呼吸道常见健康问题(社区培训)ppt课件

1、呼吸道常见安康问题全科医师社区培训课程深圳市人民医院呼吸内科 邱晨. 社区获得性肺炎 指在医院外获得的感染性肺本质炎症，包括具有明确埋伏期的病原体感染而在入院后平均埋伏期内发病的肺炎。. 院内获得性肺炎指患者入院时不存在、也不处于感染埋伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎包括在住院期间感染而在出院后才发生的肺炎. 肺炎共同特点1指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺本质炎症病因以感染细菌、病毒、寄生虫为最常见病症：发热、咳嗽、脓痰、气短体征：肺实变体征和/或湿罗音. 肺炎共同特点2血象：白细胞及中性粒细胞分类升高、伴或不伴核左移胸部X线：片状或斑片状浸润阴影或间质性改动排除肺结核、支气管

2、炎等疾病. 肺炎分类病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原 体肺炎、真菌性肺炎等解剖分类：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质 性肺炎 . 肺炎球菌肺炎院外感染的主要致病菌发病的先决条件致病菌进入下呼吸道机体抵抗力下降. 临床表现有上呼吸道感染病史或受凉、劳累、醉酒等病史起病急，高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛等表现典型痰液：铁锈色痰体征：可闻及湿啰音.实验室检查血常规：中性粒细胞数添加血培育结果可以确诊，痰培育只提供参考胸片：肺纹理增多、实变局限于一叶伴典型支气管充气征等表现.治疗青霉素首选也可用1代头孢、红霉素、氯林可霉素青霉素耐药时，运用红霉素、氯霉素或万古霉素. 葡萄球菌性肺炎由葡萄球菌引起的急性

3、肺化脓性感染病情较重多见于抵抗力下降、免疫缺陷的患者.临床表现与肺炎球菌肺炎类似易构成坏死的脓肿，并产生严重的中毒病症X线：支气管肺炎表现，可有典型的多发性肺脓肿构成可并发支气管胸膜瘘.诊断血培育结果阳性可以确诊假阳性较少见.治疗具有抗青霉素酶效果的青霉素.克雷白杆菌肺炎多为院内获得性肺炎多见于婴幼儿、老年人以及免疫功能损害的患者.临床表现特异性表现：红棕色胶冻状痰液起病急，全身中毒病症重X线：可有肺部脓肿，叶间隙下坠渗出液粘稠引起.诊断多次符合要求的痰培育结果一致.治疗 内酰胺类+氨基甙类/喹诺酮类 内酰胺类多为III 代头孢.传染性非典型肺炎SARS病因特征防治.禽流感Avian Infl

4、uenza AI指由禽流感病毒引起的一种人、禽共患的急性传染病。主要发生在鸡、鸭、鹅、鸽子等禽类，引起从呼吸系统到严重全身败血症等多种病症。.禽流感按病原体的类型，禽流感可分为高致病性、低致病性和非致病性三大类。高致病性禽流感因其传播快、危害大，被世界动物卫生组织列为A类动物疫病，我国将其列为一类动物疫病.禽流感禽流感的传染源主要是感染了病毒的鸡、鸭。人类直接接触感染病毒的家禽及其粪便能够会遭到感染。此外，经过飞沫及接触呼吸道分泌物也可传播。截止到目前，没有证听阐明禽流感病毒可以在人类之间传播。.禽流感禽流感病毒不耐热，100一分钟即可灭活，对枯燥、紫外线照射、汞、氯等常用消毒液都很敏感，所以

5、进食煮熟的鸡、鸭肉不会感染禽流感；不与染病的禽类直接接触，普通也不会感染禽流感。.禽流感科学的生活方式对保证安康非常重要，平常应加强体育锻炼，留意环境、饮食与手的卫生，可预防多种传染病的发生。我国尚未发现人员感染.支气管炎急、慢性急性支气管炎：由感染、物理、化学刺激或过敏等要素引起的支气管粘膜急性炎症，有自限性，可完全恢复慢性支气管炎：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征.急性支气管炎病因：常由上呼吸道感染引起临床表现先有上呼吸道感染病症咳嗽，干咳到粘痰，脓痰表示有细菌感染35天急性感染病症消逝咳嗽继续数周无合并症时，可无肺部

