超声诊断学——肝胆胰脾课件(PPT 170页)

1、超 声 诊 断 学解放军一五医院超声中心 童清平第1页，共170页。肝脏肝脏超声解剖和正常声像图表现局灶性肝病（肝占位性病变）弥漫性肝病第2页，共170页。一、肝脏超声解剖和正常声像图表现、肝脏超声解剖 ： （库）分段第3页，共170页。、肝内管道系统肝静脉、门静脉、肝动脉、胆道系统第4页，共170页。肝脏的分叶与分段分叶 ()叶段左叶： 左内叶 左外叶 (尾状叶、方叶)、 (上段 、下段)右叶： 右前叶 右后叶 (上段 、下段)、 (上段 、下段)第5页，共170页。肝脏声像图分叶分段的标志肝静脉 中肝静脉分左右：左右叶分界 右肝静脉分前后：右前叶、右后叶分界 左肝静脉分左内外、左外上下段

2、第6页，共170页。肝脏声像图分叶分段的标志门静脉门静脉右前叶：右前叶中央门静脉右后叶：右后叶中央门静脉左支横段：方叶与尾状叶分界门静脉矢状部：左内叶与左外叶门静脉段内支：行走于叶中央第7页，共170页。系统在肝门部位置关系：肝内管道系统第8页，共170页。、肝脏超声基本切面腹主动脉矢状切面（经左肝切面）右肋缘下斜切（经第一肝门）右肋缘下斜切（经第二肝门）右肋间斜切（肝肾切面）经胰腺水平部近肾门部横断面第9页，共170页。腹主动脉矢状切面（经左肝切面）在腹正中线或正中旁处矢状切面第10页，共170页。右肋缘下斜切（经第一肝门）横行走向的粗大门脉及其分支第11页，共170页。肝左、肝中、肝右静脉

3、呈放射状排列向下腔静脉集中汇流。右肋缘下斜切（经第二肝门）第12页，共170页。右肋间斜切（肝肾切面） 肝肾隐窝的观察第13页，共170页。经胰腺水平部近肾门部横断面 胰腺、腹部大血管（下腔静脉、腹主动脉、脾静脉和肠系膜上动脉、静脉）第14页，共170页。腹主动脉矢状纵切面左半肝厚度不超过长度不超过右肝静脉注入下腔静脉切面 肝右叶最大斜径不超过正常肝脏声像图表现第15页，共170页。二、局灶性肝病原发性肝癌转移性肝肿瘤肝血管瘤肝囊肿肝脓肿第16页，共170页。、原发性肝癌好发年龄：岁。男女比例： ：。实验室检查：升高。病理分型： 弥漫型、块状型、结节型。组织学分类：肝细胞型、胆管细胞型、混合型

4、 第17页，共170页。声像图表现：直接征象：包膜：多数有完整或不完整包膜。内部回声：不均匀强回声多见（），低回声，混合型。血供丰富。周围暗环：多数具周围窄暗环，血管绕行说。后方回声：无明显衰减或增强。侧后声影：纤维包膜所致。原发性肝癌第18页，共170页。间接征象：癌栓形成：门静脉、肝静脉、下腔静脉癌栓、肝管。淋巴结转移：腹腔、腹膜后。卫星灶：原发性肝癌第19页，共170页。:内部及周边血流丰富:可以探及动脉血流频谱，高，高。（）动脉期整体增强，门脉期等或低增强，延迟期低增强。胆管细胞肝癌动脉期周边增强，门脉及延迟期低或无增强。原发性肝癌第20页，共170页。原发性肝癌第21页，共170页。

5、胆管细胞癌特征：境界不清晰。肿块较小时即有远端的胆管扩张。肝门部淋巴结转移较多见。不伴有肝硬化、门脉癌栓等。:肿块内部血供少。:动脉期周边增强或三期无增强。第22页，共170页。原发性肝癌第23页，共170页。原发性肝癌第24页，共170页。原发性肝癌第25页，共170页。原发性肝癌、早期动脉相 、动脉相 、门静脉相 、延迟相第26页，共170页。超声造影时相肝动脉：后开始，持续秒门脉相：秒分钟延迟相：分钟分钟第27页，共170页。、转移性肝肿瘤）全身各组织器官恶性肿瘤均可转移至肝脏。）实验室检查： 除生殖腺恶性肿瘤转移外，阴性）转移途径： 门脉系统（胃肠道肿瘤）、体循环、淋巴系统、直接侵入。

