心律失常紧急处理共识 (2)

1、心律失常紧急处理专家(zhunji)共识郑州大学附属(fsh)郑州中心医院 赵智琛 赵肸共九十三页心律失常紧急处理(chl)的总体原则各种心律失常的紧急处理心律失常紧急处理常用技术共九十三页心律失常紧急处理的总体原则各种( zhn)心律失常的紧急处理心律失常紧急处理常用技术共九十三页 心律失常紧急处理(chl)的总体原则识别和纠正血液动力学障碍纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险兼顾治疗与预防心律失常本身(bnshn)的处理急性期抗心律失常药物应用原则共九十三页识别(shbi)和纠正血液动力学障碍血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等

2、在血液动力学不稳定时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗血液动力学相对稳定者根据临床症状(zhngzhung)，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察共九十三页识别(shbi)和纠正血液动力学障碍异位心动过速电复律不稳定稳定是否是否是否QRS波是否规整QRS波是否规整评估患者血液动力学状况：有否低血压进行性缺血性胸痛急性心力衰减或心力衰减加重神志改变休克症状及体征异位心动过速处理流程图室性心动过速室上性心动过速伴

3、束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速心房颤动室上性心动过速房性心动过速心房扑动QRS宽度0.12秒？共九十三页纠正(jizhng)与处理基础疾病和诱因心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同心律失常病因明确者在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾心律失常病因不明者或无明显基础疾病者改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪 应用(yngyng)抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生共九十三页

4、纠正与处理基础疾病和诱因-首要顾及治疗(zhlio)的主要矛盾心律失常紧急处理时经常遇到的情况平时心动过缓，发生(fshng)快速房颤心律失常时血压低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾方面 即当前对患者危害较大的方面共九十三页衡量(hng ling)获益与风险对危及生命(shngmng)的心律失常多考虑对患者的主要效益维持生命采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙共九十三页兼顾治疗(zhlio)与预防心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发，根本措施包括：加强基础疾病的治疗控制诱发因素结

5、合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作在紧急处理(chl)后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物如有适应证，建议射频消融或起搏治疗共九十三页心律失常(xn l sh chn)紧急处理的病史采集流程情况紧急时没有充足(chngz)的时间来详细询问病史和体检边询问边抢救病史采集和体检要突出重点： 既往有无心脏病？ 既往有无类似发作？ 本次发作的时间？ 体检集中于判定有无血流动力学障碍： 血压，意识，胸痛，心衰共九十三页心律失常本身(bnshn)的处理血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致(dzh)确定心律

6、失常的种类心率快慢心律是否规整QRS波时限宽窄QRS波群形态是单形还是多形QT间期是否延长P、QRS波是否相关 终止心律失常 改善症状共九十三页急性期抗心律失常药物的应用(yngyng)原则根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用(ciyng)非药物的方法如电复律或食管调搏等序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑共九十三页心律失常紧急处理的总体(z

7、ngt)原则各种心律失常的紧急处理心律失常紧急处理常用技术共九十三页一 . 窦性心动过速概述(i sh)任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病(jbng)状态下，窦性心动过速一般都有原因： 发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 不适当窦性心动过速、体位改变时引起窦性心动过少见共九十三页窦性心动过速诊断(zhndun)要点窦性心动过速可以超过150次/分在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆其特点是开始(kish)逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别共九十三页窦性心动过速的处理(chl)纠正病因和诱因是根本措施在纠正病因的

8、同时，可以适当使用药物协助控制(kngzh)心动过速（如适量-受体阻滞剂）共九十三页窦性心动过速的处理(chl)在病因和诱因(yuyn)没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果： 出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）共九十三页二. 室上性心动过速概述(i sh)特指房室(fn sh)结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作老年或患有严重器质性疾病患者新出现的窄QRS心动过速，在诊断室上性心动过速前应注意

9、和其他心律失常如心房扑动、房性心动过速相鉴别共九十三页室上性心动过速诊断(zhndun)要点在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断(zhndun)食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较大帮助当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助共九十三页室上性心动过速的处理(chl)迷走神经(mzu- shng jng)刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好 发作早期使用效果较好刺激咽部致恶心Valsalva法 压迫眼球（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）共九十三页室上性心动过速的药物(yow)

10、治疗维拉帕米和普罗帕酮是首选室上性心动过速停止(tngzh)后立即停止(tngzh)注射使用时应注意避免低血压、心动过缓腺苷：起效快、作用消除迅速心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药物 以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药共九十三页普罗(p lu)帕酮IC 类，钠通道(tngdo)阻滞剂，轻中度抑制心肌收缩力适应证：室上速， Af/AF共九十三页用法(yn f)及剂量室上速：12mg

