咽喉气管食道科学课件

1、咽喉科学咽pharynx咽部pharynx在鼻nose,口mouth,喉larynx 后方,上达颅底,下至第6颈椎下缘(环状软骨cricoid cartilage下缘),下接食道esophagus。呼吸和消化的共同通道。长12cm。分三部。 咽部矢状剖面观 咽的位置 以软腭游离缘平面与会厌上缘为界，分为：鼻咽nasopharynx、口咽oropharynx、 喉咽hypopharynx 后壁分别平第12、第23、第36颈椎。 咽腔前壁后面观 咽的分部一.鼻咽nasopharynx (上咽epipharynx)咽口鼻中顶后壁:咽扁桃体(腺样体adenoid,增殖体). 侧 壁: 正常鼻咽像 正常

2、鼻咽图咽口pharyngeal opening of auditory tube咽隐窝pharyngeal recess y咽鼓管扁桃体tubal tonsil. 圆枕torus tubalis 正常鼻咽侧壁图（圆枕）鼻咽部的详细结构1 腺样体 Adenoid鼻咽顶部粘膜下、淋巴组织、桔瓣状腺样体肥大临床意义：堵塞鼻咽腔，影响鼻呼吸堵塞咽鼓管咽口，引起听力减退2 咽鼓管咽口、圆枕、咽鼓管扁桃体3 咽隐窝 Pharyngeal recess咽鼓管园枕后上方与咽后壁之间的一凹陷区临床意义：鼻咽癌好发部位与颅底破裂口相邻 后鼻孔圆枕咽口咽隐窝腭部 顶后壁 腺样体残留（下接口咽）鼻中隔后缘 纤维鼻咽镜

3、下从后鼻孔看鼻咽部（正常像）正常鼻咽像鼻咽峡软腭背面及其后缘与咽后壁之间作用：吞咽时，鼻咽和口咽暂时分开二.口咽oropharynx(中咽mesopharynx)uvulaPalato-glossal archPalato-pharyngeal arch 口咽部前面观口腔顶盖为腭, 前2/3是硬腭,后1/3是软腭. 口腔下方为舌和口底部, 舌前2/3是舌体,后1/3是舌根舌会厌正中襞，会厌谷前壁： 咽峡faux 舌根root of tongue 舌扁桃体Tonsilla lingualis侧壁： 腭扁桃体tonsilla palatina 咽侧索lateral pharyngealbands后

4、壁： 淋巴滤泡lymph follicle咽峡的概念咽峡： 由悬雍垂、软腭游离缘、舌背、 两侧舌腭弓、咽腭弓共同构成的一个环形狭窄部分三.喉咽laryngopharynx喉入口室带声带声门裂小角结节环后隙杓间切迹梨状窝楔状结节杓状会厌襞舌根会厌会厌谷 (下咽hypopharynx)喉入口laryngeal inlet 会厌谷vallecula epiglottica梨状窝pyriform sinus 环后隙postcricoid space 喉咽、喉口后面观 喉咽（下咽）喉口-由会厌、杓会厌襞、杓状软骨围成的入口梨状窝环后隙会厌谷梨状窝环后隙梨状窝 喉咽部 纤维镜像喉larynx咽pharyn

5、x咽喉正中矢状断面示意图咽壁的构造粘膜层纤维层肌肉层咽缩肌组:咽提肌组：腭帆肌组：外膜层咽肌肉层：分3组 咽缩肌组上、中、下三对，自下而上呈叠瓦状排列，缩小咽腔 咽提肌组茎咽、咽腭、咽鼓管咽肌 咽喉上举、咽部松弛，封闭喉口 ， 开放梨状窝 腭帆肌组开放咽鼓管咽口 控制鼻咽峡启闭腭帆肌组组成肌肉腭帆提肌腭帆张肌舌腭肌、咽腭肌悬雍垂肌作用：上提软腭，控制鼻咽峡启闭；咽鼓管咽口开放咽外膜层筋膜间隙：有利吞咽、协调头颈活动1 咽后隙：分左右两部分（咽缝）婴幼儿有较多淋巴结，成人时极少 收集扁桃体、鼻后、鼻咽、咽鼓管、 鼓室淋巴2 咽旁隙：分前后两隙 前隙-内含颈外动脉、静脉丛 后隙-内含颈内A、V、舌

6、咽神经、舌下神经、迷走 神经、副神经及交感神经干、颈深淋巴结上群咽旁隙前部咽旁隙后部咽后隙四.咽筋膜间隙咽后隙retropharyngeal space 婴幼儿较多淋巴结咽旁隙parapharyngeal space 咽后隙两侧咽后壁脓肿Retropharyn-geal abscess前部-颈外A和V丛.后部-颈内A V 后组颅N 交感干 颈深上L.茎 styloid突 process 咽筋膜间隙pharyngeal fascial space 口咽部左侧 横断面示意图口咽喉咽咽后间隙位于椎前筋膜和颊咽筋膜之间界限上：颅底下：上纵隔中线：咽缝， 互不相通内容物疏松结缔组织和淋巴组织婴幼儿较多淋

7、巴结儿童期逐渐萎缩成人只有极少淋巴结咽旁间隙1位于椎前筋膜和颊咽筋膜之间咽后间隙两侧，被薄层筋膜隔开界限上：颅底下：舌骨内：咽上缩肌，扁桃体外：下颌骨升支，腮腺深面， 翼内肌咽旁间隙2以茎突及其附着肌肉分为 前隙和后隙前隙内有颈外动脉和静脉丛内：扁桃体 炎症可扩散到此隙外：翼内肌 炎症可导致张口困难后隙内有颈内动脉，颈内静脉舌咽、迷走、副、舌下神经交感神经干颈深淋巴结上群五.咽淋巴组织 1.咽淋巴环管扁桃体 Eustachian tonsil外环内环Faucial tonsilPharyngeal tonsilLingual tonsil内环：扁桃体 tonsil咽侧索 lateral pha

