临床医疗质量管理标准及考核标准

1、临床医疗质量管理标准及考核标准门诊医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18基础知识、基础理论达标分数90分6 6查义字材料查每卜降1分扣1分基本操作、基本技能达标分数90分6应考名单85分以卜/、得分每卜应考率100%降1%扣1分二、划、节质量36门诊病历书写项目齐全、主诉、病史查6 6定期不定期的抽发现一例不合格扣1分体诊断或印象、处置、签字 副主任医6 6 6查病历现场检不执行/、得分发现一例师以上人员出普通门诊至少 2次/周，6查现场检查及不合格扣1分不合格不实行首诊负责制隔离消毒符合要求调查现场检查得分发现一例不合格不门诊病历每栏填写清楚门诊三次不能

2、现场检查现场得分发现一例不合格不确诊者请上级医师会诊检查得分三、终末质量35门诊病历书写符合规范90% 95%门诊处方合格率方90%门诊与出院诊断符合率学门诊登记合格率100%申请单合格率100% 用品完好率100%5 5 55 5 5抽查病历抽查处方查统计室 现场查登记表现 场检查现场检查每卜.降1%扣1分每卜降1%扣1分每卜降1%扣1分每卜降1%扣1分1例不合格扣1分发现一处不合格扣1分30/ 1临床医疗质量管理标准及考核标准传染病漏报率05查登记本例不得分发现漏报1四、管理质量11有总结实行质量监控，每月检查一次，报告，找出主要缺陷制定改进措施执行规章制度，履行岗位职责6 5查门诊部资料

3、查资料无资料不得分无资料不得分临床科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18由医务科组织实施检查考核80基础知识、基本理论达标分数分基本操作、基本技能达标分数80分 100%应考率6 6 6查义字资料扣分下降1每分0.5分不得低于85分二、划、节质量36由医务科督导30/ 2临床医疗质量管理标准及考核标准、管理组织112科室设后医疗（护理）质量管理小组科室设有一名负责人主抓医疗护理质量考评科室质量管理小组分工合理4 42抽查科室质管小组材料缺项/、得分2、制度管理12科室肩健全的医疗质量管理制度和科室工作制度有各级人员职责、技术操作常规完善必备的记录本后医疗

4、安全保障措施及医疗缺陷标准4 44查科室义字性材料及必备的记录本、交班本缺项/、得分3、管理质量12科室有质量管理方案（有目标、质量2查科室义字材料及考核记缺项/、得分标准措施）有工作制度、有年度工作2录计划、年终有总结后考核、奖惩办法，2 2有每日小组活动 记录人内谷充实，对2存在问题有分析、真实、改进措施，考核到人参加医务科举办的法律、法规、质量缺陷的专题讲座30/ 3临床医疗质量管理标准及考核标准对新分配医务人员严格进行岗前教育2三、终末质量46由信息科（病案室）提供信息30/ 1、工作质量12门诊处方合格率98% 100% 各种份处方门诊抽查100到医1分1张不合格扣1分2 2 295

5、分以下扣分90分以下扣2分扣11%每下降申请单填写合格率90%甲级病历率2 2 2技科室检查各种申请单由分缺少一次扣1天不得分16超过方病床使用率85% /年次床位周转药剂科（药房）提供信息由数224天平均住院日0 16信息科（病案室）提供信 息2、诊断质量1490%门诊诊断与出院诊断符合率2 2 2由信息科（病案室）提供 终1每卜降扣1%90%出院诊断与入院诊断符合率2 2 2末质量分不得分2%下90%手术前后诊断符合率临床诊2降断与病理诊断符合率90%临床诊断与放射诊断符合率90% 95%入院三日确诊率门诊三次确诊率90%、治疗质量32084%病房危重病人抢救成功率2 2 1查信息科（病案