11、/kg（一般可用70mg），10M内缓慢IV；单次最大量不超过140mg。无效者1015M后可重复一次，总量不超过210mg。室上速终止即停止(tngzh)注射Af/AF：转复Af：2mg/kg稀释后IV10M，无效可在15M后重复，最大量280mg共九十三页注意事项中重度器质性心脏病、心功能不全、心肌缺血、低血压、缓慢心律失常、室内传导阻滞、肝肾功能不全者相对禁忌不良反应室内传导阻滞加重，QRS波增宽诱发或使原有心力衰竭加重口干、舌唇麻木(mm)头痛、头晕、恶心共九十三页维拉帕米，地尔硫卓IV类，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢AVN传导，延长AVN不应期，扩张(kuzhng)血管，负性肌力作适应症

12、控制Af/AF心室率室上速特发性室速（仅限于维拉帕米）共九十三页用法(yn f)及剂量维拉帕米：2.55.0mg稀释后2mIV。无效(wxio)者每隔1530m后可再注射510mg。累积剂量可用至2030mg地尔硫卓：1520mg（0.25mg/kg）稀释后2m IV。无效者1015m后可再给2025mg（0.35 mg/kg）缓慢IV。继之根据需要15g/kg/m静滴共九十三页注意事项及不良反应除维拉帕米可用于特发性室速外，只建议用于窄QRS心动过速不能用于预激综合征伴Af/AF、收缩(shu su)功能不全心衰、伴有器质性心脏病的室性心动过速患者不良反应低血压心动过缓诱发或加重心衰共九十三

13、页腺 苷机制：短暂控制窦房结频率(pnl)、房室结传导、血管扩张适应症室上速稳定的单形宽QRS心动过速的鉴别诊断及治疗共九十三页方法(fngf)、剂量、注意事项36mg稀释后快速IV，如无效，间隔2m可再给612mg注意事项支气管哮喘、预激综合征、冠心病者忌用有可能致Af,做好电复律准备心脏移植术后、服用双嘧达莫、卡马西平、经中心(zhngxn)静脉用药者减量有严重SAN,AVN传导障碍者不适用共九十三页不良反应面红、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷不适(bsh)等，可在数分钟内消失窦性停搏、AVB支气管痉挛共九十三页室上性心动过速食管心房(xnfng)调搏术终止可用于任何室上性心动过速患者，特别

14、适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止食管心电图可用于诊断和鉴别(jinbi)诊断，并可初步判断室上速的性质 共九十三页特殊情况(qngkung)下室上性心动过速的治疗伴明显低血压和严重心功能不全者： 应使用电复律终止发作 不接受电复律者可试用食管调搏术，也可选洋地黄类药物伴窦房结功能障碍患者： 首先考虑使用食管心房调搏术 调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备伴有慢性阻塞性肺部疾患者： 避免使用影响呼吸功能的药物 非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选孕妇：孕妇风险大于胎儿时考虑治疗 首先宜用刺激(cj

15、)迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速 血液动力学不稳定时可电转复 上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用共九十三页三. 房性心动过速的处理(chl)短阵房性心动过速如无明显血液动力学影响，可观察，纠正引起房性心动过速的病因和诱因持续房性心动过速可选择药物转律，当无法终止或有药物禁忌(jnj)时，可考虑控制心室率慢性持续性房性心动过速合并心衰可选用可使用洋地黄或胺碘酮，慎用受体阻滞剂，禁用I类抗心律失常药共九十三页四. 心房颤动与房扑分类初发性(Primary ):初次发作阵发性( Paroxysmal ): 7天内能够(nnggu)自行终止或持续小于48h，经治疗

16、转复窦律持续性(Persistent):持续时间超过7天，或持续时间大于48小时但不足7天经治疗转复窦律长期持续性 (long-standing persistent) :房颤持续超过1年，但经适当治疗仍能够转复窦律永久性( permanent ):不适合或不愿意接受治疗者共九十三页心房颤动的诊断(zhndun)要点共九十三页房颤处理(chl)流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状共九十三页心房

17、颤动急性发作(fzu)期的治疗目的评价(pngji)血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗维持血液动力学稳定减轻心房颤动所致的症状共九十三页心房颤动急性期的抗凝指征考虑复律（无论电复律还是药物复律）可能自行转律（如新发心房颤动或阵发心房颤动）瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞(shuns)危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等） 共九十三页房颤合并血栓栓塞的危险(wixin)因素.CHA2DS2-VASc评分(png fn)方法危险因素分值充血性心力衰竭/左心功能不全1高血压1年龄75岁2糖尿病1中风/TIA/血栓史2血管病变1年龄6574岁

