2010缺血性脑血管病急性期溶栓抗凝降纤治疗及抗凝在非心源性卒中／TIA二级预防中指南的解读

1、缺血性脑血管病急性期溶栓抗凝降纤治疗及抗凝在非心源性卒中TIA二级预防中指南的解读天津医科大学总医院神经内科 薛蓉指南中急性期治疗的4个I级推荐，A级证据卒中单元阿司匹林3小时小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术中国缺血性卒中标准化治疗的认证标准 卒中-1*卒中接诊流程（接诊时间15分钟内，完成有关头部影像及血液，ECG检查45分钟内） 卒中-2组织纤溶酶原激活剂（t-PA）应用的评估 卒中-3入院48小时内抗血小板治疗 卒中-4评价吞咽困难 卒中-5血脂评价与管理 卒中-6*住院1周内接受血管功能评价 卒

2、中-7预防深静脉血栓DVT 卒中-8康复的评价及实施 卒中-9卒中健康教育 卒中-10戒烟 卒中-11出院时使用阿司匹林或氯吡咯雷 卒中-12出院时房颤患者口服抗凝剂（华发林）的治疗 卒中-13*平均住院日/住院费用 美国国立神经病和卒中研究院(The National Institutes of Neurological Disorders, NINDS)试验结果首次揭示：于发病3 h内使用rt-PA治疗急性脑梗死能使患者获益，但病症性颅内出血发生率治疗组高于对照组，并制定了在超早期脑梗死治疗中应用rt-PA进行静脉溶栓的适应症、时间窗、使用剂量和禁忌症等标准 NINDS：rt-PA 临床试

3、验rt-PA Placebop3 月43%27%180 mmHg或舒张压100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物F.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置G.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT中国急性缺血性脑卒中诊治指南2021溶栓推荐意见： 2发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者II级推荐，B级证据 3可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用I级推荐，C级证据中国急性缺血性脑卒中诊治指南202

4、1早期再通中基于分型的特殊问题 经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益目前可供分析的资料罕见早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学开展，如斯坦福大学的高分辨率MR从主动脉弓到颅内的快速扫描模块A. CISS中的小/微血管病变是否溶栓？在时间窗内，符合溶栓指征者，启动溶栓，而不必考虑是否真正的微/小血管病！早期再通中基于分型的特殊问题 动脉-动脉栓塞；动脉粥样硬化闭塞穿支：溶栓！低灌注：？栓子去除障碍传统分水岭梗死：？原位血栓?：溶栓！ B. CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题1) 在

5、时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考 虑其病因或发病机制分型。2) 非溶栓者，对低灌注和栓子去除障碍者，可探索早期血 管内成形/支架术的应用。动脉溶栓：6小时？动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低，然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消Furlan A等人的一项随机双盲对照试验n=121显示，对发病6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90d时改进Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组，病症性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义，有待更多临床试验证实。2021 ESH关于急性大血管闭塞的溶栓6 h内的急性M

6、CA闭塞，可考虑动脉内溶栓II B。1,2)急性BA闭塞时，推荐将动脉内溶栓用于经过筛选的患者(III B)。即使3 h，BA闭塞仍可考虑静脉溶栓III B。3)ASA200725, NINDS排除标准)如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？ 心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论 在TIA或小卒中后,可以立即开始抗凝治疗; 但神经影像学检查显示大面积梗死(例如超过MCA供血区1 /3面积)的严重卒中,应数周后再开始抗凝治疗(如4周) ，这种决策应做到个体化中国急性缺血性脑卒中诊治指南2021抗凝推荐意见：1对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗I级推荐，A级证据。2关于少数特殊

7、患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择IV级推荐，D级证据。3特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂I级推荐，B级证据非心源性缺血性脑卒中TIA二级预防中能使用抗凝药物吗?华法林-阿司匹林复发性脑卒中研究WARSS发现，华法林与阿司匹林325mg/d在预防脑卒中复发和死亡方面差异无统计学意义WASID研究证明华法林目标INR2-3，平均与阿司匹林对于血管造影证实颅内动脉狭窄超过50%的患者，两组在主要终点事件缺血性脑卒中、脑出血、非脑卒中性血管性死亡发生率上无明显差异非心源性缺血性脑卒中TIA二级预防中能使用抗凝药物吗?非心源性缺血性脑卒中患者口服抗凝药物的效果

8、并不优于阿司匹林，且增加出血风险。对于开始服用抗凝药物最正确时机的选择，尚有争论发生TIA或轻微脑卒中后的患者可以立即应用，但是对于神经影像学提示存在严重梗死例如超过大脑中动脉供血区1/3的患者，应在数周后例如4周开始使用，这一点必须个体化存在主动脉粥样硬化，基底动脉梭形动脉瘤或颈动脉夹层的患者应用抗凝药物治疗可能有益低分子量肝素治疗急性缺血性卒中FISS和低分子量肝素治疗急性缺血性卒中随机对照研究FISS-tris研究说明，抗凝治疗能减少亚裔人群急性脑梗死的早期死亡率和致残率，可能与亚裔人群中颅内大动脉狭窄发病率较高有关 。中国缺血性脑卒中和二级预防指南2021抗凝推荐意见： 1对于非心源性