8、ryngeal band 淋巴滤泡 lymph follicle Waldeyer: 咽淋巴环示意图 咽部的淋巴组织咽淋巴环 Waldeyer淋巴环咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列内环：主要有6组结构：咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、舌扁桃体外环：内环淋巴流向外环，后者互相交通，自成一环主要有：咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成2.腭扁桃体 Faucial tonsil扁桃体扁桃支扁桃体咽组织泡隐窝 腭扁桃体冠状剖面图Crypts tonsillares腭扁桃体的详细结构位置：扁桃体窝内内侧、外侧两面上、下两极两个皱襞：半

9、月襞、三角襞扁桃体隐窝扁桃体被膜扁桃体周围隙： 咽腱膜与被膜之间有疏松的结缔组织，形成一潜在间隙一对扁卵圆形器官， 620个扁桃体隐窝（易为细菌、病毒存留繁殖，形成感染病灶腭扁桃体的血管动脉：均来自颈外动脉腭降动脉腭升动脉面动脉扁桃体支咽升动脉扁桃体支舌背动脉静脉：扁桃体周围静脉丛经 咽静脉丛、舌静脉 最后汇入颈内静脉扁桃体的血管3.咽扁桃体(腺样体) 腺样体残留、 增生、 肥大（纤维镜下鼻咽部像）腺样体Pharyngeal tonsil（adenoid growths） 儿童正常鼻咽部咽囊腺样体位于鼻咽顶后壁交界， 出生后存在、67岁最显著、10岁后萎缩舌扁桃体肥大像 纤维镜下舌扁桃体上面观

10、舌扁桃体 （增生）会厌咽后壁 淋巴滤泡咽鼓管扁桃体:炎症时可阻塞咽鼓管口致 中耳感染或听力下降咽侧索:位于腭咽弓后方,呈垂直带状,向上与咽隐窝淋巴组织相连 咽部淋巴引流鼻咽部淋巴 咽后淋巴结 颈上深淋巴结口咽部淋巴 下颌角淋巴结 喉咽部淋巴管 甲状舌骨膜 颈深淋巴 结中群4.淋巴回流：颈深淋巴结 lymphoglandulae cervicales profundae甲状舌骨膜 颈深淋巴链鼻咽癌NPC 向下转移 最常到 什么地方？鼻咽口咽喉咽 鼻咽癌NPC颈深淋巴结转移咽的血管及神经动脉:颈外动脉分支- 咽升动脉,甲状腺上动脉,腭升动脉,腭降动脉,舌背动脉静脉- 经咽静脉丛与翼丛,流经面静脉,

11、汇入颈内静脉神经- 咽丛(舌咽神经,迷走神经和交感神经干的颈上神经结构成) 司咽的感觉和有关肌的运动 下颌神经(三叉神经第三支) 腭帆张肌 上颌神经分布鼻咽上部黏膜 一.呼吸respiration 调节温度、湿度及清洁作用二.吞咽deglutition-分口腔期、咽腔期、食管期 三.言语及共鸣及言语speech and resonance四.防御与保护defense and protection-通过咽反射完成五.调节中耳气压六.免疫immunity（咽淋巴内环以腭扁桃体最重要） 咽的生理功能 physiology of the pharynx呼吸与消化的共同通道modulation of m

12、iddle ear air pressure（吞咽开放咽鼓管）本章节重点咽的分部咽部淋巴环咽部筋膜间隙解剖名词：咽隐窝、咽峡、喉口、咽淋巴环咽隐窝咽鼓管园枕后上方与咽后壁之间的一凹陷区咽峡由悬雍垂、软腭游离缘、舌背、 两侧舌腭弓、咽腭弓构成的环形狭窄喉口由会厌、杓会厌襞、杓状软骨围成的入口咽淋巴环咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列形成咽的症状学咽痛-分自发性和激发性咽异常感觉-有器质性因素和功能性因素吞咽困难-分功能障碍性、梗阻性和瘫痪性声音异常-开放性鼻音、闭塞性鼻音、含薯音 鸭鸣音、鼾声等饮食反流咽部疾病急性咽炎为咽部粘膜、粘膜下和淋巴组织的急性炎症，多为上感的一部分，多为鼻

13、炎下延所致急性咽炎病因1 病毒感染-克萨奇、腺、副流感2 细菌-链、葡、肺、A组乙型链球菌3 理化因素 急性咽炎 临床表现 起病急，咽干、灼热、粗糙感、咽痛 全身症状轻-可有发热、头痛、食欲 不振、四肢酸痛检查 粘膜弥漫充血、肿胀，软腭悬雍垂水肿咽后壁淋巴滤泡隆起、渗出急性咽炎诊断- 根据病史、体征诊断诊断不难鉴别-注意与急性传染病（麻疹、猩红热 流感）相鉴别 咽部出现假膜坏死时，应排除血液病并发症-中耳炎、鼻窦炎、呼吸道炎症 急性肾炎、风湿热、败血症急性咽炎的治疗轻者-局部治疗治疗：含漱、含片等中药治疗抗病毒病因治疗全身症状重-卧床休息、流食静点抗病毒及抗生素等慢性咽炎病因1 局部因素-急性

14、咽炎反复发作，邻近器官炎症、分泌物刺激，烟酒过度、粉尘、有害气体、辛辣食物刺激等2 全身因素-贫血、消化不良、下呼吸道炎症、心血管疾病、内分泌紊乱、维生素缺乏及免疫功能低下等慢性咽炎 病理分三型1 单纯型-粘膜充血、淋巴组织增生、小 血管增多、腺体分泌亢进 2 肥厚型-粘膜增生、咽后壁颗粒状隆起 咽侧索肥厚、条索状 3萎缩与干燥型-少见。粘膜萎缩变薄、 腺体分泌减少、常附有痂皮 慢性咽炎的诊断诊断不难。但必须排除）全身疾病的早期症状）鼻咽喉、气管、食道、颈部乃至全身的隐匿病变，特别警惕早期恶性肿瘤慢性咽炎的治疗 病因治疗 中医中药局部治疗 单纯性咽炎-含漱、含片 肥厚性咽炎-激光、冷冻、硝酸银