6、体征.诊断和治疗诊断：病症+体征治疗：普通支持治疗，可运用抗生素，以口服为主.慢性支气管炎病因大气污染吸烟感染过敏要素其它：如自主神经功能失调、遗传等.临床表现病症：咳嗽、咳痰、喘息或气促体征早期可无异常体征急性发作期可有散在的干、湿啰音喘息型可有哮鸣音及呼气延伸，且不易完全消逝.实验室检查X线：可见双肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，下野较明显呼吸功能早期无异常晚期有阻塞性通气功能下降的表现.诊断咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病继续3个月，延续两年或以上，并排除其他心、肺疾患如每年发病继续缺乏3个月，而有明确的客观检查根据如X线、呼吸功能等.治疗急性发作期控制感染化痰、镇咳解痉、平喘

7、气雾疗法缓解期：锻炼、加强体质、预防感冒.支气管哮喘是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道反响性，并引起气道缩窄.病因尚不清楚，与多基因遗传有关，受遗传要素和环境要素的双重影响发病机制不完全清楚，与变态反响、气道炎症、气道反响性增高及神经等要素相互作用有关.外源性过敏原吸入性过敏原摄入性过敏原接触性过敏原常见过敏原：屋尘、粉尘、花粉、真菌、昆虫等.主要诱因指过敏原以外的各种激发哮喘发作的非特异性要素包括气候、呼吸道感染、运动、药物、食物和精神心思要素等.临床表现病症发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，用支气管舒

8、张药或自行缓解运动性哮喘可表现为运动时出现胸闷和呼吸困难体征可有广泛的哮鸣音和呼气音延伸.肺功能检查呼气流速的全部目的均显著下降FEV1、FEV1/FVC%、MMER、MEF25%、MEF50%、PEF均下降，缓解期或支气管扩张药可使这些目的好转用力肺活量减少、残气量添加、功能残气量和肺总量添加.PEF的测定每日23次定时测定最大呼气流速的绝对值越低，气流阻塞越严重变异率越小，病情越稳定用药前后绝对值和变异率的变化来判别药效.实测值占估计值的百分比 正常估计值 实测值 正常估计值X100.每日最大呼气流速变异率每日最高值 最低值 最高值X100.支气管激发实验顺应症：FEV1根底值70%估计值

9、常用非特异性支气管激发实验、运动激发实验或过度通气激发实验阳性目的：FEV1或PEF下降20%时，所需组胺累积量7.8mol，乙酰甲胆碱累积量12.8 mol意义：间接判别气道高反响性能否存在.支气管舒张实验顺应症：FEV1根底值=15%意义：气道能否具有高反响性，及患者对药物的效果如何；阴性不能否认哮喘，并存在少量的假阳性.诊断一反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音、呼气相延伸.诊断二上述病症可经治疗或自行缓解病症不典型者至少有以下一项阳性支气管激发实验或运动实验阳性支

10、气管舒张实验阳性呼气流量峰值日内变异率或昼夜动摇率=20%除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽.严重度评价分为急性发作期和缓解期缓解期指经治疗或未经治疗病症、体征消逝，肺功能恢复到急性发作前程度，并继续4周以上病情评价非急性发作期病情的评价急性发作期严重程度的分度轻度、中度、重度、危重.非急性发作期病情评价间歇发作临床特点：间歇出现病症，每周1次短期发作数小时数天，夜间哮喘病症=80%估计值，PEF变异率=每周1次，但每月2次，PEF或FEV180%估计值，PEF变异率20%30%运用药物：长期预防药物如抗炎药物+长效支气管扩张剂.中度临床特点：每日有病症，发作影响活动或睡眠，夜间哮喘病症每周

