消化系统X线诊断-课件(PPT 149页)

1、消化系统的X线诊断(Digestive system)第二军医大学长海医院放射科第1页，共149页。消化系统 消化腺与消化道 天然对比差造影检查 观察内腔和功能。 胃肠道：口服/灌注硫酸钡 肝胆胰：CT. MRI. B-US. Angiography ERCP. MRCP第2页，共149页。价 值 观察形态和功能，发现器 质性病变 根据移位情况，病变定位 术前估计 评价疗效第3页，共149页。限 制 早期小病灶难发现 小溃疡 炎症早期 肿瘤早期 技术因素 钡、技术、体位、角度、时机第4页，共149页。检查方法透视与平片 外伤、急腹症、结石等造影检查 口服法、灌注法第5页，共149页。钡餐(ba

2、rium meal)准备工作 受检部位空虚 禁食12小时 停服影响胃肠的药物 停用重金属药物 幽门梗阻病人，必要时抽空胃液第6页，共149页。检查步骤先透视少量服钡(15-30ml)食管、胃粘膜再服中等至全量(150-200ml) 充盈 压迫 粘膜 双重 观察形态 粘膜 蠕动 动力 轮廓 位置 张力等多次复查 升结肠第7页，共149页。第8页，共149页。第9页，共149页。气钡双重造影(double contrast)洗胃 冲洗胃粘膜表面粘液造影剂 空气 钡剂平滑肌松弛药物 654-2 10-20mg 肌注均匀涂布 显示胃小区 胃小沟 胃小凹目的 发现早期小病变第10页，共149页。第11页

3、，共149页。第12页，共149页。钡灌肠(barium enema) 大肠双重造影 清洁肠道 钡 气 低张 小肠双重造影 气钡法 甲基纤维素法第13页，共149页。第14页，共149页。第15页，共149页。消化道显示方法 粘膜法 压迫法 充盈法 双重法相应形成的图像 粘膜相 压迫相 充盈相 双重相第16页，共149页。正常消化道X线表现第17页，共149页。3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝

4、酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考： 1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐； 2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检

5、查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。 现代医学影像学手

6、段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，

7、模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。 4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。 医学健康系列精品课件 最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。第18页，共149页。食管(esophagus)分段 颈 胸 腹二个生理狭窄 入口 膈食管裂孔处三个生理压迹 主动脉弓 左主支气管 左心房第19页，共1

8、49页。第20页，共149页。 轮廓光滑 管壁柔软 粘膜皱襞光整 蠕动 原发 继发 三期收缩第21页，共149页。胃(stomach)分区 胃底（泡） 胃体 胃窦 胃小弯 胃大弯 贲门 幽门第22页，共149页。形态 高张型（牛角型） 低张型（无力型） 等张型（鱼钩型） 瀑布型第23页，共149页。第24页，共149页。 胃的粘膜皱襞或粘膜纹 形态可变，纵、横、斜三种;体部平行，小弯整齐，底及大弯网格状或锯齿状; 胃窦部纵行，体部粘膜的延续 轮廓、柔软度及移动度蠕动与动力 蠕动波（20-30”），1-5分开始排出，2-4小时排空，6小时滞留第25页，共149页。第26页，共149页。第27页，

9、共149页。十二指肠(duodenum) C形，球、降、横、升四部，球呈三角形，粘膜呈羽毛状，环绕胰头空、回肠(jejunum,ileum) 分界不清，空肠左上腹，粘膜羽毛状；回肠右下腹，粘膜扁平第28页，共149页。第29页，共149页。大 肠盲肠，升、横、降、乙状结肠及直肠肝、脾曲结肠袋、结肠带双重造影：腔壁线，无名沟，无名小区阑 尾光滑易移动第30页，共149页。第31页，共149页。第32页，共149页。基本病变X线表现形态、功能粘膜、管腔、管壁及功能第33页，共149页。粘膜皱襞改变肥厚或萎缩 炎症性改变破坏中断 恶性肿瘤、慢性炎症粘膜纠集 溃疡瘢痕收缩第34页，共149页。第35页

10、，共149页。第36页，共149页。管腔改变 龛影 充盈缺损 管腔狭窄 管腔扩张第37页，共149页。第38页，共149页。第39页，共149页。管壁的改变肿瘤 管壁破坏、僵硬炎症 器官变形，肠管缩短， 略可变第40页，共149页。功能改变 分泌增加 空腹液增多，雪花状钡剂 张力改变 高腔窄 低扩张 蠕动改变 强深而快 弱浅而慢 动力改变 排空速度 炎症早期加快， 梗阻后减慢第41页，共149页。先定位 后定性 Functional change Organic change第42页，共149页。常见消化道病变第43页，共149页。食管病变 食管憩室 食管静脉曲张 贲门痉挛 食管癌第44页，共