15、 萎缩性与干燥性- 碘甘油、VA、B2、C、E急性扁桃体炎多见儿童及青年、春秋易发病病因-细菌感染为主、细菌+病毒主要致病菌-乙型溶血性链球菌 非溶血性链球菌、葡、肺炎链球菌 流感杆菌及腺病毒、鼻病毒、疱疹病毒 潜伏期-24天、急性期有传染性、偶爆发诱因-受凉、潮湿、过度劳累、烟酒过度 有害气体刺激、上呼吸道存在慢性病灶急性扁桃体炎临床分型-急性卡他性-炎症限于粘膜急性化脓性-炎症进入实质临床表现-剧烈咽痛、吞咽时加重、常放散至耳部急性病容咽部弥漫充血、以扁桃体及两腭弓为重表面可有黄白色或灰白色点状渗出物、脓点、假膜（不超出扁桃体范围）下颌角淋巴结常肿大急性扁桃体炎诊断与鉴别(咽部所见、淋巴结

16、、全身、化验)急性扁桃体炎咽白喉樊尚咽峡炎单核细胞增多症性咽峡炎粒细胞缺乏症性咽峡炎白血病性咽峡炎急性扁桃体炎并发症局部并发症-扁周脓肿、中耳炎、鼻炎鼻窦炎、喉炎、淋巴结炎、咽旁脓肿全身并发症-急性风湿热、关节炎、骨髓炎、心肌炎及肾炎急性扁桃体炎治疗一般疗法抗生素应用-首选青霉素、酌情加激素局部治疗中医中药手术治疗：急性炎症消退后慢性扁桃体炎病因-链、葡为主要致病菌病理-分3型 增生型、纤维型、隐窝型临床表现-反复发作史、咽干、痒、刺咳隐窝内分泌物、口臭，咽阻塞症状，毒素吸收（消化不良、头痛、乏力、低热）检查-局部暗红、挤压有分泌物、可有瘢痕粘连，常有下颌角淋巴结肿大 慢性扁桃体炎的诊断与鉴别

17、诊断-主要依据反复急性发作史鉴别-扁桃体生理性肥大扁桃体角化症扁桃体肿瘤病灶扁桃体慢性扁桃体炎在身体受凉、全身衰弱、内分泌紊乱、自主神经系统失调或生活及劳动环境不良等情况下，易形成病灶，发生变态反应，引起风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等1 反复急性发作史 发作后”病灶感染”出现,如出现血尿等异常改变2 实验室检查- 血沉、抗“O”、血粘蛋白、心电图等异常改变扁桃体切除术适应症慢性炎症反复急性发作或并发扁周脓肿过度肥大妨碍吞咽、呼吸及发音功能病灶扁桃体白喉带菌良性肿瘤，恶性慎重扁桃体切除术 禁忌症急性炎症造血系统及凝血机制障碍严重全身疾病-结核、心脏病、关节炎、肾炎、高血压、精神病等传染病流

18、行季节或地区月经期前和月经期、妊娠期自身免疫病或免疫球蛋白缺乏、白细胞计数特别低者扁桃体剥离术扁桃体挤切术术后需要注意的术后体位饮食注意出血创口白膜形成创口疼痛术后并发症1 出血-分原发性(24h之内)和继发性(术后56d)查明出血部位，处理活动性出血点，弥漫性渗血的处理,失血过多时输血补液2伤口感染:及时应用抗生素3肺部并发症:足量抗生素腺样体肥大正常生理情况下67岁最大、青春期后萎缩、成人消失。如腺样体增生肥大且引起相应症状者，称腺样体肥大，多发生于35岁儿童。病因-鼻咽部及邻近部位或腺样体自身的炎症反复刺激腺样体肥大局部症状耳部症状：分泌性中耳炎鼻部症状：鼻塞、流涕、打鼾咽喉及下呼吸道症

19、状腺样体面容长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情全身慢性中毒及反射性神经症状- 营养发育不良，反应迟钝，注意力不集中，夜惊 磨牙，遗尿等腺样体肥大诊断-打鼾、张口呼吸咽部充血、咽后壁附脓、硬腭高窄、常伴扁桃体肥大鼻镜或触诊-鼻咽顶后壁红色软组织团块鼻咽侧位片-鼻咽顶后壁隆起、气道受压变窄治疗一般治疗及手术治疗 腺样体肥大和气道受压变窄咽部脓肿扁桃体周脓肿咽后脓肿咽旁脓肿扁桃体周脓肿常继发于急性扁桃体炎,初为扁桃体周炎,多见青壮年常见致病菌-金葡、 乙溶、 草绿、 厌氧菌前上型(最常见) 、 后上型(少见)临床表现患急性扁桃体炎34天后发热持续加

20、重，咽痛一侧加重、 向耳部放散，23天后痛加剧、吞困、流涎，张口受限，颈僵、头偏向患侧，语音含糊不清,同侧下颌角淋巴结肿大，全身乏力，纳差，肌酸痛，便秘扁桃体周脓肿体征急性病容一侧舌腭弓显著充血局部明显隆起，张口困难（脓肿形成）前上型病侧舌腭弓及软腭红肿突出，悬雍垂水肿，偏向对侧，舌腭弓上方隆起，扁桃体被遮盖且被推向下方后上型咽腭弓红肿呈圆柱状，扁桃体被推向前下方扁桃体周脓肿体征诊断：病史体征，超声鉴别扁周炎与脓肿、穿刺确诊鉴别：）咽旁脓肿，）智齿冠周炎并发症咽旁脓肿，喉炎喉水肿治疗脓肿形成前：足量抗生素适量糖皮质激素脓肿形成后：穿刺抽脓、切开排脓、扁桃体切除扁桃体周脓肿穿刺部位咽后脓肿分急性

21、型：3岁以下多见 慢性型：多为结核性 急性型起病急、发热、烦躁、咽痛拒食，呛奶或误吸，语音含糊，打鼾，呼吸不畅，头偏慢性型-多有结核全身症状，咽痛不明显咽后脓肿检查咽后壁一侧或正中隆起，充血或 色淡（慢性）颈侧位片咽后壁软组织影增厚（大于1cm），脓腔、液平、异物或颈椎骨质破坏并发症脓肿致呼吸困难、纵隔炎，破裂，破入咽旁隙咽后脓肿的手术治疗咽旁脓肿感染进路-邻近的化脓性炎症、咽部外伤及异物、经血流和淋巴系感染临床表现-咽部及颈侧剧痛，吞咽障碍，言语不清，同时可有高热、畏寒、头痛及食欲不振等检查-病侧扁桃体及咽侧壁突向咽中线，扁桃体本身无病变，患侧颌下肿胀、坚硬、触痛或有波动感B超或CT可发现脓