6、第28页，共170页。声像图表现：一般表现： 内部回声以低回声为主； 多：肝内多发性结节； 边：肝包膜下多见； 散：左右叶同时见多个结节。：敏感性和特异性显著提高，发现常规超声和增强不能发现的病灶。动脉期周边增强（少血供型）或整体增强（多血供型），门脉及延迟期低或无增强。转移性肝肿瘤第29页，共170页。原发灶不同，声像图各异：牛眼征（声晕）：多见于乳腺、胃肠道肿瘤转移 血管绕行说、水肿说、包膜说结肠癌：多钙化胰腺癌：极低回声肺腺癌、卵巢癌：囊性变多见黑色素瘤：低回声中点状强回声转移性肝肿瘤第30页，共170页。转移性肝肿瘤第31页，共170页。转移性肝肿瘤超声常规：箭头示原发灶超声造影：大箭

7、示另一病灶，小箭示卫星灶。第32页，共170页。、肝血管瘤肝脏最常见的良性肿瘤,毛细血管瘤和海绵样血管瘤。声像图表现：边界：清楚、强回声、裂隙征。形态：圆形、椭圆形、不规则形。可压缩性:边缘部的肿块内部回声： 各种回声类型均可见，高回声多见。 第33页，共170页。声像图表现：多数血管瘤内部无血流信号，结节内可见点状、短线状、树枝状血流，呈低阻；周边可见血管穿通征。绒线球征：类似于现在的肝癌造影球： 缓慢性进行性向心性完全性填充，消退较晚。肝血管瘤第34页，共170页。肝血管瘤第35页，共170页。肝血管瘤第36页，共170页。、肝囊肿多数无明显临床症状，多在体检时发现。声像图表现：形态：圆形

8、、椭圆形，多房性囊肿可为不 规则形。包膜：薄而完整，壁厚， 。可伴有腹水、胆囊壁水肿。脾肿大。肝硬化第53页，共170页。肝硬化第54页，共170页。肝硬化肝硬化伴腹水第55页，共170页。肝硬化第56页，共170页。肝硬化肝硬化伴腹水、胆囊壁水肿第57页，共170页。、淤血肝心力衰竭所致肝静脉系统淤血、增粗、肝脏增大。肝脏病变的严重程度与心功能状态相关。第58页，共170页。声像图表现：肝脏增大、变厚，边缘钝圆。肝实质回声均匀，纹理清楚。三支肝静脉扩张，直径达。在第二肝门呈花瓣样进入下腔静脉。下腔静脉明显增宽，内径达。淤血肝第59页，共170页。淤血肝第60页，共170页。、布加综合症 （

9、）肝段下腔静脉或肝静脉部分性或完全性阻塞引起下腔静脉高压和门静脉高压的综合症状。临床表现为肝脾肿大、腹水、门脉高压、胸腹壁静脉曲张、下肢浮肿。第61页，共170页。声像图表现：肝脏体积增大，尾状叶明显。肝静脉迂曲扩张，三支肝静脉之间出现交通支，或者，肝静脉异常入口进入下腔静脉。血流速减慢，偶可见双向频谱曲线。下腔静脉、肝静脉的一支或多支内见异常膜样高回声，或呈节段性管腔狭窄。门脉高压表现。布加综合症第62页，共170页。布加综合症第63页，共170页。胆 系胆道超声解剖和正常声像图表现胆囊疾病胆管疾病第64页，共170页。一、胆系超声解剖和正常声像图表现、胆囊超声解剖长径，前后径)。胆囊肿大。

10、胰管扩张。第103页，共170页。结石与管壁间有狭窄的胆汁透声区包绕。“海岛”征胆总管结石第104页，共170页。声像图表现直接征象：肝内胆管内见强回声团，单发或多发。强回声团后方可伴声影。 结石强回声团沿肝内胆管走向分布。间接征象：肝内胆管可以扩张(平行管征)。合并感染时肝脏肿大、边缘变钝、肝内脓肿形成。肝内胆管结石第105页，共170页。、肝外胆管癌发生在肝门部左右肝管汇合处至胆总管下端，为腺癌。扩散方式主要为沿胆管壁上下浸润。淋巴转移以肝门淋巴结多见。高位胆管癌易侵犯门静脉，可形成癌栓，导致肝内转移。第106页，共170页。声像图表现直接征象：乳头型：胆管扩张、管腔内高回声团块、无声影、