18、1性别（女性）1总分值9评分小于1者不抗凝，等于1者可口服华法林或阿司匹林，推荐华法林，大于等于2者口服华法林共九十三页心房颤动的心脏复律心房颤动发作48小时常规抗凝或食管超声心脏复律窦性节律心房颤动危险因素心脏复律窦性节律心房颤动危险因素停用抗凝药物长期抗凝药物抗凝治疗3周抗凝治疗4周a考虑是否需长期抗凝b肝素低分子量肝素食管超声策略左心耳无血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首选室律控制抗凝治疗3周如无栓塞危险因素，在心脏复律后继续抗凝4周如存在栓塞危险因素或医有血栓存在，建议长期抗凝近期出现的心房颤动常规抗凝路径食管超声策略是否是是否否肝素低分子量肝素共九十三页心房颤动的室率控制心房颤动急

19、性发作期心室率控制的目标为80100次/分不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）非二氢吡啶类钙离子(lz)拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米） 合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物 合并急性冠状动脉综合征患者：首选静脉胺碘酮或受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄在静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物，一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药共九十三页心房颤动急性(jxng)复律的指征伴有血液动力学障碍的心房颤动：合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合

20、并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间48小时(xiosh)），如没有转复的禁忌证，也可复律共九十三页近期发作的心房颤动血液动力学不稳定急诊择期直流电复律患者/医生的选择器纸性心脏病静脉给药胺碘酮静脉给药：伊布利特a普罗帕酮普罗帕酮顿服b静脉给药胺碘酮存在明显的左室肥厚(1.4cm)时，不应使用伊布利特在不同临床情况，评估患者用药的安全性是否直流电有无药物转复心房颤动患者(hunzh)的转律流程共九十三页心房扑动心房扑动的总体治疗原则和措施与心房颤动相同心房扑动的心室率较难控制，所需要的药物剂量较大心房扑动电复律所需的能量可小于心房颤动，

21、可从双相波50 J开始药物转复时可因心房率减慢(jin mn)，房室传导加速而使心室率突然加快，如导致症状加重，应立即电复律共九十三页预激综合征合并(hbng)心房颤动与心房扑动房颤波经旁路(pn l)快速下传，可以产生很快的心室率预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别，相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并在宽QRS波中寻找波，有助于明确诊断患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴心房颤动共九十三页短时间内不能自行终止，应首选同步电复律药物治疗：心功能正常者：普罗(p lu)帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮 禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂

22、（如维拉帕米，地尔硫卓） 这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快复律后建议患者接受射频消融治疗 预激综合征合并(hbng)心房颤动与心房扑动共九十三页五. 室性期前收缩(shu su)室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏(xnzng)病，可有诱因，但也见于心脏(xnzng)结构正常者共九十三页室性期前收缩(shu su)的处理治疗基础疾病，纠正内环境紊乱等诱因，尤其是低血钾室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理如室性期前收缩可诱发室性心动过速或心室颤动，可按照室性心动过速、心室颤动处理合并(hbng)器质性心脏病的室性期前收缩，建议口服

23、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，不建议常规应用抗心律失常药物 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，可使用镇静剂或小剂量受体阻滞剂口服共九十三页六. 宽QRS波心动过速宽QRS心动过速：室性心动过速（最多见）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况(qngkung)下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？共九十三页血流动力学稳定(wndng)的宽QRS心动过速共九十三页宽QRS波心动过速的治疗(zhlio)首先判断血液动力学状态。若不稳定，直接同步电复律血液动力学稳定者病史：查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施通

24、过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确(jngqu)诊断，按照室性心动过速处理共九十三页心电图和食管(shgun)心电图室房分离共九十三页七. 非持续性室性心动过速定义：心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间30秒，或虽然(surn)30秒但伴血液动力学不稳定伴有器质性心脏病的单形室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速诊疗：有器质性心脏病的持续单形室性心动过速不间断室性心动过速无器质性心脏病的单形室性心动过速首选胺碘酮，次选利多卡因，只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时共九

25、十三页伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗(zhlio) 治疗基础心脏病、纠正诱发(yuf)因素有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律抗心律失常药物：首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药 共九十三页胺碘酮III类，多离子通道阻滞剂适应症室性心律失常（血液动力学稳定(wndng)的单形室性心动过速，不伴QT间期延长的多形性室性心动过速）Af/AF、房速心肺复苏共九十三页用法(yn f)及剂量负荷量150mg，用葡萄糖液稀释(xsh)后10m IV，继之以1mg/m静滴，若需要，间