22、肿，脓肿穿刺咽肿瘤鼻咽纤维血管瘤鼻咽癌口咽部良性肿瘤（乳头状瘤、纤维瘤、 潴留囊肿、 血管瘤等）扁桃体恶性肿瘤喉咽恶性肿瘤（下咽癌）破裂孔 foramen lacerum 鼻咽癌颅内侵犯主要途径:破裂孔。 鼻咽癌好发部位:咽隐窝和顶前壁。颅底下面观 鼻咽癌像鼻咽癌nasopharyngeal carcinoma NPC人称广东癌,西江流域最高发;广东四会市发病率34.01/10万(男性人口)和 11.15/10万(女性人口) ，世界首位。小资料鼻咽癌广东、广西、湖南、广东福建发病率高男为女的23倍，40-50岁高发病因1遗传因素：人白抗原相关2 BE病毒3环境因素：微量元素镍高病理98%低分化

23、鳞癌鼻咽癌临床表现-位置隐蔽，症状复杂，易漏诊1 出血：回缩涕中或擤涕带血2 鼻部症状3 耳症状4 颈淋巴结肿大：60%为首发症状5 脑神经症状:、受累 偏头痛、面麻、复视、上睑下垂、视力下降、软腭麻痹、反呛、声嘶、伸舌偏斜等6 远处转移：骨、肺、肝 鼻咽癌侵犯眼眶鼻腔 鼻咽癌侵犯颅神经 鼻咽癌局部扩散 鼻咽癌颅内转移鼻咽癌检查好发于咽隐窝及鼻咽顶前壁，局部粘膜粗糙、结节、菜花、肉芽、溃疡CT及颅底片活检鼻咽癌诊断:1 仔细询问病史：有回缩涕中带血、单侧鼻塞、耳鸣、耳闷、听力下降、头痛、复视或颈上 深淋巴结肿大2 检查：间接鼻咽镜电子内镜等检查，活检，CT， EB病毒检测密切观察随访：对可以病

24、例活检阴性者治疗首选放疗、手术、综合治疗 放疗后5年生存率50%鼻咽纤维血管瘤常见1025岁男性，又称“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”表现-出血、鼻塞及其他局部压迫症状检查-鼻咽部圆形或分叶状红色肿物、光滑而富有血管禁忌活检治疗-手术（术前血管栓塞、术中控制性低血压）咽异物咽异感（梅核气）病因咽部疾病：咽炎，扁桃体及会厌病变咽邻近器官疾病：茎突、甲状软骨上角过长远处器官疾病：消化、心血管、肺疾病，膈疝等全身因素：贫血，更年期，内分泌、神经功能紊乱，长期慢性刺激（烟酒、粉尘、化学药物）精神因素和功能性疾病：大脑功能失调咽异感（梅核气）临床表现OSAHS指标：成人于7小时夜间睡眠时间，至少有30

25、次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间至少10秒以上睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴动脉血氧饱和度SaO2下降4%呼吸暂停低通气指数AHI 5指平均每小时睡眠中呼吸暂停或低通气的次数OSAHS临床分型中枢型：亦称膈肌型，呼吸气流与膈肌运动均出现暂停阻塞性：亦称周围型，由于上呼吸道阻塞，胸壁肌肉和膈肌虽出现持续性运动，但鼻腔与口腔均无有效的气流通过混合型：短暂的中枢型呼吸暂停，紧接着膈肌运动恢复之后延续为阻塞性呼吸暂停病因11 上呼吸道狭窄或堵塞鼻和鼻咽口咽和软腭舌根2 肥胖舌体肥厚，软腭、悬雍垂、咽壁过多脂肪沉积肺的体积明显减少，肥胖型肺换气不足综合征3 脂代谢紊乱血脂异常，甘油三脂

26、、胆固醇/高密度脂蛋白升高病因24 内分泌紊乱肢端肥大症：舌体肥厚甲状腺功能减退：粘液性水肿女性绝经5 老年期组织松弛，肌张力减退6 遗传因素病理生理呼吸暂停频繁发作，导致缺氧是核心PaO2下降，PaCO2上升，pH下降，呼吸性酸中毒交感神经兴奋，小动脉收缩，血液回流量及心输出量增加肺循环和体循环压力升高导致心力衰竭低氧血症和高碳酸血症刺激肾上腺髓质大量释放儿茶酚胺，血压上升，心律失常（猝死）缺氧引起脑损害症状打鼾和呼吸暂停，白天嗜睡并发症高血压心律失常心绞痛心肺功能衰竭诊断依据症状：白天嗜睡，睡眠时严重打鼾反复呼吸暂停体征：检查下气道有狭窄检查：PSG Polysomnography 多导睡

27、眠描记仪影像检查：上气道结构异常主要有以下几种：上气道检查（包括鼻、咽、喉临床检查，纤维鼻咽喉镜检查，Muller 试验）。为了准确描述口咽狭窄的情况，1999年 Friedman 等介绍了口咽分度法（ 度）。OSAHS检查方法病人尽量张口，舌放在自然位置：扁桃体，腭弓和软腭清晰可见；悬雍垂，腭弓及其上极可以见到；只能看到一部分软腭，扁桃体，腭弓和悬雍垂根部看不到；只能看到硬腭。 扁桃体已切除；扁桃体位于扁桃体窝内；扁桃超过前弓；扁桃体肥大，超过距中 线的3/4；两侧扁桃体相贴（接吻），完全堵塞呼吸道。纤维鼻咽喉镜检查 + Muller试验纤维鼻咽喉镜检查可以分别在清醒和睡眠状态下完成。清醒时