6、室）材料统11%扣每卜降分80%急诊危重病人抢救成功率计97%无菌手术切口甲级愈合率临床医疗质量管理标准及考核标准门诊处方抗感染药物合理使用率80%住院病人抗感染药物合理使用率95% 98%围产期抗感染药物合理使用率0传染病漏报率2 2 21查院感科及药剂科的统计检查临床科室11%扣每卜降分细菌监测符合要求80%院内感染2 2 1由院感科提供检查结果不符合要求不得率副主任医师以上人员出门诊 周21 1 1现场查门诊记录抽查产科分分扣1具中次/活产撒生儿死亡率0 0.5% 0.02%的死亡记录1%不达标不得住院产妇夕匕亡率0 72小时内择期手术到病理现场查看分不达标不得（特殊情入院后况除外）分不

7、达标不得分30 / 5临床医疗质量管理标准及考核标准住院病历质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、问诊质量10主诉精炼、写出主要症状和发病时间。 现3 4此项目有二项查发现一处缺陷扣1分病史内容包括六大项，米集病史全面 查体3住院病历发现一处缺陷扣1分系统突出专科情况。根据情况做必要的常检查出不完善扣1分规和特殊检查,遇有特殊情况及时请示上出现/、必要检查扣1级医师。分二、查房质量30各级医师按照规定要求进行三级医师查5 4份病历抽查5有缺陷扣1分，三级房，病历能够体现出三级查房制度。上级6参加主任查房，查房不落实/、得分医师查房时经治医师汇报病历，提出需要8 5现场检查

8、不达标/、得分按查解决的问题。副主任医师（科主任）查房：抽查5份病历房质量相应给分病评价住院医诊疗计划、师的病历质量、提程记录不达标/、得分出相关问题，纠正错误，补充/、足，并提缺1项扣1分出指导性意见上级医师查房记录记载病程记录中3入院前天每天记录病程；术后连级3天记录病程；慢性病人可1 - 3天记录一次病程，并注明记录的时间。30/ 6临床医疗质量管理标准及考核标准首次病程记录要有上级医师签字2三、会诊质量2430/ 科间会诊由医师提出，主治医帅同意填写6份病历，抽查5不执行/、得分 不会诊单并签字。请科主任会诊，要求请会6考察会诊质量执行/、得分不符诊科室主任签字。小病房普通会诊要求被6

9、现场查看会诊记合会诊要求减分不请会诊医师在24时内完成；病房急诊会3 3录查会诊记执行不得分无制度诊被请会诊医师随叫随到；急症科会诊要录、医务科记录、不得分1分记录不求被请会诊医师在接到电话后10分钟内病历记录查会完整减到达院内会诊，由科主任提出，经医务科诊记录查会诊同意确止会诊时间并通知相关人贝参加,记录由申请科主任主持，医务科派人参加科室后会诊制度，履行会诊手续，被请会诊医师做详细检查、记录、提出处 理意见，写出会诊记录。四、病历讨论质量10坚持病历讨论制度，按时召开讨论会.整5 5病历查讨论制度无制度不得分不执理后入病历记录详细讨论记录齐全,查申请报告单及行/、得分分不合格病程记录减1手

10、术治疗质量管理标准及考核标准临床医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评价方法扣分方法一、制度25择期手术前一日上午送手术通知单4 4 4查当日手术通知单1超过时间扣分1分严格执行手术审批制度严格按各级3 3并向手术室询问查发现1例未签字扣 无医师手术范围施术72小时内实施手4手术通知单查审制度/、得分无手术范围术择期手术入院后（特殊情况除外）批制度查各级医师规定/、得分 1分发现术前小结肩家属签字和上级医师签手术范围规定查1例扣分例未完成扣享有主刀医师交待病情并患者签字病历抽查择期手11例未签字扣1分发术病历5份5份现1抽查手术病历查病历二、术后准备工作管理25诊断止确、手术适应症和手

11、术时机掌5 5查病历查讨论记1分1例不合格扣无握止确有术前讨论记录，护理到位，5 5录及病程记录查讨论不得分分例不合准备术前一日开出医嘱充分术前一5病历及医嘱本查术格扣11发现未查/、得日本者亲自检查病人 接病人到手术者检查记录并询分不查对不得分室做好查对制度问病人询问病人三、手术工作中的管理2530/ 8临床医疗质量管理标准及考核标准术中配合密切，不得讲与本工作无关5 6询问病人及手术室分发现一次扣2分的话，木式止确,手术步骤程序符合6 7护上查手术记录5一处不合要求扣1分要求正解剖层次清楚，术者操作轻份查手术记录5出现缺陷扣2分例扣柔精确.，止血完善常组织损伤小严格份查术后切口感1发现1无

