异常子宫出血临床规范化管理课件

1、AUB学术热点回顾目 录指南动态论道优术2目 录指南动态论道优术34国际妇产科联盟（FIGO）：育龄期非妊娠妇女AUB病因分类系统 2011中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组：异常子宫出血诊断与治疗指南2014复方口服避孕药临床应用中国专家共识专家组：复方口服避孕药临床应用中国专家共识20155AUB结构性原因(PALM) 子宫内膜息肉(AUB-P) 子宫腺肌病(AUB-A) 子宫肌瘤(AUB-L) 子宫内膜恶变和不典型增生(AUB-M)非结构性原因 (COEIN) 全身凝血功能障碍(AUB-C) 排卵功能障碍型(AUB-O) 子宫内膜局部异常(AUB-E) 医源性(AUB-I) 未分类(A

2、UB-N)现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊的AUBMunro MG, et al. Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3FIGO育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类 PALM-COEIN系统6异常子宫出血诊断与治疗指南2014引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统” 梳理AUB 病因诊断治疗流程废用“功血”一词推荐采用新术语：急性AUB、慢性AUB简介AUB的常见病因的临床特征与治疗中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 中华妇产科杂志, 2014;49(11):801-67异常子宫出血诊断与治疗指南2014类型治疗方案AU

3、B-P息肉直径1cm且无症状者可观察随诊；对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫；对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用COC或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）以减少复发风险。AUB-A对症状较轻、不愿手术者可试用COC治疗3-6个月；近期无生育要求、子宫孕8周大小者可考虑GnRH- a 与LNG- IUS联合应用。AUB-L对以月经过多为主、已完成生育的妇女，COC和LNG-IUS可缓解症状；对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。AUB-M年龄40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术；对年轻、有生育要求的患者，经全面评估和充分咨询后可采用全周

4、期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗。中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 中华妇产科杂志, 2014;49(11):801-68异常子宫出血诊断与治疗指南2014类型治疗方案AUB-C首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血；氨甲环酸、LNG-IUS、COC也可能有帮助。AUB-O出血期止血并纠正贫血：孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、COC或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮；血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发：孕激素治疗或COC；对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS。AUB-E建议先行药物治疗，近1

5、年以上无生育要求者首选LNG-IUS；对于有生育需求的女性，可选用COC。AUB-I有COC引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用；若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血。AUB-N动静脉畸形所致AUB：有生育要求的患者，出血量不多时可采用COC或期待疗法；剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB：使用短效口服避孕药治疗，可缩短出血时间；药物治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 中华妇产科杂志, 2014;49(11):801-69复方口服避孕药临床应用中国专家共识2015介绍COC在避孕上的显著效果、获益与风险，服务于大众的健康和医务工作者的临床需要。COC非避孕作

6、用：对异常子宫出血的作用对经前期综合征的作用对女性痤疮、多毛症的作用对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用治疗慢性盆腔痛（CPP）对子宫肌瘤的作用对盆腔炎（PID）的作用对子宫内膜息肉的作用复方口服避孕药临床应用中国专家共识专家组. 复方口服避孕药临床应用中国专家共识J. 中华妇产科杂志, 2015(2).10复方口服避孕药临床应用中国专家共识2015非避孕作用要点子宫内膜 息肉COC 是子宫内膜息肉的保护性因素。育龄期妇女，子宫内膜息肉保守治疗可以选择COC使用36个月。育龄期妇女，宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）后联合COC 治疗36个月，可以减少子宫内膜息肉的复发。子宫腺肌病、子宫

7、内膜 异位症COC可以治疗子宫腺肌病相关疼痛和月经量增多，可选择周期性或连续用药；是原发性痛经和子宫内膜异位症（内异症）相关疼痛的一线治疗药物。COC可以预防内异症手术后疼痛和异位囊肿的复发。子宫肌瘤COC不影响子宫肌瘤生长，子宫肌瘤患者可以规范使用COC。COC不能缩小子宫肌瘤的体积，但可以减少月经量并控制月经周期。子宫内膜癌COC可显著降低子宫内膜癌的发病风险。随着持续使用COC 时间的延长，对预防子宫内膜癌的保护作用也逐渐增加，即使停用COC多年后预防子宫内膜癌的保护作用仍持续存在。复方口服避孕药临床应用中国专家共识专家组. 复方口服避孕药临床应用中国专家共识J. 中华妇产科杂志, 20

8、15(2).11复方口服避孕药临床应用中国专家共识2015非避孕作用要点AUB止血COC用于止血治疗，建议每次12片，每812小时重复1次，血止3 d后逐渐减量至每天1片维持至本周期结束。对于出现中重度贫血的患者，可增加COC的服药天数以推迟月经，待贫血改善后停药发生撤退性月经。AUB止血后调整周期一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用COC 3个周期，病情反复者可酌情延长至6个周期。AUB-C首先纠正凝血功能，使用COC可减少子宫出血量。AUB-0与单纯雌激素或单纯孕激素药物相比，COC的止血率更高、止血所需时间更短。对于青少年排卵功能障碍相关的AUB者推荐选择低剂量COC（2035g炔雌醇