11、1次，PEF或FEV160%，30%运用药物：长期预防药物如吸入糖皮质激素，每日吸入短效激动剂和/或长效支气管扩张剂.重度临床特点：病症频繁发作，夜间哮喘频繁发作，严重影响睡眠，膂力活动受限，PEF，FEV130%运用药物：多种长期预防药物大剂量吸入皮质激素，长效支气管扩张剂和/或长期口服糖皮质激素.鉴别诊断心源性哮喘多发生于老年人，有根底性疾病高血压病、冠心病夜间发作多见，大量血性泡沫痰，两肺底广泛湿啰音难以鉴别时，可运用氨茶碱治疗，禁用吗啡.合并症急性发作可合并气胸、纵膈气肿、肺不张等长期反复发作可合并慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管扩张、肺纤维化等.治疗脱离变应原药物治疗抗炎药抑制过

12、敏介质释放的药物支气管舒张药脱敏疗法.治疗防止或控制激发要素STEP 1: 间歇性发作防止或控制激发要素STEP 2: 轻度继续防止或控制激发要素STEP 3: 中度继续防止或控制激发要素STEP 4: 严重而继续控制药：每天用药吸入激素假设需求，添加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂缓解药按需吸入2激动剂控制药：每天用药吸入激素和长效支气管扩张剂思索运用抗白三烯制剂缓解药按需吸入2激动剂缓解药按需吸入2激动剂缓解药按需吸入2激动剂控制药：每天多次用药吸入激素长效支气管扩张剂口服激素不需用控制药在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整控制后治疗下调每一阶段教育是根本的病症控

13、制至少三个月后减少治疗药物继续监护GINA Guidelines 1998.抗炎药皮质激素吸入疗法剂型：定量气雾剂和干粉粉雾剂吸入剂量大小取决于病症和肺功能皮质激素的全身用药多为重度哮喘患者急性期快速疗法、短程突击疗法和长程维持疗法.支气管舒张剂2受体激动剂茶碱类抗胆碱能药物白三烯受体拮抗剂.定量雾化吸入器MDI：.急性发作期的治疗轻度吸入短效2受提激动剂，也可加用口服受体激动剂或小量茶碱控释片夜间哮喘可以吸入长效2受体激动剂或口服长效2受体激动剂定时吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药.中度规那么吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂可加用氨茶碱缓慢静注、抗胆碱药雾化吸入，同时加大糖皮质激素吸入剂量

14、 600g /d或口服激素60mg/d.重度至危重度继续雾化吸入2受体激动剂，或静滴沙丁胺醇或氨茶碱，雾化吸入抗胆碱药，静滴糖皮质激素100-300mg/d维持电解质平衡、纠正酸碱平衡、氧疗(必要时进展机械通气)、抗感染等对症处置.非急性发作期的治疗原那么：个体化、最小量、最简单联用、最少副作用、到达最正确控制病症36个月评价一次病情调整治疗方案，晋级或降级治疗.哮喘患者的教育一置信经过长期、适当、充分的治疗，完全可以控制哮喘发作了解哮喘的促诱发要素，找出防止诱因的方法简单了解哮喘的本质和发病机制.哮喘患者的教育二熟习哮喘发作先兆表现和相应处置方法学会在家中自行监测病情变化，并进展评定，重点掌

15、握峰流速仪的运用方法学会哮喘发作时进展简单的紧急自我处置方法.哮喘患者的教育三了解常用的平喘药物的作用、正确用量、用法、副作用掌握正确的吸入技术知道什么情况下应去医院就诊与医生共同制定出防止复发、坚持长期稳定的方案.哮喘的管理鼓励患者和医护人员建立同伴关系经过规律的肺功能监测(PEF)客观的评价哮喘发作的程度防止和控制哮喘促诱发要素，减少复发制定哮喘长期管理的用药方案制定发作期处置方案长期定期随访保健.管理胜利的目的一尽能够控制、消除有关病症，包括夜间病症预防、控制哮喘发作，使去医院就诊次数到达最低限制使肺功能尽能够接近正常程度保证患者能参与正常活动.管理胜利的目的二受体激动剂用量最少，乃至不

