肝炎插图医学课件

1、肝炎插图医学课件主要临床表现 乏力、食欲减退、厌油、恶心、腹胀、肝肿大及肝功能异常。部分伴有黄疸，少数发展为重型肝炎。无症状感染常见。预 后急性肝炎预后好，多可痊愈，少数转为慢性；慢性病例预后欠佳，可能发展为肝硬化或肝癌；重型病例预后极差，死亡率70%-90%。病毒性肝炎（一）病 原 学（） 名称 缩写甲肝病毒 HAV乙肝病毒 HBV丙肝病毒 HCV丁肝病毒 HDV戊肝病毒 HEV基因组 RNA DNA RNA RNA RNA 抗原抗体 系统 1 5 1 1 1 IgG保护性抗-HBs保护性既往或现症感染感染指标感染指标；保护性？病毒性肝炎（一）病 原 学（） 乙肝病毒抗原表面抗原 HBsAg

2、前S1抗原前S2抗原e 抗原 HBeAg核心抗原 HBcAg 乙肝病毒抗原抗体系统 乙肝病毒抗体表面抗体 抗-HBs前S1抗体前S2抗体e 抗体 抗-HBe核心抗体 抗-HBc（IgM、IgG）病毒性肝炎（一）病 原 学（）乙肝五项常见血清模式及临床意义 sAg eAg sAb eAb cAb 临 床 意 义 + + 新近感染 + + + 病毒复制活跃，现症感染或无症状携带 + + + 复制水平降低或终止，恢复期或慢性携带 + + 复制水平低或无，缓解稳定期 + 既往感染或HBV低水平持续感染 + + + 自然感染后的保护性免疫 + 接种疫苗后的保护性免疫病毒性肝炎（二）流 行 病 学 甲型肝

3、炎 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎感染率 80.9% 57.6% 3.2% 不详 18.1%传染源 病人 病人及病毒携带者 病人 传播途径 粪-口 血液/母婴 血液 血液 粪-口好发年龄 儿童 成人/儿童 成人 成人 青壮年流行性 散发/流行 散发 散发 散发 流行/散发季节性 秋冬季 无 无 无 雨季/洪水病毒性肝炎（二）五型病毒性肝炎临床特点甲型肝炎 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎 潜伏期 15-45天 30-180天 15-150天 30-140天 10-70天（平均） （30天） （70天） （50天） （40天） 起病 多较急 多缓慢 多缓慢 多缓慢 多较急 黄疸 多

4、有 多无 多无 多无 多有慢性携带 无 有 有 有 无 慢性肝炎 无 有 有 有 无 病毒性肝炎（三）发病机制 病毒直接作用 免疫介导 细胞毒性作用及中和抗体的释放（急肝） HBV抗原的表达及分泌状况 HBsAg （无症状携带） HBcAg（慢性肝炎） 重叠感染和细胞因子作用（重型肝炎） 抗原过剩的特异性免疫复合物沉积（肝外） HBV与肝细胞的整和（肝细胞癌）乙肝发病机制病毒性肝炎（三）病理基本特征 弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎细胞浸润及间质增生。病毒性肝炎（四）病毒性肝炎（四）病理基本特征正常肝组织 HB-CBC P15 图2-1-1病毒性肝炎（四）病理基本特征急性肝炎 小叶内：肝细胞变

5、性，肿胀，气球样变，点、灶状坏死，嗜酸性变，凋亡小体，血窦淋巴细胞浸润及内皮细胞增生。 汇管区：炎细胞浸润 无界面破坏（碎屑样坏死）病毒性肝炎（四）病理基本特征急性肝炎（1） 气球样变 嗜酸性变 凋亡小体 HB-CBC P26 图3-1-1病毒性肝炎（四）病理基本特征急性肝炎（2） 汇管区炎细胞溢出 HB-CBC P27 图3-1-4病理基本特征病毒性肝炎（四）慢性肝炎 碎屑样坏死（界面炎症） 桥形坏死 汇管区炎细胞浸润 小叶结构改变（纤维间隔形成）病毒性肝炎（四）病理基本特征慢性肝炎（1） 汇管区炎细胞聚集 无界面炎症 HB-CBC P55 图4-1-11病毒性肝炎（四）病理基本特征慢性肝炎

6、（2） 汇管区炎细胞浸润 界面炎症 HB-CBC P51 图4-1-3病毒性肝炎（四）病理基本特征慢性肝炎（3） 汇管区炎细胞浸润 界面炎症 HB-CBC P69 图5-1-3病毒性肝炎（四）病理基本特征慢性肝炎（4） P-P桥形坏死 HB-CBC P73 图5-1-11病毒性肝炎（四）病理基本特征慢性肝炎（5） V-V桥形坏死 HB-CBC P36 图3-1-23病毒性肝炎（四）慢性肝炎（6） 纤维间隔 小叶变形（浸银） HB-CBC P80 图5-1-27病理基本特征病毒性肝炎（四）病理基本特征重型肝炎 肝细胞大块性坏死（急重）或亚大块性 坏死（亚急重） 网状纤维支架塌陷 重度淤胆，胆小管