28、检查 + Muller 动作（在口鼻关闭情况下用力做吸气动作）可以观察上气道的阻塞部位。睡眠时检查可以观察睡眠状态下上气道的阻塞情况。可以根据阻塞部位有针对性地采用UPPP，舌骨悬吊，上、下颌骨前徙等手术方法。多导睡眠仪检查 多导睡眠仪检查(poly somnography, PSG)是诊断OSAHS的金标准。经PSG检查，每7小时睡眠过程中呼吸暂停/低通气发作在30次以上，或呼吸暂停/低通气指数(AHI)大于或等于5，就可以诊断为OSAHSAHI=呼吸紊乱指数OSAHS分型度型：狭窄部位鼻咽以上（鼻咽、鼻腔）型：狭窄部位在口咽部（腭和扁桃体水平）型：狭窄部位在下咽部（舌根和会厌水平）型：以上

29、部位均有狭窄或二个以上部位狭窄治疗非手术治疗调整睡眠姿势减肥鼻腔持续正压通气手术治疗若病因明确，原则上应予手术除去病因UPPP非手术治疗-包括行为改变，药物治疗，应用机械装置，例如经鼻持续正压通气 ，口腔矫治装置。OSAHS 的治疗经鼻 CPAP经鼻持续正压通气 (nCPAP) 广泛用于治疗 OSAHS , 对于不能耐受 nCPAP 的病人，可以采取手术治疗。口腔矫治装置口腔矫治器 (oral applicance) ，或称为阻鼾器，可以用于治疗原发性打鼾和 OSAHS 病人，优点是非侵入性、价廉、容易被病人接受。缺点是并非对所有的病人都有效果。口腔矫治器可以分为三大类：舌前移装置腭提高装置下

30、颌前移装置（常用，成功率2075%）包括以下 4 类手术：（1）针对上呼吸道的手术- 如鼻部手术，扁桃体切除术，咽腭悬雍垂成形术（UPPP） ，激光辅助的悬雍垂腭成形术，射频手术，激光舌切除术，舌成形术，上呼吸道肿瘤切除术，颏舌前徙术，舌骨悬吊术，下颌前徙术和上颌下颌前徙术。 在临床上，应根据每一位病人上呼吸道阻塞的不同部位采取相应的手术方法。对于复杂，严重的病人，或同时，或分次施行多种手术矫正也是必要的。 手术治疗(2)上呼吸道阻塞分流手术-即气管造口术这是一种非常有效的方法，但是，由于永久性气管造口所造成的生理和心理问题，病人一般不愿意接受这种手术。 咽腭悬雍垂成形术（UPPP）OSAHS

31、疗效评定标准喉的应用解剖喉larynx 在颈前正中， 舌骨下。 第3颈椎至 第6颈椎下缘。上通喉咽， 下接气管。下气道门户。喉larynx 喉部矢状剖面观喉的位置喉的软骨会厌软骨甲状软骨环状软骨杓状软骨小角软骨楔状软骨会厌软骨甲状软骨环状软骨杓状软骨软骨 支架成对软骨单个软骨会厌软骨epiglottic cartilage甲状软骨thyroid cartilage环状软骨cricoid cartilage杓状软骨Arytenoid cartilage小角软骨corniculate cartilage楔状软骨cuneiform cartilage 前面观 喉的软骨支架 后面观一.会厌软骨epig

32、lottic cartilage ： 舌面组织疏松 标本 会厌软骨后面观 示意图 侧面观 急性会厌炎 成人型会厌 婴儿型会厌卷叶状会厌形态纤维镜下会厌上面观甲状软骨thyroid cartilage：最大。喉结， 切迹。 后面观 前面观喉结两甲状软骨板连接处男女有别。男性为锐角，上端前突成喉结。 女性为钝角，喉角不明显。 环状软骨 cricoid cartilage ：杓状软骨 Arytenoid cartilage唯一完整软骨环 后面观喉狭窄laryngostenosis环状软骨、杓状软骨声带突小角软骨内面观 前面观前面观喉的关节环甲关节环杓关节环甲膜切开术cricothyrotomy先于甲

33、状软骨、 环状软骨间隙 横行切开皮肤 34cm，再横 行切开环甲膜 1cm直通喉腔。 环甲膜切开术之切口二.喉韧带与膜 连接喉的软骨和周围组织喉外韧带-环甲膜 cricothyroid membrane. 喉内韧带-甲状舌骨膜 thyrohyoid membrane.会厌前隙矢状剖面图 喉前面观甲状舌骨膜(环甲膜)会厌前隙preepiglottic space喉的韧带和膜甲状舌骨膜两侧有喉上神经内支、喉上动静脉穿过舌骨会厌韧带舌会厌韧带 甲状会厌韧带喉弹性膜1方形膜构成杓会厌韧带、室韧带2喉弹性园锥构成声韧带、环甲膜、环甲中韧带会厌前间隙：由会厌、舌骨会厌韧带、甲状舌骨膜的中间部分构成喉的韧带

34、与膜1甲状舌骨膜喉上神经内支喉上动、静脉环甲膜环甲膜切开术喉的韧带与膜2方形膜会厌软骨外缘与杓状软骨声带突之间上、下缘分别构成杓会厌韧带和室韧带弹性圆锥甲状软骨板交角线与杓状软骨声带突下缘之间声韧带环甲膜喉粘膜大部分为假复层纤毛柱状上皮，仅声带、会厌舌面大部及杓会厌邹襞黏膜为复层扁平上皮会厌舌面、声门下区、杓会厌襞、杓区粘膜松弛，炎症时易肿胀Reinke 间隙：在声带边缘粘膜上皮层和声韧带之间有一个潜在的间隙，过度发声或喉炎造成的局限性水肿可形成声带息肉。喉粘膜会厌喉面、声带表面、小角软骨与楔状软骨粘膜紧附声门下区和杓会厌襞粘膜疏松、易水肿上皮大部分为假复层纤毛柱状上皮声带、会厌舌面和喉面大部