11、149页。食管憩室(diverticulum) 管腔向外突出的囊状腔隙。外牵或内压 发炎时可疼痛 X线表现 圆形、乳头状或三角形的钡影 突出，边缘光滑，其粘膜或管腔粘膜相连第45页，共149页。第46页，共149页。食管静脉曲张(esophageal varices) 门脉高压侧支循坏静脉曲张 X线表现 方便、有效的方法 早期 粘膜皱襞略增宽或迂曲 晚期 蚯蚓状/串珠状充盈缺损第47页，共149页。第48页，共149页。贲门痉挛(cardiospasm) 下食管扩约肌失去正常的弛缓功能 X线表现 平片增宽的纵隔内发现有液平 钡餐光滑整齐的圆锥状或漏斗状 对称性狭窄，上方扩张，形 似大萝卜。吸亚

12、硝酸异戊酯 后扩张（与贲门癌鉴别）第49页，共149页。第50页，共149页。食管癌常见的恶性肿瘤，中、下段，40以 上男性，进行性吞咽困难早期：平坦、轻微凹陷、轻微隆起 双重造影或纤维食管镜第51页，共149页。X线表现 早期 粘膜增粗、中断、迂曲 管腔局限性充盈缺损或小龛影 管壁局限性僵硬，扩张性差 中晚期 粘膜破坏、中断、消失 管腔狭窄 管壁僵硬 蠕动减弱/消失，钡剂通过障碍 肿块第52页，共149页。X线表现 增生型-充盈缺损为主 浸润型-环形狭窄 溃疡型-不规则龛影 混合型-具以上两种特征第53页，共149页。X线表现 病变近端扩张 破入纵隔形成纵隔炎症、脓肿 与支气管相通，形成瘘，

13、继发肺炎第54页，共149页。第55页，共149页。第56页，共149页。胃及十二指肠球部溃疡(ulcer) 慢性病，规律性的上腹部痛 X线能明确溃疡部位、数目、大小 并发症及发展情况 好发部位 胃小弯、近小弯前后壁 十二指肠球后壁第57页，共149页。X线表现直接征象(direct sign)龛影 (Niche)龛影周围改变 粘膜水肿 月晕征、狭颈征、颈圈征 粘膜纠集 放射状，到达溃疡口部 器官变形 十二指肠球部变形 胃腔呈“砂钟状”、 “葫芦状”第58页，共149页。第59页，共149页。第60页，共149页。第61页，共149页。第62页，共149页。第63页，共149页。第64页，共1

14、49页。第65页，共149页。第66页，共149页。第67页，共149页。第68页，共149页。第69页，共149页。第70页，共149页。间接征象(indirect sign) 功能性改变 痉挛 幽门痉挛、大弯侧切迹、球部激惹 张力和蠕动 早期增高；幽门梗阻，减低 分泌功能改变 胃分泌增加，胃液增多 动力改变 排空快 幽门梗阻，排空减慢 压痛 龛影部位局限性压痛第71页，共149页。第72页，共149页。第73页，共149页。第74页，共149页。并发症胃窦炎慢性穿孔 穿破胃壁，龛影大而深（1cm） 立位分层现象（气、液、钡）幽门梗阻 水肿、痉挛、疤痕溃疡癌变 龛影周围结节、粘膜中断消失 出

15、现缺盈缺损第75页，共149页。第76页，共149页。第77页，共149页。第78页，共149页。第79页，共149页。 消化道常见肿瘤 好发于胃窦、贲门及小弯 40岁以上多见，男多于女 多为腺癌胃 癌 carcinoma of stomach第80页，共149页。早期胃癌的X线表现 2cm 不易发现，3cm 发现机会逐渐增加, 早癌于气钡双重造影易诊断 隆起型胃癌表现为局限性增生，高出粘膜面。 表浅型 粘膜表面浸润，皱襞呈颗粒状， 胃小区破坏，并有小糜烂 凹陷型 浅而不规则龛影，粘膜皱襞颗粒状第81页，共149页。中、晚期胃癌的X线表现蕈伞型 腔内，菜花状, 充盈缺损 粘膜破坏，胃壁僵硬，蠕

