定） Nifedipine GITS（拜心同） Gallopamil Amlodipine （络活喜） 长效 Felodipine ER

2、（波依定） Verapamil SR（缓释异搏定） Nicardipine SR Diltiazem SR （合贝爽） Lacidipine 钙拮抗剂化学结构分类 二氢吡啶类CCBs作用特点降压幅度强，剂量与疗效呈正相关，个体差异较小。 长期降压效果好、服药依从性好。可与各类降压药物合用，明显增强降压作用。治疗禁忌症少，不影响血脂、血糖等代谢。缺点：开始治疗阶段有反射性交感活性增强。 钙拮抗剂应用的争论（1）增加冠心病发病 增加癌症及消化道出血的危险对糖尿病和肾脏保护无益处 1995年 Furberg：CCB（尤其是短效制剂） 钙拮抗剂应用的争论（2） 1997年 WHO/ISH专设委员会作了

3、反驳 有关CCB的证据， 不能肯定对心肌梗死、肿瘤及出血有影响或不利 钙拮抗剂应用的争论（3）入组8项试验 37872例患者，比较不同降压药对心血管事件的影响结论：ACEI与长效CCB降压可显著降低血管事件及心血管病的死亡率2000年WHO/ISH 荟萃临床试验协作研究（BPLT)钙拮抗剂应用的争论（4）2002 Pahor等(包括Furberg）荟萃9项试验比较CCB与其他一线降压药结论：患者达到同样收缩压、舒张压水平时 AMI、心力衰竭及主要心血管事件风险 CCB明显高于利尿剂、B受体阻滞剂和 ACEI钙拮抗剂应用的争论（5） ALLHAT 试验 人群： 33357 例高危高血压人群，随访

4、4-8年 药物： 比较利尿剂、长效钙拮抗剂、ACEI主要终点：致死性冠心病及非致死性心肌梗死次要终点: 总死亡、脑卒中、冠心病联合终点及心 血管病联合终点 设计之初一个不容忽视的背景CCB的安全性争议钙拮抗剂应用的争论（5）ALLHAT试验结论主要终点：三种药物控制血压30月中风57%,总心脏事件41%CNIT 心痛定 683 58月中风50%,总心脏事件44%Syst-China 尼群地平 2367 48月中风38%,总心脏事件37Hot-China 非洛地平合计 4694例 钙拮抗剂的降压效果NSNSACEI钙拮抗剂利尿剂15105SBPmmHgAm J Hypentens 2001,14

5、:241b 阻滞剂 钙拮抗剂 对心脑血管事件的影响 Syst-Eur Lancet 1997;350:757Syst-ChinaJ Hypertens 1998;16:1823Strokes - 30 %Stroke mort- 58%Mortality- 39%CVS mort- 39%CVS endpt- 37%Strokes - 42 %Stroke mort- 44%Mortality- 14%CVS mort- 27%CVS endpt- 26%Nitrendipine in treatment of ISH in the elderlyHeartfailuresShanghai T

6、rial Of Nifedipine In the Elderly STONE - Risk ReductionGong, L. et al., J Hypertens 1996; 14: 1237-45All eventSevere arrythmiaSuddendeathsStrokesMyocardial infarctions%-59-85-53-57-68-6Reduction of events with antihypertensive therapy20-25%35-45% Antihypertensive therapyCHFStrokeMI-20-0-40-6050% 20

7、03 JNC7 钙拮抗剂 与收缩期高血压JNC-7对SBP的评价1. SBP，尤其50岁者，较DBP更重要2. SBP控制较DBP更难 一般控制率 DBP约90 %，SBP扩张出球小动脉增加肾小球内高压，这对肾脏可能是不利的然而，实际的临床疗效却是：血压 肾小球内压力 ，从而保护肾脏有无保护作用的关键是能否将血压降至目标值CCB保护肾脏功能的机制 一、血流动力学作用二、非血流动力学作用 NEW CLINCAL POINT 2002 .9. 肾脏保护血流动力学作用 CCB有效降低血压至目标值，从而降低肾小球内压力，保护肾脏 抑制细胞外基质的生成 减少生长因子的促有丝分裂作用减少肾脏肥大 减少自由