11、不随体 位改变。团块型：胆管扩张、圆形或分叶状高回声肿块堵塞胆管、 与管壁无明显分界。截断型或狭窄型：扩张的胆管远端突然被截断或呈锥形狭 窄，周围可见致密高回声点。间接征象：病灶以上胆系扩张。肝脏弥漫性肿大。肝门部淋巴结肿大或肝内有转移灶。肝外胆管癌第107页，共170页。肝外胆管癌第108页，共170页。肝外胆管癌第109页，共170页。、先天性胆管囊状扩张症 分为六型：胆总管囊肿（最多见）肝胆管憩室胆总管末端囊肿肝内及肝外胆管多发性囊肿肝外胆管多发性囊肿肝内胆管单发或多发性囊肿 （病：肝内胆管多发性囊肿）第110页，共170页。声像图表现肝内、外胆管的某一部位出现局限性扩大的无回声区。圆形

12、、梭形；单发、多发。可合并胆管结石。先天性胆管囊状扩张症第111页，共170页。、胆道蛔虫病肠蛔虫病的并发症，多发于儿童和青壮年。突发性剑突下阵发性钻顶样剧痛，可向右肩背部放射。可合并胆道感染、胰腺炎、肝脓肿等。第112页，共170页。声像图表现肝外胆管不同程度扩张，胆总管明显扩张。扩张胆管内可见双线状长条形平行高回声带。偶可见虫体蠕动。胆道蛔虫病第113页，共170页。胆道蛔虫病第114页，共170页。、阻塞性黄疸的鉴别诊断胆总管扩张，胆囊肿大： 胆囊管以下胆总管梗阻胆总管扩张，肿囊不肿大：胆囊管以下胆总管梗阻胆总管不扩张，胆囊肿大：病变部位在胆囊颈部胆总管不扩张，胆囊不肿大：肝总管以上病变

13、第115页，共170页。胰腺胰腺超声解剖和正常声像图表现胰腺炎胰腺囊肿性病变胰腺肿瘤第116页，共170页。一、胰腺超声解剖和正常声像图表现、胰腺超声解剖胰腺位于腹膜后。分头、颈、体、尾四部。形态可分三型： 蝌蚪形 哑铃形 腊肠形第117页，共170页。、正常声像图表现脾静脉为标志。回声强于肝脏实质回声，弱于肾窦回声。第118页，共170页。、胰腺的测量.胰头的测量：切面测量法：根据胰腺的走形划切线，并在胰头测量处做垂直线进行测量。第119页，共170页。传统测量法：下腔静脉前方测量胰头。第120页，共170页。.胰体、胰尾的测值：分别位于腹主动脉的前方、腹主动脉（脊柱）的左缘进行测量。.胰腺

14、测量正常值（厚度）：目前多认为：胰头应小于、胰体、胰尾应小于。根据胰腺不同的形态可有差异：蝌蚪形胰头最大值可为，哑铃形、腊肠形胰尾部测值偏大，常可达上限。主胰管内径，考虑胰管扩张。第121页，共170页。二、胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎胰石症第122页，共170页。、急性胰腺炎分两型：急性水肿型胰腺炎出血坏死型胰腺炎第123页，共170页。声像图表现胰腺弥漫性增大。边界清。实质不均低回声。急性水肿型胰腺炎正常胰腺急性胰腺炎第124页，共170页。声像图表现胰腺肿大边缘不完整，回声不均质可有不规则斑片状强回声多数伴胰周或腹腔内积液，胰周因渗出可出现不规则低回声区。出血坏死型胰腺炎第125页，共17

15、0页。出血坏死型胰腺炎第126页，共170页。出血坏死型胰腺炎第127页，共170页。、慢性胰腺炎声像图表现体积缩小形态不规则轮廓不清晰回声不均质胰管可扩张胰管有结石假性囊肿第128页，共170页。慢性胰腺炎胰腺假性囊肿第129页，共170页。、胰石症发病率低，男性多见。临床上以腹痛为最常见表现。分两类： 胰管结石（真性结石） 胰实质钙化（假性结石）第130页，共170页。声像图表现胰腺回声类似慢性胰腺炎。胰管扩张、内可见强光点，后方常无声影。胰腺实质内见强光点，考虑实质内钙化灶。胰腺形态失常时考虑胰腺癌可能。胰石症第131页，共170页。胰石症第132页，共170页。三、胰腺囊肿性病变胰腺囊

