冠心病循环系统疾病-课件(PPT 114页)

1、循环系统疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary atherosclerotic heart disease1贵阳医学院内科学教研室心血管科第1页，共114页。心肌梗死Myocardial infarction2贵阳医学院内科学教研室心血管科第2页，共114页。概念冠状动脉急性闭塞供血急剧减少或中断相应心肌严重而持久地急性缺血缺氧导致心肌急性缺血性坏死3贵阳医学院内科学教研室心血管科第3页，共114页。临床特征持久的、剧烈的胸痛血清心肌坏死标记物增高心电图特征性、进行性改变严重者心律失常、心力衰竭、心源性休克4贵阳医学院内科学教研室心血管科第4页，共114页。一、病因和发病机制基本病因冠状

2、动脉粥样硬化斑块不稳定血管腔急性闭塞5贵阳医学院内科学教研室心血管科第5页，共114页。一、病因和发病机制斑块破溃出血血小板聚集血栓形成血管持续痉挛6贵阳医学院内科学教研室心血管科第6页，共114页。7贵阳医学院内科学教研室心血管科第7页，共114页。8贵阳医学院内科学教研室心血管科第8页，共114页。二、病理9贵阳医学院内科学教研室心血管科第9页，共114页。冠状动脉病变左冠脉前降支闭塞左心室前壁、心尖部下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌右冠脉闭塞左心室膈面(右冠优势)、后间隔、右心室、窦房结、房室结10贵阳医学院内科学教研室心血管科第10页，共114页。冠状动脉病变左冠脉回旋支闭塞左心室高侧壁

3、、膈面(左冠优势)、左心房、房室结左冠脉主干闭塞广泛左心室11贵阳医学院内科学教研室心血管科第11页，共114页。心肌病变冠状动脉急性闭塞后20-30min心肌细胞开始坏死1-2h大部分心肌细胞坏死1-2w坏死组织被吸收并纤维化6-8w纤维瘢痕愈合12贵阳医学院内科学教研室心血管科第12页，共114页。心肌病变透壁性MI心内膜下MIQ波性MI非Q波性MIST段抬高性MI非ST抬高性MI急性MI陈旧性MI13贵阳医学院内科学教研室心血管科第13页，共114页。三、病理生理左心室收缩和舒张功能障碍取决于梗死部位、程度、范围急性期泵衰竭慢性期心室重塑14贵阳医学院内科学教研室心血管科第14页，共11

4、4页。泵衰竭Killip分级级：无心衰，无啰音级：左心衰，啰音50%肺野级：心源性休克15贵阳医学院内科学教研室心血管科第15页，共114页。四、临床表现先兆不稳定型心绞痛症状16贵阳医学院内科学教研室心血管科第16页，共114页。胸痛多发生于清晨或上午多无明显诱因部位和性质与心绞痛相同程度较重，持续时间较长17贵阳医学院内科学教研室心血管科第17页，共114页。胸痛休息及含服硝酸甘油多不缓解常伴烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感部分疼痛位于上腹部、下颌、颈部或背部18贵阳医学院内科学教研室心血管科第18页，共114页。胸痛少数无疼痛可表现休克或急性左心衰多见于糖尿病或高龄患者19贵阳医学院内科学教

5、研室心血管科第19页，共114页。全身表现发热、白细胞增高、血沉增快发病24-48h出现持续1w左右 坏死物质吸收所致20贵阳医学院内科学教研室心血管科第20页，共114页。胃肠道症状可伴恶心、呕吐、上腹部胀痛、胃肠道胀气、呃逆与坏死物质刺激迷走神经和心排血量降低组织器官灌注不足等有关21贵阳医学院内科学教研室心血管科第21页，共114页。心律失常75%-95%多发生在起病1-2天以24h内最多见22贵阳医学院内科学教研室心血管科第22页，共114页。心律失常室性心律失常最多其次房室传导阻滞、室内束支传导阻滞室上性心律失常较少23贵阳医学院内科学教研室心血管科第23页，共114页。低血压和休克