7、增生（急重） 肝细胞再生，纤维组织增生（亚急重） 同时可见肝硬化改变（慢重）病毒性肝炎（四）病理基本特征重型肝炎（1） 肝细胞亚大块坏死 HB-CBC P42 图3-1-35病毒性肝炎（四）病理基本特征重型肝炎（2） 残存网状纤维塌陷 HB-CBC P42 图3-1-36病毒性肝炎（四）病理基本特征重型肝炎（3） 胆小管增生 淤胆 胆栓形成 HB-CBC P42 图5-1-35病毒性肝炎（五）病理生理 黄疸 肝性脑病 出血 急性肾功能不全 腹水 肝肺综合征病毒性肝炎（六）临床表现 因感染肝炎病毒种类及临床类型的不同而异。 共同表现为乏力，食欲减退，腹胀，肝区疼痛，肝脾肿大，肝功异常。病毒性肝炎

8、（二）五型病毒性肝炎临床特点甲型肝炎 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎 潜伏期 15-45天 30-180天 15-150天 30-140天 10-70天（平均） （30天） （70天） （50天） （40天） 起病 多较急 多缓慢 多缓慢 多缓慢 多较急 黄疸 多有 多无 多无 多无 多有慢性携带 无 有 有 有 无 慢性肝炎 无 有 有 有 无 病毒性肝炎（六） 临 床 分 型 黄疸型 无黄疸型2. 慢性肝炎3. 重型肝炎急性 亚急性 慢性 4. 淤胆型肝炎5. 肝炎后肝硬化活动性 静止性急性 慢性 1. 急性肝炎轻度 中度 重度病毒性肝炎（六） 临 床 表 现 1. 急性肝炎 (1

9、) 急性黄疸型肝炎 1) 黄疸前期起病较急，发热，伴乏力及消化道症状。 (5-7天) 2) 黄疸期 上述症状减轻, 出现身目黄染, 尿黄, 肝区痛, (2-6周) 肝大质软有叩压痛，可有脾大。 3) 恢复期 消化道症状及黄疸减轻消失, 肝脾回缩,肝功 (2-16周) 复常。 （2）急性无黄疸型肝炎: 较黄疸型肝炎多见，症状体征及肝功能异常程度较 黄疸型轻，病程3个月。少数转为慢性。病毒性肝炎（六） 临 床 表 现急性肝炎预后 甲型肝炎多于3个月内康复，不转为慢性； 戊型肝炎病死率1%-12%，妊娠后期可达10%-39%； 乙型肝炎10%、丙肝50%可转为慢性；2. 慢性肝炎 * 既往有乙丙丁型

10、肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，目前仍有肝炎症征及肝功异常者。 * 虽无肝炎病史，但影象学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变者。病毒性肝炎（四） 临 床 表 现分度及预后 轻度多数预后良好，少数及部分中度、重度者可转为肝硬化或肝癌。病毒性肝炎（六） 临 床 表 现（1）慢性肝炎 （轻度） （2）慢性肝炎 （中度） （3）慢性肝炎 （重度） 病情较轻，症状不明显或虽有症状体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者。有明显或持续的肝炎症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或排除其他原因的肝脾肿大，但无门脉高压征，伴有肝功能反复或持续异常者。症状、体征及实验室检查居于轻度和重度之间者。病

11、毒性肝炎（六） 临 床 表 现 3. 重型肝炎 诱 因 : 过劳、饮酒、妊娠、精神刺激、 服用损肝药物。 并 发 症 ： 肝性脑病 出血 腹水 感染 肝肾综合征 电解质紊乱 死 亡 率 ： 70% - 90%早期表现 ： 高度乏力及严重的消化道症状。(1) 急性重型肝炎（急性肝坏死或暴发性肝炎） 急性黄疸型肝炎起病，死亡病例病程多3周。 * 黄疸迅速加深 * 肝脏进行性缩小 * 10日内出现精神神经症状（肝性脑病度以上） * 酶-胆分离 * 凝血酶原时间明显延长 多因肝肾功能衰竭、脑水肿脑疝死亡。病毒性肝炎（六） 临 床 表 现 病毒性肝炎（六） 临 床 表 现 （2）亚急性重型肝炎（亚急性肝

12、坏死） 急性黄疸型肝炎起病，病程可达数月 * 10日以上（8周以内）出现急性重型肝炎症状 肝昏迷多出现于病的后期 * 易发展为坏死后肝硬化（3）慢性重型肝炎（慢性亚急性肝坏死） 表现同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬 化的病史、体征和肝功能损害。病毒性肝炎（六） 临 床 表 现 4. 淤胆型肝炎(毛细胆管型肝炎) 起病似急黄肝，黄疸持续时间可长达2 - 4个月 * 症状轻, 明显黄染及肝脏肿大, 皮肤刺痒, 尿黄灰白便 * 肝功能检查血清胆红素以直接胆红素升高为主，胆 固 醇、AKP、r-GT明显增高(1) 急性淤胆型肝炎：黄疸持续3周以上并除外其他肝内、 外梗阻性黄疸者(2) 慢性淤胆型肝

