内科晨读--高血压急症-亚急症的处理原则课件(PPT 36页)

1、高血压危象的处理四川大学华西医院心内科 第1页，共36页。241352 前 言临床表现及评估治疗原则 高血压急症相关疾病的处理 总 结第2页，共36页。 高血压定义为：未服用降压药物的情况下，非同日3次测量血压SBP140 mmHg和（或）DBP 90mmHg；既往有高血压史，目前正在使用降压药，即使血压低于140/90 mmHg，也应诊断为高血压。 如高血压患者的血压短期内严重升高(通常BP 180/120 mmHg)，伴或不伴进行性靶器官损害，则称为高血压危象(Hypertension crisis) ，包括两个亚型：高血压急症(Hypertensive emergencies) /高血压

2、亚急症(Hypertensive urgency) 。 定 义第3页，共36页。高血压危象包括： （1）高血压急症 （2）高血压亚急症多发病 2014年我国高血压人数已达3亿 约1%2%的高血压患者会发生高血压急症危害大 发病急，预后差， 临床表现多种类型 严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50%流行病学及危害第4页，共36页。高血压急症 通常血压严重升高（一般BP180/120mmHg） 伴发进行性靶器官损害的表现（主要包括神经系统及心血管系统）， 需要静脉降压、住院治疗高血压亚急症 指血压显著升高但不伴靶器官损害 需要即刻口服降压治疗说明：靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与亚急症的

3、关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比血压绝对值更为重要急症及亚急症的主要特点第5页，共36页。各种诱因作用下使交感神经张力亢进和缩血管活性物质释放增加，诱发短期内血压急剧升高无靶器官损害：高血压亚急症内皮受损，小动脉纤维素样坏死，引发缺血、血管活性物质进一步释放，继而形成恶性循环，加重损伤；肾素血管紧张素系统、压力性利钠作用等因素的综合作用，导致了终末器官灌注减少和功能损伤，最终诱发心、脑、肾等重要脏器缺血有靶器官损害： 高血压急症可能的发病机制第6页，共36页。741352 前 言临床表现及评估治疗原则 高血压急症相关疾病的处理 总 结第7页，

4、共36页。临床表现短时间内血压急剧升高 收缩压 180 mmHg 舒张压 120 mmHg伴随症状 非靶器官损害临床表现 靶器官损害临床表现 第8页，共36页。非靶器官损害临床表现植物神经功能失调 面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频；心率增快，可110 bpm。其他 部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。 说明：如收缩压220mmHg和/或舒张压140mmHg，则直接视为高血压急症。既往血压显著增高，业已造成相应靶器官损害（如：急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外），即使血压中度升高，也应视为高血压急症。血压升高不明显的高

5、血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者。第9页，共36页。10 靶器官损害的临床表现脑血管意外 脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血高血压脑病 剧烈头痛、恶心及呕吐 有些患者出现神经精神症状充血性心力衰竭 发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等急性冠脉综合症 急性起病的胸痛胸闷，ECG有典型的缺血表现，心肌损害标志物阳性急性主动脉夹层 无心电图改变的撕裂样胸痛，伴有周围脉搏的消失进行性肾功能不全 少尿、无尿、蛋白尿、管型 血肌酐和尿素氮升高先兆子痫和子痫 妊高症基础 头痛、头晕、视物模糊眼底改变 视乳头水肿视网膜出血和渗出第10页，共36页。 临床评估临床评估： 询问病史 体格检查 实验室检查 高血

6、压急症危险程度评估目的：尽快鉴别高血压急症和高血压亚急症第11页，共36页。 病 史 高血压药物治疗和血压控制程度情况心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损伤 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层) 胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层） 呼吸困难（肺水肿或充血性心衰） 神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病） 此外，尚需寻找血压异常升高的诱因： 停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）、急性尿潴留，急慢性疼痛，惊恐发作 服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）、服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂） 第12页，共36页。 体格检查 准确测量血压仔细检查心血管系统

7、、神经系统和眼底，关键在于了解有无靶器官损害及程度：（1）双上臂血压明显不同应警惕主动脉夹层可能（2）心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如：颈静脉怒张、 双肺底湿啰音或舒张期奔马律等（3）神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部 病理体征等 （4）新发的出血、渗出、视神经乳头水肿情况存在则提示高血压急症第13页，共36页。14 实验室检查 常规检查 血常规、尿常规、心电图和血生化（电解质、肝肾功能）依病情选择 胸片、心肌损伤标记物、尿钠素、血气分析必要时 超声心动图、CT、MRI第14页，共36页。1541352 前 言临床表现及评估治疗原则 高血压急症相关疾病的处理

