乳腺癌化疗之恶心呕吐课件(PPT 40页)

1、 乳腺癌化疗毒副作用阜阳市肿瘤医院Breast cancer chemotherapy side effects第1页，共40页。胃肠道反应 恶心、呕吐 腹泻第2页，共40页。肿瘤治疗相关性呕吐3RINV放疗相关性恶心呕吐CINV化疗相关性恶心呕吐伴随肿瘤治疗过程中发生第3页，共40页。伴随症状及影响轻微：不适感重度：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜撕裂出血治疗依从性降低治疗贻误终止有效治疗第4页，共40页。CONTENTS呕吐分类01危险因素02治疗及预防05对症支持及护理宣教06发病机制03临床评估04第5页，共40页。CINV分类急性呕吐 化疗后24h内发生延迟性呕吐 化疗后24h

2、 or 更长时间预期性呕吐 曾有CINV经历，化疗前、中、后发生突破性呕吐 预防处理后发生难治性呕吐 CINV预防、解救治疗失败第6页，共40页。预期性呕吐Anticipatory急性呕吐Acute 迟发性呕吐 Delayed化疗24 hours突破性呕吐：预防处理好转后再次发生的严重恶心呕吐难治性呕吐：CINV预防和解救措施失败具有中高度催吐的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天CINV类型Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting (CINV):化疗导致的恶心呕吐第7页，共40页。2004年意大利佩鲁贾会议达成共识先后被MASCC / NCCN / AS

3、CO 所采用HIGH 高度致吐风险90%MODERATE中度致吐风险 30-90%LOW 轻度致吐风险10-30%MINIMAL 轻微致吐风险 1500 mg/m2顺铂 50 mg/m2蒽环类环磷酰胺1500 mg/m2异环磷酰胺顺铂 75 mg/m2伊立替康紫杉醇多西他赛 (iv & 口服)白蛋白结合型紫杉醇吉西他滨5-Fu多柔比星脂质体培美曲塞VP-16西妥昔单抗赫赛汀(曲妥珠单抗)贝伐单抗吉非替尼索拉非尼希罗达(卡培他滨)PRN推荐(口服抗肿瘤药)第8页，共40页。HIGH (高度致吐风险)MODERATE(中度致吐风险)AC方案(蒽环类+环磷酰胺)顺铂 50 mg/m2环磷酰胺 150

4、0 mg/m2卡莫司汀 250 mg/m2六甲蜜胺达卡巴嗪 氮芥丙卡巴肼(口服)链脲霉素顺铂 75 mg/m2伊立替康长春瑞滨 (口服)阿霉素表阿霉素环磷酰胺1500 mg/m2环磷酰胺 (口服)异环磷酰胺白消安 4 mg/d阿糖胞苷 1 g/m2阿扎胞苷白介素-2 12-15 万U/m2三氧化二砷苯达莫司汀柔红霉素洛莫司汀卡莫司汀250 mg/m2Vp-16 (口服)伊达比星伊马替尼 (口服)放线菌素D美法仑 50 mg/m2甲氨蝶呤 250-1000 mg/m2替莫唑胺 (口服)氨磷汀 300 mg/m2AE-6第9页，共40页。LOW (轻度致吐风险)00MINIMAL (轻微致吐风险)

5、紫杉醇多西他赛 (iv & 口服)吉西他滨卡培他滨培美曲塞CPT-11VP-165-Fu阿糖胞苷 (低剂量) 100-200 mg/m2甲氨蝶呤 50-250 mg/m2丝裂霉素氨磷汀300 mg/m2多柔比星脂质体贝沙罗汀米托蒽醌尼罗替尼紫杉醇-白蛋白纳米粒VorinostatIxabepilone西妥昔单抗曲妥珠单抗利妥昔单抗吉妥珠单抗阿仑珠单抗贝伐单抗吉非替尼索拉非尼舒尼替尼拉帕替尼达沙替尼厄洛替尼长春碱长春新碱长春瑞滨美法仑 (口服低剂量)甲氨蝶呤50 mg/m2羟基脲 (口服)博来霉素-干扰素奈拉滨氟达拉滨克拉屈滨地西他滨来那度胺喷司他丁PanitumumabTemsirolimus