35、分、杓会厌襞为复层鳞状上皮三.喉肌 喉外肌侧面观 喉外肌extrinsic muscle of larynx:升降和固定喉体。喉外肌1升喉肌：甲状舌骨肌二腹肌下颌舌骨肌茎突舌骨肌2降喉肌胸骨甲状肌胸骨舌骨肌肩胛舌骨肌中咽缩肌下咽缩肌开关声门， 张弛声带， 活动会厌。 喉内肌侧面观 喉内肌internus muscle of larynx喉肌喉内肌分四组声带外展肌：环杓后肌声带内收肌：环杓侧肌 杓肌声带紧张肌：环甲肌声带松弛肌：甲杓肌会厌活动肌：杓会厌肌拉会厌向后下关闭喉入口甲会厌肌拉会厌向前上开放喉入口喉内肌喉上面观 喉额状切面后面观 四.喉腔：1.声门上区：supraglottic port

36、ion杓会厌襞杓区和杓会厌襞粘膜下结缔组织疏松喉入口laryngeal inlet 喉前庭laryngeal vestibule 室 带false vocal cords 喉 室laryngeal ventricle喉前庭喉入口从喉口到环状软骨下缘 以声带为界分三区。喉室 喉矢状切面图喉阻塞laryngemphraxis声门裂3.声门下区： 从声带游离缘下 1cm处开始. infraglottic portion粘膜下结缔组织疏松。声 带vocal cords男2025.女1520 前连合recommissure 后连合postcommissure 声门裂true glottis喉和气道最窄处

37、.2.声门区：glottc portion喉腔声门上区 Supraglottic p.声门区 Glottic p.声门下区 Infraglottic p.喉入口的组成声门旁间隙前外界：甲状软骨内下界：弹性圆锥后界：梨状窝粘膜临床意义：原发于喉室的癌肿，易扩散到此间隙。喉上面观 纤维镜下喉 上面观正常像会厌室带梨状窝环后隙舌根会厌谷声带声门裂 喉上面观发声相 呼气相吸气相 纤维镜下 喉上面观正常像梨状窝环后隙声门裂舌根会厌谷会厌喉口喉前庭声带室带喉的标本冠状切面喉的标本矢状切面五.淋巴回流:环甲膜颈深下L.淋巴管丰富 甲舌膜颈深上L 以声带为界,方向多固定. 区域L转移 supraglottic

38、 portion glottc portion淋巴管甚少 声门上区: 声门区: infraglottic portion 声门下区: 喉癌扩散主要途径:喉的血管和神经喉的血管来自甲状腺上动脉： 喉上动脉 环甲动脉来自甲状腺下动脉： 喉下动脉喉的神经均来自迷走神经喉上神经： 内支：感觉 外支：运动，环甲肌喉返神经： 支配环甲肌以外的喉内肌六.神经 喉上N： 喉返N：喉返神经喉上神经喉返神经 喉的神经正面观Superior laryngeal nerverecurrent laryngeal nerve内支-声带以上感觉。外支-环甲肌运动。喉的主要运动神经。 感觉支-声门以下感觉。 运动支-环甲肌

39、以外喉内肌运动。喉的神经 背面观左 喉的神经背面观 右喉返神经哪一侧较易受损？纤维镜下左声带麻痹上面观 左声带麻痹呼吸时外展障碍。 左声带麻痹发声时右声带稍 越过中线向左靠拢，声门尚留小隙，为代偿初期表现。左声带麻痹 固定于旁正中位 4.位置较高. 5.会厌卷叶状. 3.软骨较软. 喉 阻塞 1.粘膜下组织疏松,淋巴丰富. 2.喉腔、声门均较窄小. 6.声带较短：68. 七.小儿喉部解剖特点小儿喉的解剖特点1位置高 : C42软骨未钙化,较成人软3粘膜下组织疏松,炎症时易肿胀4喉腔及声门狭小,易发生喉阻塞引起呼吸困难5会厌卷曲,间接检喉声门难于窥及声带短(6-8cm),女性(15-20),男性

40、(20-25) 二.发声 phonation（基音.共鸣） 四.屏气 breath holding: 三.保护 protection（下呼吸道） 室带声带关闭，增加，控制和固定胸腔内压排便，分娩，呕，咳用力。 一.呼吸 respiration 喉的生理功能 physiology of larynx喉疾病喉的症状学声音嘶哑:喉麻痹,喉部病变,癔病吸气性呼吸困难喉喘鸣喉痛咯血吞咽困难急性会厌炎是一种危及生命的严重感染,可引起喉阻塞窒息死亡病因感染最常见(乙、葡、链、病毒等) 变态反应、外伤、邻近炎症蔓延病理分卡他型、水肿型、溃疡型临床表现：1 起病急，畏寒、发热，精神萎靡，冬春季多见2 剧烈咽痛，

41、流涎，语音含糊，吸气性呼困、甚至窒息。多不伴声音嘶哑 3检查：口咽部多无明显病变 间接喉镜检查-会厌充血肿胀,重者呈”球形” 脓肿形成时可见黄白色脓点,遮盖声门 喉侧位片：会厌肿大急性会厌炎间接喉镜检查急性会厌炎治疗1 控制感染：足量抗菌素+激素2 切开排脓3 气管切开：抗生素激素治疗后，呼困无缓解4 口腔清洁，静脉补液及支持疗法急性喉炎病因感染（感冒后病毒继发细菌感染） 用声过度 吸入有害气体、粉尘、烟酒过度临床表现：声音嘶哑，咳嗽咳痰，喉痛检查：喉粘膜充血，声带红肿，黏膜下出血，闭合不良治疗：声音休息，雾化吸入 抗菌素及激素，中药治疗小儿急性喉炎病因-多继发于上感及某些传染病（麻疹、流感、

42、 百日咳等）临床表现：起病急，可伴有发热、烦躁、无力等 主要症状-声嘶、犬吠样（空空样）咳嗽、吸气性喉喘 鸣和吸气性呼吸困难，三凹征，严重者面色 苍白、发绀，神志不清，呼吸循环衰竭死亡 检查：喉黏膜及声带充血肿胀，粘脓性分泌物，声门 下肿胀向中间隆起 小儿急性喉炎的特点好发于6个月3岁儿童1）小儿喉部黏膜下组织疏松，炎症时易肿胀2）小儿喉腔和声门窄小，易发生喉阻塞，引起呼吸困难3）咳漱功能弱，分泌物不易咳出4）症状重，诊治不及时可死亡小儿急性喉炎的诊断与鉴别诊断：小儿声嘶，空空样咳嗽，吸气性喉鸣 吸气性呼吸困难鉴别：气管支气管异物，喉白喉，喉痉挛治疗-及早应用足量抗菌素激素 气管切开-重度喉阻

