《外科学移植》PPT课件(PPT 27页)

1、外科学移植 第1页，共27页。第一节 概 述 将一个体的细胞、组织和器官用手术或其他方法，移植到自体和另一个体的某一部位，统称为移植术。 一、临床移植简史： 人类移植学科的发展是20世纪医学最杰出的成就之一，输血就是较早开展的细胞移植。20世纪初，血管吻合技术的创立，使吻合血管的器官移植动物实验获得成功，以后Medawar对动物异体皮肤易制作的深入研究，获得移植耐受，为现代移植生物学奠定了基础。临床上的异体器官移植始于20世纪30年代，50年代初肾移植的临床研究有所发展，但由于排斥反应而归于失败。第2页，共27页。1954年以Murray等在同卵双生姐妹间进行的活体供肾的肾移植成功为标志，60

2、年代放射疗法和第一代免疫抑制药物的问世，是器官移植获得稳步发展。随着对一如器官排斥反应和器官缺血、保存与再灌注损伤的进一步认识和技术改进，大大改善了植入器官和病人的存活效果。1963年首例肝移植获得成功；1966年Kelly和Lillehei完成了首例胰腺移植；70年代末，新的免疫抑制剂环孢素A问世，使植入器官的存活率提高了15%30%。莫洛莫那-CD3和他克莫司、酶酚酸酯等抗排斥药物的应用，使移植疗效成倍增长。现在，多数实质性器官移植如肾、肝、心脏移植以及骨髓移植已公认为是一肿有效地治疗选择。第3页，共27页。 二、分类 1.按供者和受者是否同一个体：自体移植和异体移植 2.按供体和受体的遗

3、传学关系：分同质移植或同基因移植，如同卵双生间的移植、自体移植，移植后不会发生排斥反应；同种异体移植，如人与人之间的移植，移植后会发生排斥反应；异种移植，不同种之间的移植，如人与狒狒之间的移植。 3.按移植物植入受者的解剖部位：移植物植入受者的原来解剖部位的，称原位移植，如心、肝、断肢再植；移植物植入受者的与原来不同的解剖部位，称异位移植，如肾移植和胰腺移植。第4页，共27页。 4.按移植物活力：移植物保持活力；移植后能恢复其原有功能者，称活体移植；移植物已失去活力或经过人工处理灭活，目的是以其提供的机械结构，保留其外形，和使受者的同类细胞生长存活，如冻干血管、骨、脱细胞真皮支架移植等。 5.

4、细胞移植： 是指移植大量游离的某种具有活力的细胞，采用输注到受者的血管、体腔、组织器官内的方法。其主要适应症是补充受体内该种细胞的缺少或量的降低，如输血、骨髓移植、胰岛移植、肝细胞移植、脾细胞移植、睾丸Leydig细胞移植。第5页，共27页。第二节 移 植 免 疫 应用非特异性药物移植受者的免疫系统是器官移植的主要特征。在移植之前，选择受者与供者必须符合免疫学原则。 临床移植免疫 临床移植免疫有两个主要特点：有供着异质抗原表达的主要组织相容性复合物抗原，对免疫系统来讲是一组独特的抗原，时仅有能被T细胞识别的异质蛋白。器官或组织移植的受者体内免疫系统有两套不同的抗原提呈细胞（APC），通常表达不

5、同的MUC抗原，有效地刺激免疫反应。第6页，共27页。 1.移植抗原的临床含义： 免疫系统的激活需要受体的B细胞或T细胞识别异质抗原，在移植中已被鉴别出来的三类抗原是：MHC抗原；次要组织相容性抗原（mH抗原）；内皮糖蛋白，包括血型抗原。 MHC抗原：移植中最强烈的抗原就是MHC分子和肽。人类MHC在染色体6的短臂上，其分子基因产物称为人类白细胞抗原（HLA）。类抗原存在于身体几乎所有细胞。类抗原主要存在于树突细胞、巨噬细胞、B细胞、其他有抗原提呈功能的细胞。HLA配型的目的就是测定供者与受者抗原相容程度，是排斥放映降低到最低程度。第7页，共27页。 mH抗原：mH抗原由等位基因变异的细胞蛋白

6、肽构成，引起细胞介导的移植物排斥反应，但不具有MHC抗原结构。 血型抗原：是糖蛋白呈现在红细胞和其他类型细胞表面的糖类决定簇。有三个主要血型抗原即O、A、B，各自起源于一个单一的糖类主要成分。对器官移植而言，仅需考虑ABO抗原，因为这些抗原是在血管内皮表达的唯一抗原，这些抗原可能成为受着原已存在的抗体的靶子，从而损伤植入的器官。 2.移植免疫中免疫反应的激活： 第8页，共27页。 B细胞和T细胞是对移植组织起反应的两种主要成分，参与这一反应的其它成分包括自然杀伤细胞（NK细胞）、各种非特异细胞群体，如巨噬细胞。 B细胞：B细胞产生的抗体在移植排斥反应中起重要作用，它直接对抗供者的血型抗原和供者