6、沙立度胺硫鸟嘌呤 (口服)戊柔比星白消安苯丁酸氮芥 (口服)地尼白介素2右丙亚胺门冬酰胺酶硼替佐米AE-7第10页，共40页。CINV发生的危险因素药物因素高致吐性化疗药物病史既往化疗时发 生过呕吐电解质紊乱晕动病病史焦虑个人因素年龄50岁无乙醇摄入史孕期呕吐史女性第11页，共40页。CTZ定义化学受体触发区（chemoreceptor trigger zone，CTZ） ： 位于呕吐中枢的后部，无血脑屏障的保护，容易受血液及脑脊液中化学物质和毒素的影响，它将神经冲动传至呕吐中枢引发呕吐。呕吐中枢受到刺激，发出命令使胃幽门及前庭部收缩，贲门部迟缓产生胃的逆蠕动，同时腹直肌和膈肌的收缩所形成胃内

7、容物的逆流，刺激呕吐中枢 。 第12页，共40页。13第13页，共40页。CINV发病机制感觉和精神因素刺激大脑皮质化疗药物本身或代谢物等直接作用于CTZ从胃肠道黏膜的神经末梢通过迷走神经或向心性交感 神经刺激呕吐中枢化疗药物通过刺激组织的组胺受体和乙酰胆碱受体化疗药物作用于肠嗜铬细胞产生5-HT3 第14页，共40页。化疗诱发呕吐可能机制化疗大脑皮层延髓小肠化学诱导区呕吐中枢神经冲动传入至化学诱导区和呕吐中枢细胞破坏释放神经递质激活迷走神经和内脏神经第15页，共40页。CINV相关神经递质5-羟色胺乙酰胆碱组胺内啡肽类多巴胺 P 物质氨基丁酸呕吐反射*Gamma-aminobutyric a

8、cid. Diemunsch P, Grlot L Drugs 2000;60:533546. Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:17901796. Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.第16页，共40页。CINV临床评估药物及患者年龄、性别、化疗史、饮酒史等致吐因素 患者自我评分：患者呕吐临床相关评估： 临床相关指标及患者心理精神评估第17页，共40页。恶心呕吐的毒性分级（NCI-CTC）不良事件（CTCAEV4.0） 1级2级3级

9、4级5级恶心食欲降低，不伴进食习惯改变经口进食减少，但无明显体重下降，无脱水或营养不良经口摄入能量或水分不足；需鼻饲、静脉营养或住院治疗-呕吐24h内发生12（至少间隔5分钟）24h内发生35次（至少间隔5分钟）24h内发生6次或以上（至少间隔5分钟）鼻饲、静脉营养或住院治疗危及生命，需要紧急处理死亡第18页，共40页。CINV治疗与预防从20世纪50年代的无知60-70年代的束手无策（鲁米那）80年代初多巴胺受体拮抗剂（胃复安）80年代后期及90年代陆续出现5-HT3受体拮抗剂21世纪NK1神经受体拮抗剂和新一代5-HT3受体拮抗剂-止吐药物的发展历史第19页，共40页。止吐药物分类20皮质

10、激素5-羟色胺拮抗剂抗组胺药抗胆碱药NK-1 R拮抗剂 中药 多巴胺拮抗剂第20页，共40页。015-羟色胺拮抗剂1.作用于迷走神经上的5-HT3受体，抑制迷走神经传入纤维的兴奋，阻断向呕吐中枢的传人冲动，抑制了呕吐。2.作用于AP（中枢神经系统）和NTS（孤束核）上的5-HT3受体，抑制两者的兴奋。作用机制：临床应用：口服和静脉用药的疗效和安全性相似，增加剂量不会增加疗效，可增加不良反应。第21页，共40页。高选择性5-HT3受体拮抗剂 英文名通用中文名（商品名）上市时间生产公司Ondansetron恩丹西酮 ( 枢复宁)1990年葛兰素史克Granisetron格拉司琼 (凯特瑞)1994

11、年罗氏Tropisetron托烷司琼 (呕必停)1992年诺华公司Ramosetron雷莫司琼 (奈西雅)1996年日本山之内公司Azasetron阿扎司琼 (苏罗同)1994年日本烟草Dolasetron多拉司琼1997年安万特公司Palonosetron帕洛诺司琼2003 .7.25Helsinn Healthcare第22页，共40页。02NK-1受体拮抗剂（阿瑞吡坦）1.与大脑中的NK-1受体高选择性的结合，拮抗P物质。2.P物质为一种位于中枢和外周神经系统神经元中的神经激肽，通过NK-1受体介导发挥作用。作用机制：第23页，共40页。临床应用：1.有效预防迟发性呕吐。2.与5-HT3