16、动消失 贲门癌立位时，胃泡可见癌肿块影第82页，共149页。第83页，共149页。第84页，共149页。第85页，共149页。第86页，共149页。 浸润型 浸润性生长 胃腔环形狭窄 胃壁变硬，粘膜消失，蠕动消失 “皮革胃”或“革袋胃”第87页，共149页。第88页，共149页。第89页，共149页。第90页，共149页。第91页，共149页。溃疡型 癌肿盘状隆起，中央不规则溃疡，周围因癌结节增生形成“环堤” 半月征 龛影位于腔内 边缘有一圈环状透亮带（环堤） 龛影大而浅，常呈半月状指压迹征，裂隙征粘膜中断，粘膜纠集不能抵达口部第92页，共149页。第93页，共149页。第94页，共149页。

17、第95页，共149页。第96页，共149页。 混合型前三型两种以上混存者第97页，共149页。第98页，共149页。大 肠 癌直、乙状结肠 70%，盲肠、升结肠常继发于血吸虫或肠息肉气钡双重造影可发现早期癌肿晚期左半结肠癌肿者，忌用钡餐多为腺癌第99页，共149页。X线表现增生型 充盈缺损，菜花状，小溃疡， 粘膜破坏浸润型 向心性环形狭窄，分界截然， 早期引起肠梗阻。粘膜破坏， 肠壁僵硬。溃疡型 龛影，类似胃癌的“半月征”第100页，共149页。第101页，共149页。第102页，共149页。第103页，共149页。第104页，共149页。第105页，共149页。肠 结 核 90 %发生于回盲

18、部，累及回肠末端、盲肠及升结肠；回盲部梗阻，近端回肠扩大，排空延迟，多为不完全性梗阻溃疡型 病变较长，痉挛刺激，跳跃现象，小肠动力加速增生型 病变局限，盲肠为主，肠腔狭窄或充盈缺损，形成包块第106页，共149页。第107页，共149页。第108页，共149页。第109页，共149页。第110页，共149页。第111页，共149页。急腹症 Acute abdominal disease第112页，共149页。胃肠穿孔平时溃疡病，战时火器伤立位时膈下新月形气体影， 左膈下要与胃泡鉴别第113页，共149页。第114页，共149页。第115页，共149页。第116页，共149页。注 意 穿孔不一定

19、有膈下游离气体 膈下游离气体不仅见于胃肠 道穿孔第117页，共149页。肠梗阻 Intestinal obstruction机械性炎症、手术后粘连、肿瘤梗阻、纤维增殖、蛔虫、肠扭转等动力性腹膜炎等第118页，共149页。 肠梗阻引起肠腔积气积液而扩张气体来源 吞咽下的气体，肠道内发酵产生液体来源 消化道分泌的液体第119页，共149页。诊断肠梗阻要回答四个问题第120页，共149页。是否有肠梗阻梗阻的部位梗阻的原因梗阻的程度第121页，共149页。是否有肠梗阻成常人小肠内见不到气体，婴儿除外，肠管不扩张主要表现为肠腔胀气和积液立位观：气液平面，液平之上呈半圆形，倒“U”形，或阶梯状液平密切结合

20、临床，除外胃肠炎、灌肠后、服泻药等情况第122页，共149页。第123页，共149页。第124页，共149页。第125页，共149页。第126页，共149页。梗阻的部位根据粘膜皱襞及胀气肠曲的部位:空肠上段-左上腹空肠下段，回肠上段-左腹回肠下段-盆腔及右下腹结肠-环绕腹部第127页，共149页。空肠鱼肋状，手风琴样 回肠管壁平坦 结肠呈交指状排列肠曲粘膜皱臂的特点第128页，共149页。第129页，共149页。第130页，共149页。第131页，共149页。5、选择性肝动脉造影是侵入性检查，因肝癌富含血供，以肝动脉供血为主，因此选择肝动脉造影可以明确显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况，在明确诊断

21、后还可以通过注射碘油来堵塞肿瘤供养血管达到治疗目的，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。有乙肝、丙肝的病人应定期复查，如有可能应每年查体，肝脏B超是最基础的检查。1-2 疾病治疗很多人闻癌色变，认为肝癌是不治之症，其实大可不必如此惊慌。目前，我国对于肝癌的防控取得了一定的成果。当确诊为肝癌时，首先要端正心态，正确客观对待。因为目前针对肝癌的治疗方法较多，涉及到多个学科的共同协作，如果能够得到正确合理的治疗，肝癌远期疗效还是比较理想的。肝癌治疗总的原则是早期发现和早期诊断，强调实施规范化的综合治疗。 手术治疗是肝癌首选的治疗方法，通过完整的清除肿瘤组织，达到治愈的目的。现代肝脏外科手术技术日益进步