8、基的形成 增加一氧化氮生成 抑制血小板聚集 肾脏保护 非血流动力学作用 应用CCB后能将高血压控制达目标值时， CCB的肾脏保护作用不一定弱于ACEI 在治疗肾实质性高血压时，将CCB与ACEI 配伍应用，是一个很值得推荐的措施高血压肾脏保护目前对CCB降压治疗保护肾脏功能的统一认识:钙拮抗剂在高血压合并糖尿病中的应用2502252001751501251007550025 120120139140159160179180199 200收缩压 (mmHg)心血管死亡率/10,000 人年非糖尿病糖尿病Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444

9、. 收缩压与2型糖尿病心血管死亡的关系HOT试验中不同靶血压水平糖尿病患者心血管事件减少情况051015202590mmHg85mmHg 80mmHg 主要心血管事件/1000人年趋势P0.005 (n=1501)糖尿病血压控制的目标值NKF working group 130/80mmHgJIC-7和ESC/ESH 100 160 2级高血压 根据适应症选药.如需要加其他抗高血压药 (利尿剂, ACEI, ARB, BB, CCB). 多用噻嗪类利尿剂，可考虑ACEI, ARB, BB, CCB联合治疗是 or 9099 140159 1级高血压 根据适应症选药 不用药 是 or 8089

10、120139 高血压前期 鼓励 and 80 120 正常 强制适应症无强制适应症 起始药物治疗 生活方式 DBP* mmHg SBP* mmHg 血压分类 *按最高级别治疗.初始联合治疗应警惕可能有体位性低血压的患者.慢性肾病和糖尿病血压目标值应 130/80mmHg. JNC 7中高血压 强适应症的药物选择强制适应症的药物选择临床试验初始治疗 适应症 ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE ACC/AHA 心梗后指南, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUSACC/AHA 心衰指南, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBI

11、S, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES THIAZ, BB, ACE, CCB BB, ACEI, ALDO ANT THIAZ, BB, ACEI, ARB, ALDO ANT 高冠心病危险 心肌梗死后 心衰 预防脑卒中复发慢性肾病 糖尿病 临床试验初始治疗 适应症 PROGRESS NKF Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK NKF-ADA Guideline, UKPDS, ALLHAT THIAZ, ACEI ACEI, ARB THIAZ, BB, ACE, ARB, CCB 强

12、制适应症的药物选择利尿剂按作用部位分类碳酸酐酶抑制剂襻利尿剂噻嗪类保钾利尿剂近端远端集合管亨利氏襻利尿剂的选择一、噻嗪类利尿剂无并发症，且无选用其他类型降压药的适应症单纯收缩期高血压在并存下列并发症时（1）轻度心力衰竭（2）II型糖尿病（小剂量）（3）骨质疏松以下情况不宜使用噻嗪类利尿剂：（1）I和II型糖尿病（大剂量）（2）高脂血症（3）痛风（4）妊娠 二、袢利尿剂 适用于合并有心衰、水肿或肾脏损害的高血压患者三、保钾利尿剂治疗前已存在低钾的高血压不宜用于合并肾功能不全的老年高血压 利尿剂的选择应用利尿剂降压应关注的问题关注代谢紊乱（低钾）的副作用，定期测血钾。告之患者可能出现的低钾临床反应。单药降压无效时，与其他降压药物联合应用。有严重DM及肾病时不能作为首选降压药物。利尿剂在中国的应用前景全球已有10万多高血压患者的临床实践，是被美国JNC VI、 JNC VII及WHO/ISH 及中国认定的一线降压药物。 约50%的高血压患者单服用噻嗪类利尿剂有效，当与ACEI ,钙拮抗剂及受体阻滞剂合用，则可增加疗效。利尿剂在中国的应用前景 正确认识及对待其低钾的副作用， 则可增加病人治疗高血压的