43、塞药物治疗无好转，及时气切 镇静支持疗法喉的慢性炎症慢性喉炎声带小结声带息肉喉关节炎其他：喉角化症喉白斑病慢性喉炎分单纯型，肥厚型，萎缩型病因：急性炎症反复发作或迁延 用声过度，发生声当 吸入有害气体 邻近部位炎症蔓延 长期咳嗽，脓性分泌物刺激表现：声嘶，喉部不适，干燥，喉痛慢性喉炎检查：喉粘膜充血肿胀，声带充血肥厚 室带超越，表面有粘痰或痂皮诊断：症状+体征治疗：祛除病因 雾化吸入 中药声音嘶哑的鉴别诊断炎症：急慢性喉炎声带小结、息肉、白斑喉白喉、结核、梅毒喉外伤、异物喉麻痹喉肿瘤：喉乳头状瘤、喉癌喉外伤喉外部伤分闭合性和开放性喉内部伤-烫伤，烧灼伤，插管损伤临床症状：喉痛及压痛，声嘶及失音

44、 咯血，呼吸困难，吞咽困难，休克检查：皮下气肿，局部压痛触及碎骨片 喉粘膜肿胀或出血，声带断裂或运动障碍 声门变形喉外伤的治疗1 软骨骨折复位，环勺关节复位2 喉内损伤修复，放置扩张膜，防喉狭窄3 气管切开4 鼻饲5 止血，抗休克，抗感染喉麻痹喉麻痹：支配喉肌的运动神经受损，引起 声带运动障碍喉返神经损伤外展肌最早麻痹，张肌次之，再次为内收肌病因：周围性是中枢性的10倍，左侧比右 侧多一倍周围性可因外伤，肿瘤，炎症，中毒等引起喉返神经麻痹 最常见，多为单侧，左侧多见单侧不全麻痹-短时声嘶，发音时能闭合，吸气 时病侧声带居旁正中位不能外展单侧完全麻痹声嘶，易疲劳，声时短，漏气 病侧声带固定旁正中

45、位双侧不全麻痹双侧声带旁正中位不能外展，无声嘶，呼吸困难为主要症状双侧完全麻痹双声带固定旁正中位，说话费力，气短易呛排痰费力，但无呼吸困难喉上神经麻痹单独麻痹少见，表现为高音困难，声音粗弱，声时缩短单侧可见声门偏斜，声带皱缩两侧麻痹因感觉丧失，易发吸入性肺炎混合性喉麻痹喉返神经和喉上神经完全麻痹病侧声带位于中间位，声音嘶哑明显喉肿瘤喉乳头状瘤血管瘤纤维瘤神经纤维瘤喉癌喉乳头状瘤(papilloma of larynx)喉部最常见的良性肿瘤10岁以下儿童多见儿童的乳头状瘤生长较快,极易复发,多为多发性 随年龄增长有自限趋势; 成年人有癌变可能病因:1)与乳头状瘤病毒(HPV-6、11) 感染关系

46、密切 2)母亲患生殖器尖锐湿疣与儿童的乳头状瘤有关? 3)慢性炎症刺激及内分泌失常症状:进行性声音嘶哑、喉鸣、呼吸困难,儿童易发喉阻塞喉乳头状瘤(papilloma of larynx)检查:病变淡红或暗红、表面不平、呈乳头瘤状,儿童多呈多发性基底广、常见于声带室带声门下区；成人多单发性治疗:支撑喉镜下CO2激光切除最常用 气管切开 自体疫苗、干扰素治疗儿童有效 成人复发、疑癌变者、可行喉部分切除喉癌1 发病率:逐年增加,东北最高，占全身肿瘤 5.7-7.6% ；占耳鼻咽喉科肿瘤 9-35%2 性别:男性多见3 年龄:50-70岁高发喉癌病因: 1)吸烟 2)饮酒 3)空气污染 4)乳头状瘤病

47、毒感染，与HPV-16、18有关 5)喉癌前病变-成人喉乳头状瘤、喉白斑、 慢性肥厚喉炎，性激素紊乱病理：鳞癌占93-99%，腺癌及未分化癌少见 分化较好扩散转移方式：直接扩散，淋巴转移， 血行转移喉癌的分区分期喉的分区 1 声门上区：包括2个亚区 喉上部：舌骨上会厌、杓会厌襞、杓会厌襞喉面、杓状软骨 声门上部：舌骨下会厌喉面、室带、喉室 2 声门区：声带、前连合、后连合 3 声门下区TNM分期：T原发肿瘤 N颈部淋巴结转移 M远处转移喉癌临床表现1 声门上型：占30%，原发于声门上区，早期无显著症状，仅有喉部不适或异物感，之后出现喉痛、声音嘶哑、呼吸困难，淋巴管丰富，易转移至颈上深组的颈动脉

48、分叉处淋巴结2 声门型：占60%，原发于声带，多见于声带前、中1/3，早期声嘶，易出现呼吸困难，不易淋巴结转移3声门下型：少见，约占6%，原发于声带以下、环状软骨下缘以上，位置隐蔽，早期症状不明显，不易发现，晚期出现声音嘶哑呼吸困难，晚期可穿破环甲膜至颈前及甲状腺食管前壁，常有气管前、旁淋巴结转移声门旁型（跨声门型）：原发于喉室，易侵及声门旁隙，破坏甲状软骨，多粘膜下侵润，喉镜易漏诊，早期无症状，出现声音嘶哑时，声带已固定 喉癌的诊断症状：咽异物感、不适，疼痛、声音嘶哑、咳痰带血、声嘶、呼吸困难、颈部淋巴结肿大等检查：肿物的部位，形态，声带运动状态，有无肿大淋巴结、喉体增大、颈前、甲状腺肿块活