8、 总 结第15页，共36页。基本原则 （1）高血压亚急症：密切监测，调整口服降压药、逐渐控制血压。 （2）高血压急症：快速、平稳降压，减轻靶器官损害，积极查找病因。血压控制节奏和目标 （1）高血压亚急症：目前无证据显示该类患者短时间内的降压失败与近期的心脑血管风险相关，而血压突然下降反而可能会伴随严重的组织灌注不足，进一步增加心脑血管风险，故应逐渐控制血压。 （2）高血压急症：应及时给予有效的治疗，最终目标是减少脏器功能受损。急性期的后续管理 病情稳定后寻找血压异常升高的可纠正原因或诱因是预防再次复发的关键。应加强对患者的疾病教育，规律随访，干预靶器官损害等。 高血压危象-处理原则第16页，共

9、36页。基本原则 初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压药治疗，以期在数天内将血压逐渐控制。注意事项 (1)休息可以使血压下降，因此在初始数小时内应以动态监测为主。 (2)口服药物稳定降压为主；避免积极静脉用药或口服快速降压药。 (3)严重高血压患者需要就诊于专科医生，以查明病因和优化治疗。高血压亚急症-处理原则第17页，共36页。以防止或减轻重要脏器损害为目的，针对患者的具体情况制订个体化的血压控制目标和用药方案，迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内：1)迅速降低血压：通常需静脉输液泵或静脉滴注给药，同时应经常测量血压或无创性血压监测。如果情况允许，及早开始口服降压药治疗；2)控制

10、性降压：为避免快速降压而导致的重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。3)合理选择降压药：要求快速平稳的发挥降压效果，作用持续时间短，停药后作用消失较快，不良反应小。 高血压急症-治疗基本原则第18页，共36页。高血压急症-降压目标降压治疗第一目标：1h降至安全水平目标：特殊情况例外（缺血性脑卒中、主动脉夹层） ，1h内平均动脉压下降不超过25%（一般掌握在近期血压升高值的2/3）防止血压骤然降低导致组织灌注不足和/或梗死降压治疗第二目标： 2-6h内将血压降至约160/100mmHg在达到第一目标后，应放慢降压速度，同时加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度降压治疗第三目标：24-

11、48h逐步降低血压达到正常水平第19页，共36页。 高血压急症-治疗注意事项加强一般治疗 卧床休息、吸氧、监测生命体征、维持内环境平衡、防治并发症等迅速而适当的降低血压，去除诱因通常需静脉给药避免服用硝苯地平避免使用的药物：治疗开始时不宜使用强力的利尿降压药（除非有适应症），因为多数高血压时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。第20页，共36页。药物选用原则 (1) 基本原则：个体化、小剂量开始、据目标调整降压； (2)根本原则：有计划、分步骤地快速平稳降压以保护靶器官。合理选择降压药物 根据高血压急症不同类型选择不同药物，具体的药物

12、选择包括：依据临床情况，选择下页中药物的单独或联合使用。高血压急症-静脉药物使用原则第21页，共36页。高血压急症-常用静脉药物疾病首选降压药物急性肺水肿/收缩功能障碍尼卡地平，非诺多泮或硝普钠联合硝酸甘油和袢利尿药急性肺水肿/舒张功能障碍艾司洛尔，美托洛尔，拉贝洛尔或维拉帕米联合低剂量的硝酸甘油和袢利尿药急性心肌缺血拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油高血压脑病乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔或非诺多泮急性主动脉夹层拉贝洛尔、尼卡地平联合艾司洛尔，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔先兆子痫，子痫拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平急性肾衰/微血管病性贫血非诺多泮或尼卡地平脑血管意外急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌

13、拉地尔、ACEI、利尿剂等急性脑梗死：拉贝洛尔等急性缺血性脑卒中：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等急性心力衰竭硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油，利尿剂、吗啡急性冠状动脉综合征硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮围手术期高血压急症尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等嗜铬细胞瘤拉贝洛尔、乌拉地尔、酚妥拉明等第22页，共36页。2341352 前 言临床表现及评估治疗原则 高血压急症相关疾病的处理 总 结第23页，共36页。合并靶器官损害的高血压急症降压目标疾病种类降压目标主动脉夹层30min内将SBP降至100mmHg左右（90110/6070mmHg），心率6075次/min