16、肿胰腺脓肿胰腺囊腺癌胰腺囊肿性腺瘤第133页，共170页。、胰腺囊肿真性囊肿胰腺组织本身形成的囊肿，囊液由囊壁的上皮细胞分泌而来。声像图表现胰腺内无回声囊性结构。先天性囊肿潴留性囊肿寄生虫性囊肿增生性囊肿第134页，共170页。胰腺真性囊肿第135页，共170页。声像图表现：胰腺局部无回声区，边界光滑、圆形或分叶状。后壁回声增强，侧后方声影。单发、多发、内见分隔。囊肿巨大时，压迫胰腺，失去正常形态。假性囊肿囊壁无上皮细胞，囊液形成原因为胰液外渗、或渗液与血液混合包裹而形成。多继发于急性、慢性胰腺炎及胰腺损伤，体积较大。第136页，共170页。胰腺假性囊肿第137页，共170页。、胰腺脓肿胰腺炎

17、的严重并发症声像图表现胰腺体积增大。局限性囊性包块、轮廓不清、壁厚、内伴细小回声、偶可见气体。第138页，共170页。、胰腺囊肿性腺瘤来源于胰腺导管上皮的良性肿瘤。见于胰腺各部，以胰体、尾部多见。声像图表现：边界光滑、壁厚、囊壁可见乳头状结构、囊壁偶可办钙化。内部无回声，可见多房分隔。第139页，共170页。胰腺囊肿性腺瘤第140页，共170页。、胰腺囊腺癌罕见，从超声上难以与胰腺囊腺瘤鉴别。术后病理发现囊壁乳头明显增生，突入腔内，甚至充满囊腔。第141页，共170页。胰腺囊腺癌第142页，共170页。四、胰腺肿瘤胰腺癌胰岛细胞瘤壶腹癌第143页，共170页。、胰腺癌声像图表现直接征象胰腺局限

18、性肿大肿块形态不规则肿块边界不清晰内部回声不均质肿块多呈低回声第144页，共170页。间接征象胰头癌压迫胆总管下段及胰管，可见“四个扩张”征象，即胆囊、胆总管、肝内胆管、胰管扩张。血管受压。肝脏及远处转移。胰腺癌第145页，共170页。、胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤功能性无功能性胰岛细胞瘤胃泌素瘤胰高血糖素瘤第146页，共170页。胰岛素瘤瘤体较小，约，临床上反复发作的空腹期低血糖症。声像图表现：胰腺体尾部多见。体积小、边界整齐、质均而光滑。内部呈弱回声、回声均匀。第147页，共170页。胰岛素瘤第148页，共170页。无功能性胰岛细胞瘤肿瘤体积巨大，可超过，有包膜，病人无明显临床症状。声像图表现：左

19、上腹巨大肿物，与胰腺体位相连，圆形或椭圆形。内部不均质回声，部分可囊性变。可能恶变，肝内转移。第149页，共170页。无功能性胰岛细胞瘤第150页，共170页。、壶腹癌位于胆总管壶腹部。临床表现为胆总管、胰管阻塞症状，患者进行性黄疸。肿瘤可来源于： 主胰管末端 胆总管末端上皮 十二指肠乳头部第151页，共170页。声像图表现瘤体体积较小，内部高回声，位于胰头及下腔静脉右侧。胰头正常，但胰管、胆管扩张，胆管扩张程度重于胰管扩张。壶腹癌第152页，共170页。脾脏脾脏超声解剖和正常声像图表现脾脏疾病第153页，共170页。一、脾脏超声解剖和正常声像图表现脾脏呈半月形，中央为脾门，有动静脉进出。脾实质表现为非常均匀的点状中低回声，较正常左肾皮质回声高。厚度不超过，长度不超过。脾静脉内径小于。第154页，共170页。二、脾脏疾病弥漫性脾肿大脾囊肿脾肿瘤脾外伤脾梗塞脾结核脾脓肿及真菌感染性脓肿第155页，共170页。、弥漫性脾肿大满足以下条件之一者，考虑脾肿大：成年男女皮厚径分别超过和，同时脾下缘超过肋缘。脾最大长径超过。第156页，共170页。脾肿大分轻、中、重三度，与临床标准一致。轻度：深吸气时脾下缘达肋缘下。中度：深吸气时脾下缘超过肋缘，但未超