16、用也能控制病情任何药物副作用减至最少预防开展为不可逆性气道阻塞预防患者发生猝死.慢性阻塞性肺疾病COPD定义：是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病。气流受限通常是进展性开展并伴有肺对有毒颗粒或气体的异常炎症反响。主要特征：慢性气流阻塞，并进展性开展。.COPD的常见缘由慢性支气管炎和肺气肿为最常见缘由慢性支气管炎：为临床范畴，指延续的两年中至少有3个月的咳嗽及咳痰，不一定有气流受限肺气肿：为病理学术语，指肺泡及其组成成分的正常形状被破坏或丧失.无气流阻塞的慢性支气管炎和/或肺气肿不能诊断为COPD多年哮喘患者出现不能缓解的哮喘病症时(即气流阻塞不能完全逆转)，可诊断为COPD.危险要素吸烟最重

17、要的要素大气污染感染过敏要素其它：气候变化等.临床表现病症：咳嗽、咳痰、活动时气促，常有这些病症的急性加重并不是一切咳嗽、咳痰的人都会开展为COPD，但在出现气流受限前，通常先有多年的慢性咳嗽和咳痰的病症体征：桶状胸，叩诊过清音，呼吸音减低，呼气延伸.临床类型支气管炎型支气管病变较重，肺气肿病变较轻常有多年吸烟、慢性咳嗽、咳痰史肥胖、紫绀、颈静脉怒张等表现X线：肺纹理增粗，无明显肺气肿肺功能：通气功能明显受损.肺气肿型肺气肿较严重消瘦、呼吸困难明显、无紫绀X线：双肺透亮度添加肺功能：通气功能损害小于支气管炎型，肺泡通气功能正常或过度通气.诊断要点慢性咳嗽：间歇有或每天有，少数仅夜间有慢性咳痰急

18、性支气管炎反复发作呼吸困难：进展性、继续性、运动时加重、合并呼吸道感染时加重危险要素接触史.肺功能检查肺功能检查用于确诊COPD测定目的：FVC和FEV1特征性表现：FEV1和FEV1/FVC均下降.通气功能妨碍.如无法进展肺功能检查，临床病症和体征异常的气短和用力呼气时间延伸有助于诊断COPD患者均有呼气峰流速下降，但特异性差.治疗一戒烟控制职业性环境污染急性加重期运用抗菌素支气管扩张剂：抗胆碱能药物、2受体激动剂和茶碱.治疗二糖皮质激素：仅在某些患者急性发作时思索运用吸入皮质激素，不长期口服流感疫苗粘液溶解剂.治疗三非药物治疗氧疗康复治疗：运动训练、营养指点、教育手术治疗：对严重的COPD

19、患者可进展肺大疱切除术和肺移植，肺减容术尚无足够证据支持.预防戒烟防止有害粉尘吸入预防呼吸道感染对慢性支气管炎患者进展肺通气功能监测. 肺癌源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散最常见的恶性肿瘤.病因吸烟大气污染室内微小环境污染职业危害慢性肺部疾病营养缺乏维生素A、B2、E等遗传要素. 病理小细胞肺癌非小细胞肺癌鳞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌.临床表现原发病症：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等胸内蔓延的病症：胸痛、呼吸困难、声嘶哑、上腔静脉阻塞等远处转移的病症：锁骨上、颈部等淋巴结肿大等非转移病症：厌食、乏力、体重下降等.诊断可疑患者的病症和体征一高危人群：40岁以上，长期吸烟，患有慢