6、20%多发生于起病后数小时-数日内梗死面积40%易发生心源性休克，其他原因剧烈疼痛、神经反射、血容量不足24贵阳医学院内科学教研室心血管科第24页，共114页。心力衰竭32%-48%多发生于发病最初几天内主要急性左心衰竭右心室梗死出现急性右心衰竭25贵阳医学院内科学教研室心血管科第25页，共114页。体征心脏体征心界不大或轻中度扩大心率多数增快，少数减慢S1减弱，S3或S4奔马律心包摩擦音心尖部粗糙收缩期杂音26贵阳医学院内科学教研室心血管科第26页，共114页。体征血压多数降低心律失常、心力衰竭、休克等相关体征27贵阳医学院内科学教研室心血管科第27页，共114页。五、实验室及器械检查28贵

7、阳医学院内科学教研室心血管科第28页，共114页。ECG特征性改变STEMIST段弓背向上型抬高(损伤)宽而深的病理性Q波(坏死)T波倒置(缺血)29贵阳医学院内科学教研室心血管科第29页，共114页。30贵阳医学院内科学教研室心血管科第30页，共114页。NSTEMI普遍性ST段压低0.1mVaVR导联ST段抬高T波对称性倒置无病理性Q波无ST段抬高31贵阳医学院内科学教研室心血管科第31页，共114页。NSTEMI32贵阳医学院内科学教研室心血管科第32页，共114页。33贵阳医学院内科学教研室心血管科第33页，共114页。动态演变STEMI超急期数小时内可无明显异常或出现T波高尖34贵阳

8、医学院内科学教研室心血管科第34页，共114页。35贵阳医学院内科学教研室心血管科第35页，共114页。前壁AMI超急期36贵阳医学院内科学教研室心血管科第36页，共114页。37贵阳医学院内科学教研室心血管科第37页，共114页。38贵阳医学院内科学教研室心血管科第38页，共114页。急性期数小时内ST段弓背向上型抬高与直立T波形成单相曲线持续数日-2w39贵阳医学院内科学教研室心血管科第39页，共114页。急性期数小时-2d内出现病理性Q波同时R波降低3-4d内病理性Q波稳定70%-80%永存40贵阳医学院内科学教研室心血管科第40页，共114页。41贵阳医学院内科学教研室心血管科第41页

9、，共114页。42贵阳医学院内科学教研室心血管科第42页，共114页。亚急性期数日-2w内ST段逐渐回到基线同时T波逐渐倒置并不断加深持续数周-数月多数恢复直立少数永存43贵阳医学院内科学教研室心血管科第43页，共114页。44贵阳医学院内科学教研室心血管科第44页，共114页。前壁AMI演变期45贵阳医学院内科学教研室心血管科第45页，共114页。46贵阳医学院内科学教研室心血管科第46页，共114页。慢性期陈旧性心肌梗死病理性Q波冠状T波47贵阳医学院内科学教研室心血管科第47页，共114页。48贵阳医学院内科学教研室心血管科第48页，共114页。NSTEMI普遍性ST段压低0.1mV继而

10、T波对称性倒置持续数日-数周1-6月内恢复多数不出现病理性Q波49贵阳医学院内科学教研室心血管科第49页，共114页。定位和定范围V1-3前间壁V3-5前壁V5-6 、aVL前侧壁、aVF下壁、aVL高侧壁50贵阳医学院内科学教研室心血管科第50页，共114页。下壁AMI51贵阳医学院内科学教研室心血管科第51页，共114页。后壁AMI52贵阳医学院内科学教研室心血管科第52页，共114页。侧壁AMI53贵阳医学院内科学教研室心血管科第53页，共114页。54贵阳医学院内科学教研室心血管科第54页，共114页。55贵阳医学院内科学教研室心血管科第55页，共114页。56贵阳医学院内科学教研室心