13、炎: 在慢性肝炎基础上发生上述表现者病毒性肝炎（六） 临 床 表 现 5. 肝炎后肝硬化 除慢性肝炎表现外,有门脉高压征(腹水、腹壁静脉怒张、食道静脉曲张）、脾大、肝质地硬，肝功白/球蛋白比值倒置。（1）活动性肝硬化 ：ALT升高，黄疸，白蛋白减低，脾 脏进行性增大（2）静止性肝硬化 ：ALT正常，无明显黄疸，白 蛋白 低，脾大病毒性肝炎（七） 实 验 室 检 查 肝功能检查(2) 门冬氨酸转氨酶（AST正常值40u/L以下） (3) r-谷氨酰转肽酶（r-GT正常值5-54u/L）(4) 碱性磷酸酶（AKP正常值15-112u/L）1. 血清酶(1) 丙氨酸转氨酶 (ALT正常值40u/L以

14、下)病毒性肝炎（七） 实 验 室 检 查 肝功能检查(A/G正常值36-56/20-30g/L) 血清（正常总胆红素17.1umol/L;直接3.5umol/L）尿 （正常尿胆红素阴性，尿胆原）4. 凝血酶原时间5. 胆固醇病毒性肝炎（七） 实 验 室 检 查 肝炎病毒标记物检测（1）方 法 被动血凝试验（PHA） 反向被动血凝试验（RPHA） * 酶联免疫吸附试验（ELISA） * 放射免疫试验 免疫电镜 * 分子杂交 * 聚合酶链反应（PCR）病毒性肝炎（七） 实 验 室 检 查 （2）常用检测项目 甲型肝炎 抗HAV-IgM HAV RNA 乙型肝炎 乙肝五项 HBV DNA 丙型肝炎

15、抗HCV HCV RNA 丁型肝炎 HDAg；抗HDV （同时检测HBVM） 戊型肝炎 抗HEV （ELISA） （PCR） 肝炎病毒标记物检测病毒性肝炎（七）其 他 检 查 肝活体组织检查 超声检查 其他实验室检查 慢性乙、丙型肝炎 肝硬化 肝癌 急重、亚急重肝炎 坏死后肝硬化淤胆型肝炎 胆汁性肝硬化病毒性肝炎（八）并发症与后果 多系统多器官损害 重型肝炎的多种并发症病毒性肝炎（九） 诊 断临床诊断要点1. 急性肝炎：有无肝炎病史，接触史，起病 缓急，有无发热及黄疸型肝炎 的三期表现。2. 慢性肝炎：病史,病程,慢性肝炎体征,肝功 受损程度,肝纤维化指标等。 3.重型肝炎：急性黄疸型肝炎起病

16、，出现肝 性脑病的时间,有无慢性肝炎或 肝硬化病史。病毒性肝炎（九） 附 慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标 检查项目 ALT（U）Bil（umol/L） A（g/L） A/G rEP（%） 电泳球蛋白 PTA（%） 轻度 中度 重度 正常3倍 正常3倍 正常3倍 17.1-34.2 34.2-85.5 85.5 * 35 35-32 32 * 21 21-26 26 70 70-61 60-40 *病毒性肝炎（九） 诊 断病原学诊断要点 肝脏、血液或体液中的肝炎病毒标记物 血清中的特异性IgM抗体 和/或 抗HCV、抗HDV、抗HEV的IgG抗体病理学诊断要点参见病理解剖（略）病毒性肝炎（十

17、）鉴 别 诊 断 （2）其它原因引起的肝炎 其它病毒感染 感染中毒性肝炎 药物性肝损害 酒精性肝炎 （1）其它原因引起的黄疸 溶血性黄疸 肝外梗阻性黄疸病毒性肝炎（十二） 治 疗原则 充分休息，避免过劳，适当营养，辅以药物，禁止饮酒和应用损肝药物。方法 各临床类型肝炎的治疗重点有所不同病毒性肝炎（十二） 治 疗： 基础保肝 免疫调节剂 抗病毒治疗 (干扰素、拉米夫定，阿德 福韦，基因及核酶治疗) 中医中药 抗纤维化治疗1.急性肝炎： 以支持疗法为主，辅以基础保肝及 中药（清热利湿）治疗。 隔离期满可出院，症征消失、肝功 复常后休息1个月以上再恢复工作。病毒性肝炎（十二） 治 疗3.重型肝炎：早期诊断, 及时给予综合性治疗措施 (1) 支持疗法： 绝对卧床休息, 基础保肝 减少蛋白摄入 补足热量(葡萄糖)，注意补钾 少量多次新鲜血浆或新鲜血 (2) 对症治疗（并发症） 出血 肝性脑病 感染 急性肾功不全 促肝细胞再生 (3) 肝移植病毒性肝炎（十三） 预 防 1. 控制传染源 (1) 隔离治疗患者 (2) 管理病毒携带者,禁止献血或从事饮食、托幼工作。 2. 切断传播途径 (1) 加强粪、水