22、，肿瘤大小并不是制约手术的关键因素。能否切除和切除的疗效除了与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。行手术切除的患者一般要求其一般情况良好，即没有心脏、肺脏、肾脏等重要脏器的器质性病变，肝功能正常或接近正常，具体需要客观的肝功能储备评估指标，如黄疸水平、白蛋白水平、吲哚氰绿滞留率等指标，同时没有肝外肿瘤转移灶，肿瘤部位局限，而不是多发或弥漫性分布。早期肝癌手术切除后一年生存率达80%以上，五年生存率达50%以上。如在术后辅以综合性治疗，可以获得更好的效果。 外科治疗手段除了肝切除还可以选择肝移植手术，尤其对于那些合并肝硬化，

23、肝功能失代偿的小肝癌患者，肝移植手术是最佳的选择。目前，我国每年大约开展4000例肝移植手术，其中肝癌患者比例高达40%。关于肝癌肝移植的适应证有很多标准，主要关注肿瘤的大小、数目和有无血管侵润及淋巴结转移。综合来说，这些标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但对肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。我国标准与国际的肝癌肝移植标准相比扩大了肝癌肝移植的适应证范围，超出标准的肝癌患者在接受肝移植治疗后虽然最终可能会发生复发和转移，但是其生活质量和生存时间要明显优于其他治疗方式，所以应根据供受体的需求比例做出综合判断来选择适应证。 其它治疗包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、动脉

24、化疗栓塞、酒精注射、冷冻治疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和中医药治疗等，主要用于由于各种原因不能接受手术治疗的患者。 其中，肝癌射频消融或微波消融治疗原理是利用微波或射频的热效应，通过组织中极性分子尤其是水分子的振荡加热肝组织，从而在靶区内引起热凝固，通俗点说就是烧死肿瘤，能达到与肝癌切除、肝移植相媲美的根治效果。适用于较小的单发肝癌，并远离重要血管，肝癌手术切除术后复发或肝功能储备功能差不能耐受手术切除的肝癌患者。 肝动脉介入栓塞化疗即通过动脉置管的方法到达肝动脉，注入栓塞剂或抗癌药，常用于不能手术切除的中晚期肝癌患者，能够达到控制疾病延长生存的目的。对于不宜作肝动脉介入治疗者和某些姑息性

25、手术后患者，可采用联合或序贯化疗，但是肝癌对化疗效果不佳，常达不到好的治疗效果。 最近几年问世的新的分子靶向药物索拉非尼可以延缓肿瘤进展，能一定程度上延长生存期，此次通过国内外的临床试验结果表明，索拉菲尼可以延长患者生存时间达2-3个月，延缓疾病发展时间为73%，但该药物价格较为昂贵，同时可能会伴有腹泻、皮疹、高血压、手足综合征等较严重不良反应，效果还需进一步评价。1-3 疾病预防迄今尚缺乏一种能够适用于所有肝癌患者统一固定的治疗方案，所以肝癌的治疗应该个体化，在每一例肝癌患者的治疗中，都需要外科、影像科、介入科、肿瘤内科等多学科相互补充和有机结合。早期治疗方案的选择将极大影响肝癌患者的预后。

26、因此，早期发现、早期诊断、早期治疗和预防工作显得尤为重要。 对于35岁的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。对AFP400 g/L而超声检查未发现肝脏占位者，在排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤后应进行CT和（或）磁共振成像（MRI）等检查。如AFP出现升高但并未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至12个月，需要时进行CT和（或）MRI检查。若高度怀疑肝癌，则建议进行数字减影血管造影（DSA）肝动脉碘油造影检查。应高度警惕厌食、乏力、精神差、长时

27、间低热、水肿、肝区疼痛等症状，做到早发现。 在日常生活中要注意以下几点： 1 避免情绪波动，保持乐观的精神状态，应尽量避免或减少引起情绪波动的各种刺激活动； 2 避免过度劳累：过度的脑力或体力劳动不仅可使肝癌患者机体的抵抗力降低，促使癌症的复发或转移，而且可加重肝功损害，导致病情恶化； 医学健康系列精品课件 最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。第132页，共149页。梗阻的原因机械性 如上所述动力性 胃至大肠均有胀气 小肠胀气程度不如机械性多 肠壁水肿，间距增宽 盆腔积液，密度增高 腹壁线消失第133页，共149页。第134页，共149页。第135页，共149页。梗阻的程度根据结肠内积气情况来定 多次检查结肠内无气体，小肠梗 阻 加重多为完全性 多次检查结肠内均有少量气体 不完全性 结肠内气体时有时无不完全性第136页，共149页。肠套叠 intussusception小儿机械性肠梗阻常见原因75% 2岁以下肠循环障碍，出血、坏死局部扪及包块最常见的类型为回套入结肠第137页，共149页。第138页，共149页。钡灌肠呈杯口状或线团