11、血管科第56页，共114页。57贵阳医学院内科学教研室心血管科第57页，共114页。血心肌坏死标记物项目肌红蛋白cTnIcTnTCK-MBCKAST(ASTALT)LDH(LDH1)出现时间(h)23-43-4466-128-10峰值时间(h)1211-2424-4816-242424-4848-72持续时间(d)1-27-1010-143-43-43-67-1458贵阳医学院内科学教研室心血管科第58页，共114页。59贵阳医学院内科学教研室心血管科第59页，共114页。常规化验白细胞增高中性粒细胞增多嗜酸性粒细胞减少或消失血沉增快C反应蛋白(CRP)增高60贵阳医学院内科学教研室心血管科第

12、60页，共114页。超声心动图了解室壁运动和左心室功能诊断室壁瘤和乳头肌功能失调61贵阳医学院内科学教研室心血管科第61页，共114页。放射性核素检查“热点”心肌扫描或照相99mTc-焦磷酸盐111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体急性期62贵阳医学院内科学教研室心血管科第62页，共114页。放射性核素检查“冷点”心肌扫描或照相201Tl-或99mTc-MIBI慢性期或OMI63贵阳医学院内科学教研室心血管科第63页，共114页。放射性核素检查放射性核素血池造影99mTc标记红细胞或白蛋白64贵阳医学院内科学教研室心血管科第64页，共114页。放射性核素检查单光子发射计算机化体层显像(SPECT)正电

13、子发射计算机体层扫描(PET)观察心肌代谢变化，判断存活65贵阳医学院内科学教研室心血管科第65页，共114页。六、诊断与鉴别诊断66贵阳医学院内科学教研室心血管科第66页，共114页。诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图改变及动态演变心肌坏死标记物增高及变化67贵阳医学院内科学教研室心血管科第67页，共114页。AMI诊断指南心肌坏死标记物显著增高(CK-MB、TnT/I)并具有以下一项新出现病理性Q波ST-T动态改变心肌缺血性胸痛症状PCI后68贵阳医学院内科学教研室心血管科第68页，共114页。鉴别诊断心绞痛主动脉夹层急性肺动脉栓塞急腹症急性心包炎69贵阳医学院内科学教研室心血管科第6

14、9页，共114页。七、并发症乳头肌功能失调或断裂，50%心脏破裂，游离壁或室间隔，少见70贵阳医学院内科学教研室心血管科第70页，共114页。七、并发症栓塞，1%-6%心室壁瘤，5%-20%心肌梗死后综合征，10%71贵阳医学院内科学教研室心血管科第71页，共114页。八、治疗72贵阳医学院内科学教研室心血管科第72页，共114页。原则早发现早住院早治疗尽快恢复心肌血液灌注挽救濒死心肌30min内开始溶栓90min内开始PCI73贵阳医学院内科学教研室心血管科第73页，共114页。治疗原则防止心肌梗死面积扩大缩小心肌缺血范围及时处理并发症防止心脏猝死保护和维持心脏功能74贵阳医学院内科学教研室

15、心血管科第74页，共114页。75贵阳医学院内科学教研室心血管科第75页，共114页。监护和一般治疗休息急性期卧床休息体力与精神吸氧间断或持续吸氧76贵阳医学院内科学教研室心血管科第76页，共114页。监护及一般治疗饮食少量多餐、容易消化、低脂低钠保持大便通畅77贵阳医学院内科学教研室心血管科第77页，共114页。一般治疗及监护CCU动态监测3-5d心电图心律、心率血压呼吸血氧饱和度必要时血流动力学监测78贵阳医学院内科学教研室心血管科第78页，共114页。抗血小板与抗凝常规应用、联合应用静脉溶栓或PCI均需用STEMI或NSTEMI均可用79贵阳医学院内科学教研室心血管科第79页，共114页