12、菌操作染率四.手术后的管理25术后病人未复苏，手术医师不得离开4 5麻醉医师反馈意2分发现1次扣分发合理应用抗菌素补液得，开术后医嘱4 4见查术后医嘱现1次不妥扣1 1没有输血有输血协议书，并签字当，手术后4查术后病程记录查输血协议书扣分发现1产即完成术后病各记录术后密切观病历查看术后观察次未完成不得分例未察病人的血压、呼吸、心，并肩记录情况病历5份查完成不得分发现1分1率、血氧饱和度等尢手术后并发症病历5份处缺陷扣1发现2分例并发症扣出现1麻醉科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比扣分方法一、基础质量1580基本知识、基本理论达标分数分80基本操作、基本技能达标分数分5 5查考核

13、成绩文字资料每卜降1分扣0.5分分不得分85彳ST30/ 9临床医疗质量管理标准及考核标准100%应考率51分降1 %扣二、划、节质量451.术前准备20术前麻醉医师访视病人坚持术前讨论4 3 3查病历、麻醉医1查出一处质里缺P臼扣制度术曰0认真制定麻醉计划坚持病人3 4师术前访视查讨分无制度不得分无计入室后查对制度 麻醉药品、器械齐全、3论制度查麻醉划不得分发现一处质性能良好，保证 随时应用分内做好麻醉计划现场检查生缺P臼扣1分，二处质麻醉医师接到通知后10前准备现场抽查量缺陷不得分2.术中麻醉25麻醉者坚守岗位，按时测量血压、脉搏、5查病历麻醉记录不符合要求不得分呼吸、血氧饱和度、观察生命

14、体征，及5 5 5单，现场检查查无制度不得分1出现质时记录麻醉严格执行麻醉制度麻醉方5文字资料现场里缺P臼一处扣分无材法适当、麻醉适合手术要求有预防和抢检查查义字资料不得分，出现医疗缺救意外的措施，并能及时正确处理无麻料及病历记录陷扣1分发生一次合并醉差错、事故及合并症、后遗症发 生，信息反馈材料症、后遗症扣分1麻醉夕匕亡率30/ 10临床医疗质量管理标准及考核标准三、终末质量20麻醉医师要认真、准确、完整、真实的填写麻醉记录单麻醉结束后认真整理仪器设备、补充药品 按要求做好术后随访工作并启记录 术后由麻醉医师将病人送回病房5 55 5查义字材料现场考核查病历中访视记录现切巧核无材料不得分根据

15、质 里缺P臼相应扣分分记录不完全扣1无记录 不得分做/、到不得分四、管理质量20有严格的值班及交接班制度麻醉病历4查科室义字资没有材料不得分有关资料保存完整有安全制度及保障4 4 4料措施 有麻醉、责任药品管理制度并洛4实后麻醉意外及差错事故报告、讨论制度病理科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18基础知识、基本理论达标分数80分基本操作、基本技能达标分数80 分 100%应考率6 6 6查资料、考核结果查应考人员名单1分每卜降1分扣分以卜不得分75分1扣1%每卜降30/ 11临床医疗质量管理标准及考核标准二、划、节质量2630/ 执行工作制度及履行傥位职

16、责开展6 6 8查对制度及职无制度不得分分项目齐全 防止交叉感染、废弃标本6责现场检查现项扣2缺1不达标要无害化处理报告时间为最低时场检查现场检不得分分1例不限查合格扣2三、终末质量34报告单书写合格率100% 100% 病7 7 7查当日报告单分扣每卜降1%1理切片、制片合格率后蜡切片诊断符7 6查记录看资料分1扣每卜降1%合率冰冻切片诊断符合率尸检率查记录看资料查扣每卜降1%1分记录看资料查1分扣每卜降1%记录看资料不达标不得分四、管理质量22科室有质量管理小组并有明确分工6 6 5检查科室质量管1材料不全一处扣科室有年度质量管理方案有记每月5理小组材料分，无材料不得分检查一次本科至质重工