20、性呼吸道疾病，具有肿瘤家族史或致癌职业接触史不明缘由刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰原有慢性肺疾病，近期加重，继续23周不愈.病症和体征二肺结核病人经正规抗结核治疗无效，病灶增大有非特异性全身性皮肤、神经、内分泌表现者体检有单侧局限性哮鸣音或湿啰音.实验室检查胸部X线检查胸部CT扫描及磁共振痰零落细胞学检查支气管镜检查病理学检查癌标志物检查.实验室检查胸部X线检查胸部CT扫描及磁共振痰零落细胞学检查支气管镜检查病理学检查癌标志物检查.治疗原那么：以手术为主的综合治疗手术治疗放疗化疗部分治疗介入性治疗.气胸自发性气胸人工气胸外伤性气胸.病因根底肺部病变：肺结核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺脓肿、尘肺等

21、特发性气胸.临床类型闭合性单纯性气胸张力性高压性气胸交通性开放性气胸.临床表现病症与肺部根底疾病、气胸发生速度、胸膜腔内积气量及其压力有关可有呼吸困难、胸痛、胸闷、气促、咳嗽、焦躁不安、脉速等表现。.X线胸片表现肺部受压，气胸线以外透亮度添加，无肺纹理可有纵隔气肿大量气胸时可有纵隔和心脏向健侧移位局限性气胸易脱漏，需在x线透视下转动体位.诊断X线显示气胸征象是确诊证据病情危急时可在患侧胸腔积气体征最明显处试穿、抽气测压.治疗目的：促进患侧肺复张、消除病因及减少复发方法：保守治疗胸腔减压胸腔穿刺抽气与闭式引流开胸手术胸腔镜手术.保守治疗指征：气胸量=70mmHg严厉卧床休憩、吸氧，酌情进展镇静、

22、镇痛等对症处置治疗根底疾病随时检测病情，防止呼衰发生.排气疗法闭合性气胸：可选用胸腔穿刺抽气，每次抽气1L，直至肺大部分复张高压性气胸：张力性、交通性气胸，或心肺功能较差、自觉病症重的闭合性气胸应尽早行胸腔闭式引流.交通性气胸经负压吸引后，破口可以闭合，转变为闭合性气胸如单纯排气效果不佳，可经胸腔镜封锁破口.并发症及其处置一复发性气胸：多次复发可行胸膜修补术或胸膜粘连疗法脓气胸：抗生素治疗全身和部分，必要时思索手术.并发症及其处置二血气胸：抽气排液、适当输血等纵隔气肿与皮下气肿：随胸腔内气体排出减压可自行吸收，吸入高浓度氧有助于气肿散失.胸腔积液渗出性胸腔积液：结核病、恶性肿瘤等漏出性胸腔积液

23、：心力衰竭、上腔静脉受阻、低蛋白血症等.临床表现积液量0.5L，出现胸闷、心悸、呼吸困难、部分叩诊浊音、呼吸音减低等.影像诊断X线：肋膈角变钝少量积液、外高内低、边缘整齐的弧形阴影B超：有助于诊断包裹性积液、探查胸水掩盖的肿瘤、协助穿刺定位CT：有较高的敏感性和密度分辨率.结核性胸膜炎.实验室检查胸水常规检查：外观、细胞数、比重、蛋白含量、类脂、葡萄糖等胸水酶学检查：LDH、ADA等胸水病原学检查胸膜活检.渗出液与漏出液的鉴别渗出液 漏出液外观混浊，易凝固 清澈透明，不凝固细胞数500X106 1.018 30g/L 0.6 200 200.治疗胸腔穿刺抽液少量胸水在B超引导下抽液大量胸水在肩

24、胛下角线第7肋间抽液第一次抽液800-1000ml留意胸膜反响的发生.睡眠呼吸暂停综合征SAS指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸紊乱指数超越5次以上.临床征象和高危人群一打鼾，尤其是鼾声响，打鼾与无声交替白天嗜睡或特别容易入睡夜间憋醒、遗尿、恶梦频繁和梦游者继发性红细胞增多症.临床征象和高危人群二肥胖、颈粗短、下颌短小体形者不明缘由的晨起头痛、头晕、口干、咽痛等不明缘由的记忆力减退、性格改动、中青年或顽固性高血压、夜间心律紊乱或心绞痛、早衰、性欲减退等.诊断方法规范诊断方法：多导睡眠图PSG简易诊断方法便携式简易监测仪单纯外周血氧饱和度监测部分时间的或者白天的PSG多次小