26、隔1015m可重复负荷量150mg,稀释(xsh)后缓慢静注，静脉维持量根据心律失常酌情调整，24H最大静脉用量不超过2.2g亦可按照如下用法:负荷量5mg/kg, 0.51.0h静滴,继之50mg/h静滴共九十三页心肺(xn fi)复苏300mg或5mg/kg稀释后快速IV。再次以最大电量除颤。如循环(xnhun)未恢复，可再追加一次150mg或2.5mg/kg稀释后快速IV。如果循环(xnhun)未恢复，不需要静注边碘酮。如果循环(xnhun)恢复，为预防心律失常复发，可应用维持量共九十三页注意事项及不良反应静脉胺碘酮充分发挥药效需数小时甚至数天，因人而异。有时需加用口服数日才生效。用药早

27、期，即使室性心动过速的发作需反复电复律，也不说明胺碘酮无效，若无不良反应坚持使用不能用于QT间期延长的TdP低血钾、严重心动过缓易出现促心律失常作用不良反应：低血压、心动过缓、静脉炎、肝功能损害应用(yngyng)胺碘酮的第2日起每天检查肝功能共九十三页利多卡因Ib类，钠通道阻滞剂血液动力学稳定的室性心动过速（不做首选）：负荷量11.5mg/kg(一般用50100mg），23m 内IV,必要时间隔510m重复。但最大量(dling)不超过3mg/kg。负荷量后继以14mg/m静点维持室颤/无脉室性心动过速（不做首选）：11.5 mg/kg IV。如果室颤/无脉室性心动过速持续，每隔510m后可

28、再用0.50.75mg/kgIV,直到最大量为3mg/kg共九十三页注意事项及不良反应老年人、心衰、心源性休克、肝或肾功能障碍时应减少用量。连续应用2448H后半衰期延长，应减少维持(wich)量不良反应：语言不清、意思改变、肌肉搐动、眩晕、心动过缓、低血压、舌麻木共九十三页不间断室性心动过速特点：特殊(tsh)类型的室速，多为持续性单形性，室率120160，血液动力学相对稳定，可维持数天或十余天不等，电复律也不能终止，一般药物无效，其间可穿插12个窦性心搏，但窦性心律不能持久可见于特发室速，也见于结构性心脏病如心梗后室速，也可由抗心律失常药物促心律失常作用引起较难终止共九十三页不宜选用多种或

29、过大剂量抗心律失常药，使病情(bngqng)复杂化。应用IC类或维拉帕米等药物时，一旦出现负性变力性作用，更不易处理只要血液动力学稳定，胺碘酮和受体阻滞剂联合治疗较安全，胺碘酮可静脉与口服同时应用，逐日累加剂量，到接近负荷量时（7 10g），多数能终止发作。在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律共九十三页九. 加速性室性自主(zzh)心律 心室率大多为6080次/分，很少超过100次/分.常见于 急性心肌梗死再灌注治疗也可见于洋地黄过量(guling)心肌炎高血钾外科手术完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后少数患者无器质性心脏病因共九十三页加速性室性自主心律(xn l)治疗加速性室性自主心律发作短暂

30、，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗如心室(xnsh)率超过100次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病共九十三页十. 多形性室性心动过速常见于器质性心脏病一般血流动力学不稳定，可蜕变(tubin)为心室扑动或心室颤动血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 共九十三页先天性获得性多形性室性心动过速QT间期延长(尖端扭转性室性心动过速)QT间期正常多形性室性心动过速受体阻滞剂利多卡因植入式心律转复除颤器去除诱因硫酸镁补钾植入临时起搏器去除诱因纠正病因胺碘酮利多卡因受体阻滞剂多形性室性心动过速处理(chl)流程共九十三页QTc=0.74共九十三页尖端扭转(nizhun)性室速持续发作共九十三页在监护(jinh)导联上寻找长QT异常(ychng)T波，示QT延长共九十三页获得性长QT引起(ynq)扭转性室速的处理根据相关指南或共识寻找 QT间期延长的危险因素，进行危险分层对获得性 QT 间期延长的高危患者，积极纠正危险因素，防止 TdP 的发生停用以一切可引起QT药物(yow)静脉补镁：直至 TdP减少和QT间期缩短至500 ms以内(12g稀释后1520m IV。静点维持0