7、的MHC抗原。在移植之前，测定患者是否已存在抗供体的MHC抗体的技术，称为交叉配型。 T细胞：有两类主要的T细胞参与移植物的排斥反应。CD4+T细胞直接对异基因MHC类抗原起作用，CD8+T细胞能直接对异基因的MHC类分子起反应。 CD4+T细胞是启动移植物排斥第9页，共27页。反应的主要细胞。一旦缺乏，将不会发生移植物排斥反应， CD8+T细胞绝大多数是细胞毒性T细胞、巨噬细胞和B细胞，在移植物排斥反应的主要作用是直接溶解功者细胞。 3.异种移植 4.移植耐受 手术技巧、器官灌注和保存的改进，HLA配型和免疫抑制物的联合应用，极大地提高了移植物的存活率和存活时间。但长期应用非特异性的免疫抑制

8、剂，会造成显著的并发症发生率和死亡率，特别是引起感染和恶性肿瘤。第10页，共27页。 如果能实现供者特异性免疫移抑制，而同时完整保留受者免疫系统的全面功能，这就是移植耐受，可以避免因长期使用非特异性免疫抑制药物带来的诸多问题。移植耐受的特点是：对一些特定的抗原长期不发生免疫反应。对其它抗原可出现正常的免疫反应。无需采用现行的免疫抑制剂。 临床免疫反应综合症 临床上把排斥反应分为超急性、加速血管、急性、慢性排斥四类。第11页，共27页。 1.超急性排斥反应 由于受者的血液循环中预先存在抗供者组织抗原的抗体，这种抗体粘着供者内皮抗原，激活补体系统，立即引起内皮激活，导致细胞分离（出血或液体外渗），

9、释放促凝血因子（血管内凝血），出现超急性排斥反应。移植器官在血管吻合接通后24小时，甚至数分钟、数小时内被破坏，切面可见弥漫性出血。临床上移植器官功能迅速衰竭。 器官移植的超急性排斥反应是可以预防的，关键在于供者与受者血型必须相同，配型正常。第12页，共27页。 2.加速血管排斥反应： 又称血管排斥反应或体液排斥反应。这类排斥反应罕见。有体液介导。其特点是：小动脉纤维蛋白样坏死，伴有明显的血管内血栓形成，细胞浸润相对较少，由新一代抗供者抗体引起的交叉配型阳性。组织病理已证实有血管内皮损伤，且伴有血管内凝血。某些加速血管排斥反应有可能治疗。 3.急性排斥反应： 主要是由于T细胞的免疫反应所致，一

10、般在移植后4天至2周左右出现，80%90%发生于移植第13页，共27页。后1个月内。主要症状有：突然发生寒战、高热、移植物肿大引起局部胀痛，一般情况变差，移植器官功能减退。如发现移植器官功能减退，就要进行活组织检查。组织学主要表现为弥漫性间质水肿和圆细胞浸润。移植物的小动脉和毛细血管内有纤维蛋白和血小板沉积而引起梗死。 4.慢性排斥反应 是一植物功能丧失的常见原因，可发生在移植术后术月至数年，其免疫损伤主要形式是血管慢性排斥，表现为血管内皮损伤，以及非免疫损伤机制所致的组织器官退行性变。临床表现为移植器官功能缓慢减退。第14页，共27页。 急性排斥反应的治疗 治疗急性排斥反应的最适当的药物和治

11、疗持续的时间还有争论，但迅速和正确诊断的重要性是公认的，其主要依据取决于排斥反应的轻重程度和植入的器官。轻度排斥反应多采用大剂量泼尼松龙。移植肝的轻度排斥反应应常需增加他克莫司的计量。中度到重度排斥反应，采用抗胸腺细胞球蛋白或莫罗莫那-CD3。急性排斥反应重复治疗会增加感染和恶性肿瘤并发症的危险性，特别是移植术后淋巴增生性疾病。彻底治疗急性排斥反应极为重要，治疗不彻底，是导致慢性排斥反应和移植物失活的首要原因。第15页，共27页。常用的免疫抑制药物： 硫唑嘌呤：抑制嘌呤、DNA和RNA合成。 酶酚酸酯：抑制T细胞和B细胞增殖及抗体生成，制止细胞毒性T细胞繁殖。 皮质激素类：主要对T细胞和巨噬细