17、作，录技术考核有记录及参考人员名单临床医疗质量管理标准及考核标准技诊科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18基础知识、基本理论达标分数806 6查资料查应考每卜降1分扣1分分基本操作、基本技能达标分数6人员名单75分以卜不得分80分100%应考率每卜降1%扣1分二、划、节质量26执行工作制度及履行傥位职责开展6 6 6 8查制度及职责无制度不得分查项目齐全 报告单字迹清楚、符合要现场检查现场出一处不合格扣2求超报告要求立即写出B检查现场检查分三、终末质量34报告单合格率100% 30%超报告单阳性率B90%报告诊断符合率8 8 8查当日报告单查记录看资料查

18、记录看资料每卜降1%扣2分每卜降1%扣2分每卜降1%扣2分30/ 13临床医疗质量管理标准及考核标准万元以上设备仪器完好率95% /30小时万元以上医疗器械使用率周5 5查记录看资料查记录看资料不达标不得分不达标不得分四、管理质量22科室有质量管理小组并有明确分工科室有年度质量管理方案每月检查一次本科至质重工作，月记 录技术考核有记录及参考人员名单6 6 55检查科室质量管理小组材料1材料不全一处扣分，无材料不得分放射科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评价方法扣分方法一、基础质量1890基础知识、基本理论达标分数6查文字资料及应考0.5扣1%每卜降30/ 14临床医疗质量管理标准及

19、考核标准分基本操作、基本技能达标分数90分100%应考率6 6名单分低于85分不得分二、划、节质量由医务科督导1.管理质量36科室有质量管理小组，并有分工科 室有质量管理方案（目标、质量标 准、措施）有医疗安全制度及保障 措施每月检查一次科室质控的项 目并有记录制定各级医务人员的 职责 每年有工作计划，年终有总 结6 66 66 6查科室的文字材料缺陷不得分.工作质量216开展项目齐全有照片管理制度4 4 4查制度和职责现1分缺项扣无制30X急诊线片分钟内出报告执行4场检查度/、得分不达标制度，履行岗位职责不得分缺项/、得分.终末质量330100%报告单书写合格率95%4 4查登记表现场检1分

20、下降1%扣照片合格率查、照片及分11%下降扣30/ 15临床医疗质量管理标准及考核标准40% 甲片率光阳性率40% 大型X报告诊断符合率90% 万元以上设备仪器完好率85%完成指令性任务100%100取片登记4 4 44 2 4报告单 查文字资料现场检查报告的时限40%不得分低于1分下降1%扣分1%扣1下降无材料不得分，下分1%扣1降分扣1下降1%检验科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量15基础知识、基本理论达标分数90分基本操作、基本技能达标分数90分应考率100%5 5 5查文字材料看考核成绩查参考人员名单1分扣每卜降1分分以卜不得85分分1%下降扣1

21、二、划、节质量30开展技术项目齐全4查科室开展项目分11缺项扣30/ 16临床医疗质量管理标准及考核标准严格消毒灭菌防止父叉感染 废弁的 检验标本要无害化处理试剂药品菌 种保管使用符合规定设备保管使用 符合要求保证临床用血、采血、配血、 发血符 合操作规程30分钟内出报 告，或急诊应在检验报告单书写认 真、规范、清楚4 4 44 44 2现场检查现场检查现场检查现场检查查发血记录根据to严重适当扣分不合理不得分不符合规定/、得分不符合要求不得分1例不合格扣1分三、终末质量35临床化学室间质评全年平均及格7 7查科室工作记录不达标不得分120血液学室问质评全年平均成绩在7 7 7及肩关义字资料不