12、受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效。阿瑞吡坦80mg在多天化疗或患者恶心呕吐控制不佳等情况下可重复给药。第24页，共40页。03多巴胺受体拮抗剂抑制中枢催吐化学感受区（CTZ）的多巴胺受体而提高CTZ的阈值，发挥较强的中枢性止吐作用。作用机制：分类：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪等）丁酰苯类（氟哌啶醇）甲氧氯普胺（胃复安）第25页，共40页。临床应用：1.胃复安：应用于低度催吐化疗药物所致呕吐，同时促进催乳素分泌，增加乳腺癌复发机会。2.氟哌啶醇：用于化疗所致恶心呕吐的解救性治疗，主要不良反应为锥体外系反应。3.吩噻嗪类大剂量时直接抑制呕吐中枢，兼有镇静作用。

13、4.以上几种因副作用较多，临床使用少。第26页，共40页。04糖皮质激素1.中枢：可能通过脑内前列腺素的活动，调节血脑屏障，抑制皮质向呕吐中枢发放冲动；2.外周：通过其抗炎作用抑制肠道释放5-羟色胺或干扰胃肠道5-HT3受体的功能。作用机制（不详）：第27页，共40页。临床应用：1.预防高度致吐性化疗的急性呕吐-地塞米松、5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂三药联合（化疗当天）2.预防中度致吐性化疗的急性呕吐-地塞米松、5-HT3受体拮抗剂两药联合（化疗当天）3.预防低度致吐性化疗的急性呕吐-地塞米松（化疗当天）4.预防延迟性呕吐-地塞米松（连续用药2天）第28页，共40页。05抗组胺药、

14、抗胆碱药（苯海拉明、东莨胆碱等）1.苯海拉明：一方面作用于H1受体，拮抗自身催吐因子组胺的作用，另一方面抑制大脑皮质、延髓呕吐中枢。2.东莨菪碱：可能与其抑制前庭神经内耳功能或大脑皮层功能有关。作用机制：临床应用：用于晕动病的预防及妊娠呕吐、放射性呕吐。第29页，共40页。06中医中药（姜、薄荷等）给予加味橘皮竹茹汤（橘皮、党参、白术、黄芪、竹茹、白豆蔻、砂仁、甘草、枳实、厚朴、生姜、鸡内金、炒麦芽、6大枣），在化疗前2日至化疗结束后2日加服加味橘皮竹茹汤，每日1剂，水煎2次，共服2个化疗周期。第30页，共40页。31耳穴压豆法：是用胶布将药豆准确地粘贴于耳穴处，给予适度的揉、按、捏、压，使其

15、产生疫、麻、胀、痛等刺激感应，以达到治疗目的的一种外治疗法。又称耳廓穴区压迫疗法。（神门、食道、贲门、胃、小肠穴）第31页，共40页。高度致吐风险化疗的药物预防5-HT3 R拮抗剂NK1受体拮抗剂地 塞米 松劳 拉西 泮125mg po115mg iv8-24/3/100/5/0.25mg12mg0.5-2mgq4-6h80mg po80mg po8mg8mg8mg 0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h 第1天 第2天 第3天 第4天第32页，共40页。中度致吐风险化疗的药物预防5-HT3 R拮抗剂NK1受体拮抗剂地 塞米 松劳 拉西 泮125mg po11

16、5mg iv8-24/3/100/5/0.25mg12mg0.5-2mgq4-6h80mg po80mg po8mg8mg0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h 第1天 第2天 第3天第33页，共40页。地塞米松 12 mg /日或丙氯拉嗪10 mg q4-6 h或甲氧氯普胺20-40 mg PO q4-6h/1-2 mg/kg IV q3-4h苯海拉明25-50 mg q4-6 h劳拉西泮0.5-2 mg q4-6 h低度致吐风险化疗的药物预防第34页，共40页。预期性呕吐的预防预期性恶心呕吐最有效的治疗方法是在每个抗肿瘤治疗周期中使用最佳止吐方案来阻止它的发生。行为疗法已用于治疗预期性恶心呕吐。系统脱敏法可能有益。催眠和诱导联想是另一种行为疗法，已经在治疗预期性恶心呕吐中显示出一定的成功性。抗焦虑药劳拉西半和阿普唑仑常与止吐药联合使用来治疗预期性恶心呕吐。第35页，共40页。呕吐的解救治疗 总原则给予不同类型止吐药非口服给药多种药物联合（作用不同途径）按时给药足量补液，及时纠正电解质失衡丙氯拉嗪甲氧氯普胺苯海拉明劳拉西泮5-HT3R 氟哌啶醇屈大麻酚/大麻隆奥氮平异丙嗪第36页，共40页。CINV对症支持及护理宣教愉悦的环境空气流