9、缺血性脑卒中和TIA患者，不 推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发I级推荐，A级证据。2非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，某些特殊情况下可考虑给与抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等IV级推荐，D级证据抗凝研究的新方向 ：有效、副作用小、不监测 如阿加曲斑、利伐沙斑类等凝血酶抑制剂，如阿加曲班argatroban，与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点2004年LaMonte MP等人在Stroke发表的的一项阿加曲班治疗急性缺血性卒中随机、双盲、抚慰剂对照试验显示病

10、症性颅内出血无显著增高，提示平安中国急性缺血性脑卒中诊治指南2021中国阿加曲班二期临床研究结果显示：阿加曲班组神经功能缺损和日常生活能力得到明显改善。治疗后第28天，阿加曲班组不良事件发生率明显低于奥扎格雷钠组 我们的试验结果显示，阿加曲班作为一种直接凝血酶抑制剂，治疗急性进展性脑梗死有良好的平安性和疗效，尤其是合并大动脉狭窄及后循环缺血更为显著，有待于多中心、大规模、双盲对照的临床研究进一步证实阿加曲班多中心开放性临床试验北京军区总医院等19家医院(2006-2007) 结果显示用药前与用药后NIHSS、mRS评分存在统计学差异。结果显示达贝对急性缺血性脑卒中患者具有良好疗效。 试验过程中

11、未发生出血性脑梗死和脑出血等严重不良反响结论：阿加曲班作为一种新型的不同于肝素的直接凝血酶抑制剂抗凝药物治疗急性缺血性卒中平安有效纤维蛋白原严重影响缺血性脑血管病的进展和预后： 高纤维蛋白原血症的TIA患者(407-577 mg/dL)中, 83.3% 的患者纤维帽厚度 210 um，颈动脉粥样斑块破裂的几率为 54.2 % ，发生脑血栓的几率为 66.7 % 低水平(190330 mg/dL)和中等纤维蛋白原水平(331406 mg/dL)的TIA患者发生脑血栓的几率为21.7 %和 29.2 % 纤维蛋白原浓度增高是导致颈动脉粥样斑块破裂和血栓形成的独立危险因素,对于高纤维蛋白原血症的TI

12、A患者, 应及时给予降纤治疗,稳定斑块 Alessandro M, Hyperfibrinogenemia Is Associated With Specific Histocytological Composition and Complications of Atherosclerotic Carotid Plaques in Patients Affected by Transient Ischemic Attacks. Circulation. 2000;101:744-750.关于急性期降纤治疗 2004年欧美专家对三个前瞻性研究中5113例TIA 或小中风患者的数据进行分析，结果发

13、现： 如果患者曾经发生TIA或缺血性脑卒中，其再次 发生急性脑梗死和急性冠脉事件的几率与纤维蛋白原水平呈线性正相关 结论：降纤治疗对于缺血性脑血管病的一级预 防、治疗、二级预防均有意义 Rothwell PM, Fibrinogen concentration and risk of ischemic stroke and acute coronary events in 5113 patients with transient ischemic attack and minor ischemic stroke. Stroke. 2004; 35(10):2300-5.2005年发表的中国多中

14、心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入1053例发病12h内的患者，结果显示治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度增高。治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显增加。陈清棠教授等人的一项多中心、随机、双盲、抚慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反响轻，但应注意出血倾向国家“十五攻关课题协作组的一项随机、双盲、抚慰剂对照研究比较了6h内使用巴曲酶或尿激酶的疗效，显示两组残疾率差异无统计学意义?中国脑血管病防治指南?推荐用药, 治疗：急性脑梗死发病72小时)和 TIA如果巴曲酶单独应用，当用药前血浆纤维蛋白原浓度低于时，那么考虑停药或根据患者的具体情况谨慎应用国

15、家十五攻关协作组制定的标准欧美降纤的目标值为0.40-0.69 g/L中国急性缺血性脑卒中诊治指南2021降纤推荐意见： 对于不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗II级推荐，B级证据thankspOXLp7v0djZKylHSJr3WxBmHK6NJ2GhiBeFZ7R4I30kA1DkaGhn3XtKknBYCUDxqA7FHYi2CHhI92tgKQcWA3PtGZ7R4I30kA1DkaGhn3XtKknBYCUDxqA7FHYi2CHhI92tgKQcWA3PtGshLs50cLmTWN60eo8Wgqv7XAv2OHUm32WGeaUwYDIAWGMeR4I30kA1DkaGhn3XtKknBYCUDxqA7FHYi2CHhI92tgKQcWA3PtGZ7R4I30kA1DkaGtgKQcWA3PtGZ7R4I30kA1DkaGhn3XtKknBYCUDxqA7FHYi2CHhI92tgKQcWA3PtGshLs50cLmTWN60eo8Wgqv7XAv2OHUm32WGeaUwYDIAWGMeR4I30kA1DkaGhn3XtKk