22、达标不得分全国 平均成绩以上细菌室间质评全查义字资料现1%扣1分下降年鉴定正确率 80% 100% 报告单场巧查查文子发现例不合格扣合格率 免疫室间质评成绩在全国均资料1分不达标不得值以上分四、质量管理20有严格的值班和交接班制度有安全5 5 5查义字资料查无制度不得分制度及保障措施有科室技术操作考5文字资料查义无制度不得分核规定后输血制度字资料查义字无制度不得分资料无制度不得分30/ 17临床医疗质量管理标准及考核标准院感科医疗质量管理标准及考核标准内容及质量分值检查评比方法扣分方法一、基础质量1580基础知识、基本理论达标分数学分 基本操作、基本技能达标分数80分100%应考率5 5 5查

23、义字材料每卜降1分扣1分75分以卜/、得分每卜降1%扣1分二、划、节质量42执行医院感染管理规定（试行）7 7查规范查资料、无规范/、得分后按照规定认真填写报院内感染各种监7 7 7各种报表查资无报表/、得分测报表建立严格的消毒、隔离和传染病7料、登记记录查无资料及登记表登记制度 有控制院内感染的教育制度资料查措施查不得分无资料合理使用抗感染的措施措施不得分无措施不得分30/ 18临床医疗质量管理标准及考核标准后对产房、手术室、治疗室等特殊区域的保洁监控措施无措施/、得分三、终末质量33细菌学监测达标率100% 灭菌后的医疗用品不得检出任何微生物消毒后的用品不得检出病原微生物医院感染率010%

24、 20% 院内感染漏报率0无菌手术切口感染率0 0.5%6 55 5 66查各科室细菌监测记录现场检查现场检查查资料查资料查资料2 一处不达标扣分查出微生物不得分查出病原微生物不得分每上升11%扣分2每上升1%扣分2扣1%每上升分四、管理质量10有本院控制感染方案，各项卫生学标准及管理制度 有健全的院内感染监控及反馈系统5 5查资料查资料无资料不得分无资料不得分30/ 19临床医疗质量管理标准及考核标准药剂科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量20基础知识基础理论达标分数90分基本操作基本技能达标分数190分应考率1007 7 6查资料、考核结果参考人员名单

25、每卜降1分扣1分85以卜不得分每卜降1 %扣1分二、工作质量70门诊处方合格率95%调配处方出门差错率1% 5% 中药处方秤量误差土药品存放有序核对精神毒麻剧 药品的管理做到合理使用专人专柜专帐保管药库按规定购入发放、保管药品做到帐物卡相符5 5 55 5 55抽查降低1 %扣1分发现1例扣1分30/ 20临床医疗质量管理标准及考核标准向病人说明用药方法 不准自行开处方、自5 5 5行取药、修改处方 药物品种齐全，满足临5 5 5例扣1发现床需要新药及规格改变及时通知临床严5分1禁ft药、劣药及过期药有本院药品目录有科普宣传栏（包括新药介绍等内容）三、管理质量10有质量管理小组和工作记录开展临

26、床药学2.5看材料考核和定期分析处方和用药情况对合理用药进行2.5听取临床意见监督指导执行制度和岗位职责每月有质2.5查制度看材料量管理总结和分析告2.5器械科质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量1830/ 21临床医疗质量管理标准及考核标准80分基础知识、基本理论达标分数基本操作、基本技能达标分数80分应考率100%6 6 6查资料查应考人员名单1分扣每卜降1分分以卜不得分751扣每卜降1%分二、划、节质量及终末质量62工作室内材料物品摆放整齐启序大5 10现场检查现场检发现一处不合格型医疗器械每半年下科室进行维修、10查、查维修记录1分扣不执行不保养、除尘及

27、时服务于临床，随时维10听全查维修记录，得分不执行/、修医疗器械，做到下收下送 大内修77科室的汇报现场得分达不现一对需要维修的医疗器械要在好未在10检查、查记录现次发2天扣标，规定时间内修好器械，及时请会 诊、10场检查会诊记录超1分不执行及进维修医疗器械在维修时坚持本院外出维修记录查不得分不执行内维修，减少外出修理，节省费用 购规定、查招标采购不得分置医疗器械时执行招标采购的规定记录不执行/、得分三、管理质量20科室肩质量管理小组执行各项规章5 5 5查义字资料查制无材料不得分制度，履行岗位职责认真填写工作记度及职责查工作不执行/、得分录记录本无工作记录不得30/ 22临床医疗质量管理标准