16、。抗血小板阿司匹林即服水溶片或嚼服肠溶片150-300mg150-300mg，qd，3d75-150mg，qd，长期维持80贵阳医学院内科学教研室心血管科第80页，共114页。抗血小板氯吡格雷首剂300mg，以后75mg，qd血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂替罗非班81贵阳医学院内科学教研室心血管科第81页，共114页。抗凝肝素低分子肝素连续应用5-7d82贵阳医学院内科学教研室心血管科第82页，共114页。解除疼痛迅速止痛，确切可靠哌替啶、吗啡、可待因、罂粟硷等硝酸甘油持续静滴24-48h心肌再灌注83贵阳医学院内科学教研室心血管科第83页，共114页。再灌注心肌起病3-6h最多12h内，闭塞

17、冠状动脉再通，心肌血液再灌注，濒临坏死心肌存活最积极有效治疗措施溶栓疗法30min内开始84贵阳医学院内科学教研室心血管科第84页，共114页。适应症持续胸痛半小时以上2个相邻导联ST段抬高胸导联0.2mV肢导联0.1mV年龄180/110mmHg88贵阳医学院内科学教研室心血管科第88页，共114页。禁忌症使用抗凝药物或有出血倾向创伤4W或心肺复苏10min外科大手术3W不宜压迫部位大血管穿刺2w89贵阳医学院内科学教研室心血管科第89页，共114页。常用溶栓药物尿激酶(UK)链激酶(SK)或重组链激酶(r-SK)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)瑞替普酶(r-PA)90贵阳医学院内科学

18、教研室心血管科第90页，共114页。常用溶栓药物纤维蛋白溶解酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶解酶原变为纤维蛋白溶解酶溶解血栓再通率60%-80%91贵阳医学院内科学教研室心血管科第91页，共114页。再通判断直接判断指征冠状动脉造影血流TIMI-92贵阳医学院内科学教研室心血管科第92页，共114页。间接指征抬高ST段2h内回降50%胸痛2h内基本消失2h内出现再灌注心律失常如窦缓、AVB、非阵发性室速93贵阳医学院内科学教研室心血管科第93页，共114页。94贵阳医学院内科学教研室心血管科第94页，共114页。间接指征血清CK-MB酶峰值提前到14h内出现血清CK酶峰值提前到16h内出现95贵

19、阳医学院内科学教研室心血管科第95页，共114页。PCI急诊经皮冠状动脉介入治疗再灌注效果好具备条件医院首选90min内开始急诊PCI96贵阳医学院内科学教研室心血管科第96页，共114页。97贵阳医学院内科学教研室心血管科第97页，共114页。98贵阳医学院内科学教研室心血管科第98页，共114页。99贵阳医学院内科学教研室心血管科第99页，共114页。100贵阳医学院内科学教研室心血管科第100页，共114页。101贵阳医学院内科学教研室心血管科第101页，共114页。102贵阳医学院内科学教研室心血管科第102页，共114页。CABG急诊主动脉-冠状动脉旁路移植术PCI失败溶栓无效103

20、贵阳医学院内科学教研室心血管科第103页，共114页。抑制神经内分泌激活受体阻滞剂、ACEI、ARB改善心室重塑减少并发症防止再梗死降低死亡率104贵阳医学院内科学教研室心血管科第104页，共114页。处理并发症消除心律失常及时处理严重心律失常避免猝死不主张预防性使用抗心律失常药物105贵阳医学院内科学教研室心血管科第105页，共114页。控制休克补充血容量，应用升压药物和血管扩张剂，纠正酸碱平衡及电解质紊乱IABP辅助循环急诊PCI或CABG106贵阳医学院内科学教研室心血管科第106页，共114页。107贵阳医学院内科学教研室心血管科第107页，共114页。纠正心力衰竭吗啡、血管扩张剂硝普钠与利尿剂为主24h内禁