12、胞起作用，类固醇受体复合物结合DNA，改变细胞因子合成相关基因的转录和翻译，阻止混合淋巴细胞反应和细胞毒性T细胞的生长。 环磷酰胺：对B细胞和T细胞均有抑制作用。 环孢素：阻止数种早期T细胞激活基因的转录，抑制巨噬细胞产生白介素。第16页，共27页。 他克莫司：阻止受异常刺激的T细胞白介素2表达。 抗淋巴细胞球蛋白或抗胸腺细胞球蛋白：能清除T细胞、B细胞。 莫罗莫那-CD3：抑制T细胞活性和多种细胞因子的产生与表达。第17页，共27页。第三节 移植器官的获得 供者的选择 1.活体供者与尸体供者 作为活体供者的亲属供肾已被广泛接受，而较尸体肾移植效果好。绝大多数移植器官仍然来自尸体。现在年龄已放

13、宽。 2.免疫学方面的选择 同种异体间移植的器官之所以不能持久称活，主要是受者发生排斥反应。所以，移植前应作下列检查：第18页，共27页。 血型：同种异体间的移植必须血型相同，或至少要符合输血原则。 淋巴细胞毒交叉配合试验：指受者的血清与供者淋巴细胞之间的配合。 HLA配型：国际标准是测定供者与受者类抗原HLA-A，B和C，类抗原HLA-DR，DP和DQ共6个位点的相容程度。器官的切取与保存 移植的器官不同，切取和保存的方法也不同。切取器官的步骤包括：切口、探查、游离器官、原位灌注、切取器官、缝合切口、保存器官并运往移植中心。第19页，共27页。 器官移植要求移植一个活的器官。但手术切取的是没

14、有血液供应的器官，在常温下短期内即趋向失去活力。因此，器官保存应遵循下述原则：低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤。从37降到0可使细胞新陈代谢率下降到原来的1/2。灌洗时用特制的器官灌洗液（04）快速灌洗器官，尽可能将血液冲洗干净。保存液的成分是保存器官功能的另一关键因素。UW液作为器官保存液，已在国际上广泛应用。UW液可保存胰腺、肾达72小时，保存肝2024小时。但多数外科医师将器官保存时限定为：心，5小时；肾4050小时；胰腺，1020小时；肝612小时。第20页，共27页。第四节 器 官 移 植 临床上应用的器官移植已有肾、肝、心、胰、肺、小肠、脾、肾上腺、甲状旁腺、睾丸、卵巢，以及心肺、

15、肝小肠、心肝、胰肾联合移植和腹内多器官联合移植。 肾移植 肾移植是临床各类器官移植中疗效最稳定和最显著的。至2001年底，全世界588个肾移植中心，累计数已达5350755例次，活体供肾的最长功能存活已39年。我国最长功能存活26年。长期存活者者工作、生活、心理、精神状态均属满意。第21页，共27页。肾移植手术已定型，移植肾放在腹膜后的髂窝，肾动脉与髂动脉吻合，肾静脉与髂静脉吻合，输尿管经过一段膀胱浆肌层形成的隧道于膀胱粘膜吻合，以防尿液回流。 肝移植 适应症:终末期肝病伴有曲张静脉出血、难治性腹水、难治的肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、和肝合成功能低下等，缺乏其他有效的治疗方法时。肝移植的标准

16、术式是原位肝移植和背驮式肝移植，即保留受者下腔静脉的原位肝移植，同时还创建了许多新术式，如减体积肝移植、劈离式肝移植。世界上存活最长的病人32年，我国9年。第22页，共27页。第23页，共27页。 心脏移植 适应症：终末期心脏病，没有药物或其他手术方法治疗能奏效着，如自发性或缺血性心疾病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、病毒性心肌病等。 世界上存活时间23年，我国11年余。当今影响长期存活的主要障碍是指如心脏的冠状动脉硬化。 胰腺移植 分类 肾功能衰竭是糖尿病一个常见的严重并发症。大多数受体在接受胰腺移植时伴有肾第24页，共27页。功能不全，故是否合并肾移植及肾移植的时间可分为：同期胰肾移植联合一致，肾移植后胰腺移植和单纯胰腺移植；也可按移植物的大小分为阶段性胰腺移植和全胰移植；按供胰来源的不同又分为实体胰腺移植和活体胰腺移植。 适应症和手术时机 型糖尿病：一般在型糖尿病即将或已经发生并发症时才考虑单纯胰腺移植或胰肾移植。 型糖尿病：由于部分型糖尿病病人最终发展为终末期肾功能衰竭并长期应用外源性胰岛素。全胰切除术后。如慢性胰腺炎、重度胰腺外伤、胰腺肿瘤等行全胰切除者。 第25页，共27页。 手术方式 根据移植胰腺内