28、及考核标准有年度，作总结5查义字资料分无工作总结不得分信息科质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量15基础知识、基本理论达标分数80分基本操作、基本技能达标分数80分100%应考率5 5 5查义字材料分扣每卜降1 1分分以卜不得75分1扣每卜降1%分二、划、节质量25有年度工作计划和总结，有季度工作总结4查资料无资料不得分30/ 23临床医疗质量管理标准及考核标准每日下科室收集工作报表 每日、每月，有各项工作指标的报表完成全院各科室统计工作，为科室及管理 部门提供信息要求各种记录真实可靠，及时全面完成各 种卫生统计报表对所辖内人口动态和就诊病人 的疾病发生 动态的

29、分析应提出对策4 4 54 4无资料不得分无资料不得分无资料不得分一处不nJ罪扣1分无资料不得分三、终末质量44入院诊断与出院诊断符合率90%手术前 后诊断符合率 95% 90% 主要临床诊断 与病理诊断符合率 急诊危重病人抢救成 功率80% 84%病房危重病人抢救成功 率方无菌手术切口甲级愈合率97%病床 使用率85-90% 大平均住院日0 18年次 病床周转次数 20/单病种治愈好转率达 到卫生部颁布的病种质量控制标准单病 种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准4 4 44 4 44 4 44 4查资料1扣每卜降1%分30/ 24临床医疗质量管理标准及考核标准四、管理质量16对各种报表要

30、作季度分析，找出存在问题每季度向医务科反馈信息8 8查科室记录无记录不得分医务科质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法认真履行医务科职责，严格执行医院各项 规章制度和工作程序，落实岗位目标责任 认真贯彻落实上级有关医政管理会议、制； 文件精神，按相关规定做好全院医疗质量 协助院领导做好医疗质量管理、管理工作， 督导检查工作。7由院医疗管理委员会督查。一项做不到位分扣0.5负责制定年度医疗质量管理工作计划、总 结、上报材料并认真组织实施；认真做好 上级与医疗质量相关的各种检查考核、验 收的准备和迎检工作。7查看相关资料一项做不到位0.5分扣“三基三负责制定年度继续教育专业知识、

31、新业务、新技术理论知识和技能及相严”关法律法规、规范等相关知识的学习培训7查看相关资料一项做不到位分0.5扣30/ 25临床医疗质量管理标准及考核标准工作计划和新上岗专业技术人员的岗前培训工作计划并组织实施。负责制定年度选派技术人员轮流去上级医 院临床专业中、短期业务进修学习工作计 划和重点学科培养计划，并组织实施和做 好相关资料登记匕存档工作。7查看相关资料一项做不到位扣0.5分负责建立健全医师定期考核工作制度，做 好医师定期考核、建立医师行为档案工作 并做好存档管理工作。7查看相关资料一项做不到位扣0.5分负责制定医德医风、医疗安全教育工作计 戈并认真组织实施（每年开展教育最少 2。次）7

32、查看相关资料一项做不到位扣0.5分负责建立和完善医疗应急、医疗事故（纠 纷）防范和处理、突发公共卫生事件等各 种应急处理预案，并组织实施模拟演练每 次，通过演练活动及时修改各应急1-2年 预案，促其更具适用性和可操作性。7查看相关资料一项做不到位扣0.5分做好医疗质量管理工作，并督导各科室完 成上级规定的各项指标，做到医疗质量查 房半月一次，处方点评每周一次，病历书 写质量评审每季度一次，每季度一通报。 确保完成如下各项指标：处方书写合格9查看相关资料一项做不到位分0.5扣30/ 26临床医疗质量管理标准及考核标准;90%率方98%;医疗义书书写合格率。各种申请单、报告单书写合格率98%负责做