9、），尤其是伴有多毛症和雄激素过多症者。AUB-E系统评价显示，COC可使出血量减少35%69%，效果劣于LNG-IUS（后者减少71%95%），但优于非甾体类抗炎药（后者减少10%52%）。AUB-I使用性激素类避孕制剂的最初3个月内出现AUB比较常见，继续使用同样的制剂至少3个月后AUB有可能自然好转复方口服避孕药临床应用中国专家共识专家组. 复方口服避孕药临床应用中国专家共识J. 中华妇产科杂志, 2015(2).12目 录指南动态论道优术13从指南到实践 异常子宫出血规范化诊疗城市交流会主办方：北京医卫健康公益基金会赞助方：拜耳医药保健有限公司项目名称：从指南到实践-异常子宫出血（AUB

10、）临床规范化管理项目目的：推动异常子宫出血临床规范化管理，为广大医生提供学习交流机会，“论道优术”。专家讲师团：中华医学会妇产科学分会、妇科内分泌学组相关知名专家中国医师协会、妇产科医师分会相关知名专家全国卫生产业企业管理协会、妇幼健康产业分会、生殖内分泌学组相关知名专家场次：44场（北京、广州、重庆、成都等30座城市）14交流进展：已召开场次：33场已邀请讲者：专家讲师团成员，16名；当地专家，52名参会人数合计：约2000名后续待召开场次：11场交流成果： 对各类型AUB的诊疗方案选取、急性AUB的止血和慢性AUB的长期管理等多方面问题进行了深入交流探讨，为指南后续更好地指导临床奠定了基础

11、。从指南到实践 异常子宫出血规范化诊疗城市交流会15急性AUB的止血与慢性AUB的长期管理急性AUB慢性AUB可相互转化需紧急控制出血长期管理防复发COC用于止血治疗，建议每次12片，每812小时重复1次，血止3 d后逐渐减量至每天1片维持至本周期结束。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用COC 3个周期，病情反复者可酌情延长至6个周期。COC及LNG-IUS在止血、调整周期及抑制子宫内膜增生方面的良好效果，为慢性AUB治疗及长期管理提供了很好的选择。中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 中华妇产科杂志, 2014;49(11):801-616COC在AUB长期管理中的额外思考：重塑HPO

12、轴规律月经周期 服用COC在服药周期的开始就有相对较高水平并恒定的雌、孕激素，通过负反馈调节机制抑制下丘脑GnRH的释放，整个服药周期中FSH和LH基线水平持续受到抑制，无明显的周期性分泌高峰，从本质上提供良好的周期控制。GnRH: Gonadotropin-releasing hormone,促性腺激素释放激素LH: luteinizing hormone,促黄体生成素FSH: follicle-stimulating hormone,卵泡刺激素COC: combination oral contraceptive, 复方口服避孕药复方口服避孕药下丘脑脑下垂体卵巢下丘脑-垂体-卵巢轴LH、

13、FSHCOC：雌、孕激素曹泽毅. 中华妇产科学(第3版)M. 人民卫生出版社, 2014.17COC的研发趋势 随着新型孕激素的发现、低雌剂量及给药方案的突破，能够带来更多获益且安全的选择正不断应用于临床。降低雌激素剂量减少雌激素相关不良事件1浮肿，乳房胀痛，恶心脑血管意外，静脉血（VTE），心血管疾病合成新的孕激素更强活性的孕激素成分降低孕激素的雄激素作用更多额外获益1.Rosenberg MJ, et al. Contraception. 1999;60:321-329；26(6): 1338474.2.Cochrane Database Syst Rev 2005(3): CD00469

14、55.3.Contraception 1996; 54(2): 717缩短无激素间期（如24+4给药方案）更好的抑制排卵2减少激素波动水平2减少激素撤退相关症状的发生318COC研发趋势下的新选择24+4不间断给药模式的新型COC，对HPO轴抑制更强3-6：高效避孕、周期控制良好维持体内平稳的激素水平拥有24小时漏服窗 研发COC过程中探索并调整给药方案目的在于更好的周期控制、更少的不良反应、改善服药依从性1,2。1. Golobof A, Kiley J. Seminars in Reproductive Medicine, 2016, 34(03):145-151.2. Brynhilds

15、en J. Therapeutic Advances in Drug Safety, 2014, 5(5):201-213.3. Sullivan H, et al. Fertil Steril. 1999;72:115120.4. Mishell DR, Jr. Contraception. 2005;71:304305.5. Klipping C, et al. Contraception 2008;78:16256. Krattenmacher R. Contraception 2000; 62: 2938.19COC治疗及长期管理AUB过程中的额外获益提供高效避孕改善经前期综合征改善女性痤疮、多毛症治疗慢性盆腔痛减少盆腔炎发