25、睡埋伏时间实验MSLT.诊断规范呼吸暂停：睡眠时口鼻气流完全停顿超越10秒低通气：潮气量明显下降，4%呼吸紊乱指数：AHI，即平均每小时睡眠呼吸暂停次数+低通气次数.分型中枢性 .阻塞性.混合性 兼有以上两者情况.并 发 症呼吸衰竭，肺心病不测事故，如驾车时打磕睡致车祸高血压，心律失常.诊 断有上述病症夜间血氧饱和度监测多导睡眠图检查测定睡眠中的EEG、ECG、眼动图、肌电图、口鼻气流、胸腹式呼吸运动、脉搏、血氧饱和度，可以确定诊断、分型，断定病情轻重和治疗效果.治 疗普通措施药物治疗手术治疗口器的运用机械通气其它：体位、特制枕头.普通措施控制体重，减肥睡前防止饱食、饮酒、服用镇静剂、防止仰卧

26、位治疗根底病.减肥肥胖是重要危险要素减轻体重5-10%以上改善夜间呼吸暂停So2上升病症改善.戒烟酒、禁用安定药选择性地抑制上呼吸道肌肉的活动烟雾刺激咽部粘膜，引起炎症、充血.药物治疗 疗效不确切.手术治疗扁桃体摘除术悬雍垂腭咽成行术下颌骨前移术颌面重建术上气道重建气管切开.口器的运用(一机制 防止舌根后坠将下颌骨推向前.口器的运用ASDA引荐的指引用于单纯鼾症或轻度呼吸暂停病人中重度呼吸暂停病人，回绝或表能耐受CPAP而且无手术指征.特制枕头.睡眠体位侧卧位.CPAP延续正气压睡眠呼吸机正压空气进入呼吸道功能残气添加减少上气道阻力刺激上气道机械受体添加上气道肌张力阻止睡眠时上气道塌陷坚持上气

27、道开放.继续气道正压CPAP通气经鼻CPAP的运用是一个里程碑添加气道内压力，产生经壁正压，坚持气道通畅疗效一定，有效率高于90%.咯血的常见缘由及处置原那么喉部以下呼吸道出血经口腔喀出称为咯血轻度：痰中带血或咯血100ml中度：100300ml重度：超越300500ml.病因一支气管疾病支气管扩张支气管内膜结核支气管腺瘤支气管肺癌.病因二肺动静脉瘘肺寄生虫病：如肺吸虫、肺阿米巴病等心血管疾病：风心二狭、左心衰引起的肺充血水肿、肺栓塞等其它：肺部胶原性疾病、肾炎肺出血综合症、血小板减少性紫癜等.诊断方法病史与体征X线检查血常规、痰涂片等实验室检查支气管镜检查.处置原那么一普通治疗：留意休憩、镇

28、静心肺功能不良、咳嗽无力者防止运用，亲密留意患者的呼吸、血压、脉搏等生命体征坚持呼吸道通畅：卧位或侧卧位，头偏向一侧；床旁备吸引器，必要时作气管插管吸引.处置原那么二止血药物小量喀血：肌肉注射或静滴止血药物喀血不止：垂体后叶素缓慢静滴，留意血压支气管动脉栓塞术外科手术治疗.大喀血窒息的处置仔细察看、及时预见留意体位引流，坚持呼吸道通畅药物止血呼吸兴奋剂必要时吸氧加强病因治疗，防止并发症发生.纤维支气管镜的指征 顺应证一临床或胸部x线阴影疑为肺癌者不明缘由的咳嗽、喀血疑为支气管腔内阻塞性病变者.顺应证二性质不明的弥漫性病变、孤立性结节或肿块，需经过活检或刷检来确诊搜集下呼吸道分泌物做细菌学检查缘由不明的喉返神经或膈神经麻木.顺应证三气管食管瘘用于解