33、好全院科研课题和科技论文的中报、登记工作及资料存档管理工作。7查看相关资料一项做不到位扣0.5分负责协调各临床医疗科室和辅助临床科室 的与诊疗相关的工作，确保医疗科室工作 得以正常运转。7查看相关资料一项做不到位扣0.5分负责做好来院临床业务进修人员的审批、登记和进修结束填写医院进修意见、盖章 及资料存档管理工作。7查看相关资料一项做不到位扣0.5分负责做好医疗事故、纠纷事件的接访、上 报分管院长、协助组织调查处理工作，并 做好记录和上报工作，并将相关资料存档 保管以备查。7查看相关资料一项做不到位分0.5扣负责做好临床用血、输血的审批管理，确保临床用血、输血安全。7查看相关资料一项做不到位扣

34、0.5分及时完成各项领导交给的其他工作任务。7一项做不到位分0.5扣30 / 27临床医疗质量管理标准及考核标准护理质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法建立科室护理质量管理小组并进行护理质量管理1、建立健全护理质量考评组织，实行护理质量控制工作 2、考评组织分工及职责明6查看资料及相关内容落实记录1、未建立护理质量考分；2、评组织扣 0.5明组织分工及职责不0.5分；无指3、确扣4确 3、有护理质量控制标准4、有考评制度5 、活动记录符合要求控标准扣1分；、无5、考评制度扣1分；制度落实不到位、活动 记录不符合要求扣 2分有建立健全的护理工作制度、岗位职责、工作标准、疾病护

35、理常规、技术操作规程1、有健全的护理工作制度2、各班护理工作职责明确 3、有本科室相关疾病护理常规、有护理技术操作规程，操作 4分）合格率r 95 % （达标分析955、建立护理工作应急预案6查看资料及相关内容的落实记录1 一项内容不健全扣分护士知晓并落实相关护理工作制度，岗位职责，护理常规，操作规程应急预案等1、护理人员熟知并严格落实所201、现场考核护士操作 考核护士相关制度、2、职责、应急预 案等掌握情况及落实记录。如交 接班制度、记录及护理技术操作95分，扣1分护士不掌握相关制度或记录内容不全，一项30/ 28临床医疗质量管理标准及考核标准0.1分涉及的制度、职责、护理常规操签字情况；

36、对本班危重病人病扣作规程及应急预案等2、落实上述内容体现以人为本，流程符合消毒、隔离、安全有效的原则情掌握情况；接班人对毒麻药数 目的核对，接班人对应急、抢救物品检查核对记录、一般操作 考核项目包括吸 3氧、吸痰、 静脉输液、输血、配药、胃肠减 压、心肺复苏、鼻饲、翻身叩背、口腔护理询问病人是否了解正在应、4用的药物的副作用， 对疾病的健康指导知晓情况，床单位处理及满意度、查看输血 卡：了解签字情5况是否属实。查看空床的床头桌、床单位的终 末处理质量，查看病人基础护 理、专科护理质量晓满意或不知病人不分1相关内容扣0.1 一项落实不到位扣分基础护理与等级护理的管理措施到位 1、有基础护理与分极

37、护理标准 2、护理操作准确、及时、安全、严格执行操作规程，查对制3度，确保患者用药、治疗服务规范、级别护理考核及措施落实到4位，护理记录、病人床头卡、一览表与护理级别相符10、查看资料1、现场考核2、询问病人和护士落实情况3、基础护理合格率 1分； 90 %扣1 2、资料不健全一项扣分；0.5 3、落实不到位一项扣 0.1分；4、病人反应落实不到位一项扣1分建立并实施专科护理质量评价标81、查看资料及落实记录 2、 询问护士是否熟悉本单元的相关专科护理常规，是否掌握所负 责病人的情况，专科护理落实到位，护理记录体现专科护理，准确及时护士长熟悉各项专科护理3、质量评价标准1、资料不健全每项扣0.1分；、护士不熟悉相关专2科护理常规一项扣0.1分；对病人情况不了解3、扣0.1分；护士长不熟悉专项4、量评价标准扣护理质分0.5准 1、建立专科护理质量评价标准、有专科护士培训及考核原始2资料、专科护理质控记录体现持续3 改进按照病历书写基本规范进行护理文件书写，有定期的评价记录、有护理记录检查、考核、