14、高血压脑病160180/1001l0mmHg。给药开始1h内将DBP降低20%25%。不能大于50%，防止脑出血脑血管意外缺血性脑卒中BP应140/90mmHg，防止受损部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位缺血脑梗死一般不积极降压。除非BP200/130mmHg，24h内下降25%（临床上一般15%），DBP130mmHg或SBP200mmHg时会加剧出血，在612h内逐渐降压，不大于25%；蛛网膜下腔出血SBP 131158mmHg，防止出血加剧及BP过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成血管痉挛及继发性出血急性心力衰竭应在1h内将BP降至正常范围，或者SBP下降1015%

15、，但应保持90mmHg急性冠状动脉综合症SBP下降10%15%，对ST段抬高的患者溶栓前应将BP控制在160/110mmHg以下子痫DBP降至90100mmHg围手术期血压升高术前BP应控制在180/110mmHg以下儿茶酚胺危象应在1h内将BP降至正常。肾功能不全/肾功能衰竭严格控制BP130/80mmHg或更低（如蛋白尿1g/day）6-为高血压的控制策略EICU BP急性升高去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉BP监测急性肺水肿在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对体液量过剩合并使用利尿剂第24页，共36页。急性主动脉夹层主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿降压原

16、则保证脏器足够灌注为前提收缩压降至100mmHg左右心率 6075次/min降压药物选择（标准方法：血管扩张剂+ 受体阻滞剂）：硝普钠或尼卡地平静脉点滴降压药物同时联合应用受体阻滞剂（如艾司洛尔）第25页，共36页。高血压脑病关键点：降低血压的同时保证脑血流灌注以静脉给药为主，1h内将SBP降低20%25%，BP下降幅度不可超过50%，DBP一般不低于110mmHg可选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油、非诺多泮等药物治疗；慎用硝普钠。第26页，共36页。急性缺血性脑卒中 一般不予积极降压治疗降压治疗时机 （1）当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg；（2）伴有严重心力衰竭、主动脉

17、夹层或高血压脑病等；（3）或收缩压185 mmHg或舒张压110mmHg，准备血管内溶栓者。药物选择：以利尿剂为基础，微泵拉贝洛尔、尼卡地平或乌拉地尔等，使血压稍高于发病前水平Beta受体阻滞剂可使脑血流降低，急性期慎用急性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降）第27页，共36页。急性出血性脑卒中脑出血急性期严禁使用加重脑水肿的扩血管药物，避免颅内压升高所致脑疝。脑出血患者当血压大于等于200/110mmHg时，在降颅内压的同时可慎重进行平稳降压需降压治疗，使血压维持在稍高于发病前水平或180/105mmHg。如患者有蛛网膜下腔出血，则急性期控制血压减少再出血可能，去除疼痛等因素后，

18、如SBP大于180mmHg，可降压控制在正常或发病前水平，可使用尼卡地平等药物。第28页，共36页。29 急性心力衰竭扩张静脉血管及减轻后负荷是选择药物的关键，通常使用利尿剂及硝酸盐类药物决定药物的使用原则收缩压100mmHg者，选择血管扩张剂收缩压90100mmHg者，选择血管扩张剂必要时联合正性肌力药收缩压90mmHg者，首先明确有无血容量的不足第29页，共36页。30急性冠状动脉综合征急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死治疗目标降低血压减少心肌耗氧量改善预后治疗药物首选硝酸酯类药物可早期联合用药具体药物尼卡地平及地尔硫卓可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏

19、的双重效果拉贝洛尔能同时阻断1和受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影响左室功能ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗血压控制目标ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下第30页，共36页。肾功能不全/肾功能衰竭伴肾脏损害应在24h内缓慢将BP降至正常（130/80mmHg）或MAP降低不超过25%应选择不影响肾脏功能的降压药物。降压药物首选袢利尿剂，也可选拉贝洛尔、尼卡地平等应避免使用有肾脏毒性作用或经肾排泄或代谢的降压药，经消化道代谢、同时具有利尿排钠且可增加肾脏血供的尼卡地平可以发挥很好的作用。31第31页，共36页。32重症监护病房血压急性升高去除诱因 焦虑、低氧血症、高碳酸血症、低血糖、急性尿潴留、急慢性疼