49、检 40岁以上，有声嘶、咽喉不适、异物感者均须用喉镜仔细检查，必要时X线、CT、MRI检查喉癌的鉴别诊断喉结核：多有剧烈喉痛，喉粘膜苍白水肿、浅溃疡，病变多位于喉后部，多伴进行性结核喉乳头状瘤：病程长，病变限于粘膜表层、乳头状突起，无声带运动障碍喉梅毒：声嘶有力、喉痛轻，病变多位喉前部，粘膜红肿、梅毒结节，瘢痕粘连、喉畸形喉癌的治疗包括：手术、放疗、化疗及免疫治疗手术包括：喉部分切除术、喉全切除术、 喉全切除术后喉功能重建、颈清扫术放射治疗：声带癌Tis、T1病变，小于1cm的声门上癌 全身情况差、不宜手术者 病变范围广的术前放疗 60Co根治量60-70Gy 术前放疗4周内45-50Gy、结

50、束后2-4周内手术 喉阻塞是喉部或邻近组织病变，使喉部通道发生阻塞，引起呼吸困难耳鼻喉科常见的急症之一，易窒息死亡病因炎症外伤异物肿瘤水肿畸形声带瘫痪：双声带外展瘫痪临床表现吸气期呼吸困难吸气期喉喘鸣吸气期软组织凹陷：四凹症声嘶发绀喉阻塞分4度1度-安静时无，哭闹活动时轻度呼困，稍有喉鸣四凹2度-安静时轻度呼困、喉鸣、四凹征，活动时加重3度-明显呼困、喉鸣、四凹征+烦躁不安、脉快、不愿进食、不易入睡等缺氧症状4度-极度呼困，面白、发绀、出冷汗，坐卧不安，定向 力丧失，脉细，昏迷，大小便失禁，抢救不及时可 窒息、呼吸心跳停止而死亡诊断诊断根据病史，症状和体征。重要的是明确病因先解除呼吸困难，再查

51、病因呼吸困难的鉴别三种阻塞性呼吸困难的鉴别诊断吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难病因气管上段及咽喉部的阻塞性疾病小支气管阻塞性疾病气管中、下端或上、下呼吸道同时患阻塞性疾病呼吸深度及频率吸气期延长，吸气运动增强呼气期延长，呼气运动增强吸气与呼气均增强四凹征吸气时明显无不明显。若以吸气性呼吸困难为主则有呼吸时伴发声音吸气期喉喘鸣呼气期哮鸣一般不伴发明显声音检查咽喉部有阻塞性病变肺部有充气不足的体征肺部有充气过多的体征可闻及呼吸期哮鸣音喉阻塞的治疗1度:明确病因,积极进行病因治疗炎症:足量抗生素加糖皮质激素2度:炎症:足量抗生素加糖皮质激素,大多可避免气管切开术。异物:迅速取出。喉肿瘤、外

52、伤、双声带麻痹:一时不能去除病因，应考虑作气管切开术。治疗3度：炎症：喉阻塞时间较短时，密切观察下积极药物治疗，并作好气管切开的准备；药物治疗未见好转，全身状态较差，宜及早行气管切开术。肿瘤：立即行气管切开术。4度：立即行气管切开术。情况十分紧急，可先行环甲膜切开，或先气管插管，再行气管切开术。气管食管的解剖和生理气管气管（trachea）位于颈前正中、食管的前方，是一个由软骨、肌肉、粘膜和结缔组织构成的管腔。上端起自环状软骨下缘，相当第6颈椎平面，向下进入胸腔，其下端相当第5胸椎上缘，在此分成左右主支气管（bronchi），分叉处称气管隆凸（carina），其边缘光滑锐利。气管软骨以呈向后方

53、开放的马蹄形不完整的软骨环为支架，共计1620个，以气管环韧带将其互相连接。气管的长度及内径依性别、年龄及呼吸状态而不同。成年男性长约12cm，女性约10cm，气管内径左右约2.02.5cm，前后约1.52.0cm.气管环的缺口约占气管横断面周长的1/3，由纵行的弹性结缔组织纤维和横行、斜行平滑肌加以封闭称气管膜部，形成气管后壁，与食管前壁紧接。故呼吸时气管可以扩大或缩小。气管在其下端分叉处比较固定，其余部分较易活动，可随头部伸仰、颈部转动、吞咽、呼吸等动作而变换位置。气管、支气管覆以假复层柱状纤毛上皮，纤毛运动呈波浪式，方向向上，下呼吸道分泌物易于排出。 支气管支气管（bronchi）分左右

54、主支气管。右支气管较短而粗，长约2.5cm，直径约1.42.3cm，与气管纵轴的延长线约成2030角；左支气管较细而长，长约5cm，直径约1.01.5cm，与气管纵轴成4045角，因此气管异物进入右侧的机会较左侧多见，右侧支气管约在第5胸椎上缘进入肺门，分为三支进入各相应的肺叶，即上叶、中叶和下叶支气管；左侧支气管约在第6胸椎处进入肺门，分为上、下叶支气管。支气管管壁构造基本上和气管一样。支气管在肺门内逐渐缩小，呈树状（如图），按其分布情况为主支气管，肺叶支气管、肺段支气管及细支气管四级。气管、支气管解剖气管支气管生理学通气及呼吸调解功能清洁功能免疫功能防御性咳漱和屏气反射食管解剖一.概要上接

55、喉咽,下通贲门.从第6颈椎下缘 至第1011胸椎. 长度:2325. 横径:2. 壁厚:34.三.静脉回流二.重要毗邻下段静脉注入门静脉系统. 食管的行程及毗邻关系前面观主动脉弓,左主支气管,胸主动脉,心脏,肺脏.食管开口.最窄. 平第4胸椎. 主动脉弓aortic arch 从左前方跨压.平第5胸椎. 平第10或11胸椎.四.四个生理性狭窄physiologeal stenosis环咽肌cricopharyngeal muscle收缩所成左主支气管left main bronchus从前方跨压.食管穿过膈肌diaphragm处. 食管四个生理狭窄示意图Killian三角Laimer三角环咽肌下三角食管入口的临床解剖食管口后壁环咽肌下三角 是食管口后壁最薄弱 最易受损伤处狭窄距上切牙premaxillary teeth：第一狭窄16. 第二狭窄23. 第三狭窄27. 第四狭窄40. 上切牙至食管各平面距离狭窄区易发生