血栓性疾病实验室诊断的循证发展课件

1、血栓实验监测的循证研究与临床实践天津医科大学总医院 门剑龙血栓形成三要素（静脉血栓）三要素内 涵高凝状态 恶性肿瘤、产前阶段、雌激素治疗 下肢、髋、腹部、骨盆创伤和手术 感染性肠病、肾病、易栓症、脓毒症血管壁损伤创伤、手术、静脉穿刺、化学刺激 心脏瓣膜疾病、瓣膜置换、导管置留血流动力学异常左室功能紊乱、制动、中风 静脉功能异常、静脉曲张 肿瘤、肥胖、妊娠导致的静脉阻塞静脉血栓的形成过程Gersh KC, Nagaswami C, Weisel JW. Fibrin network structure and clot mechanical properties are altered by i

2、ncorporation of erythrocytes. Thromb Haemost. 2009 Dec;102(6):1169-1175.血栓栓子短时间内的变化Fukuda T, Tsuji N, Honda Y, Kamisato C, Morishima Y, Shibano T. Comparison of antithrombotic efficacy between edoxaban, a direct factor Xa inhibitor, and fondaparinux, an indirect factor Xa inhibitor under low and hig

3、h shear rates. Thromb Haemost. 2011;106(6):1062-1068. 血栓形成三要素（动脉血栓）三要素内 涵高凝状态 慢性阶段：炎性病变、凝血活化、纤维蛋 白原增高、vWF增高、血小板活化 急性阶段：动脉斑块破裂，组织因子释放血管壁损伤炎性病变、胶原堆积 受损的内皮细胞表面基质崩解 心肌细胞坏死、心肌肥大、左房膨胀血流动力异常心房排空受损、左房血流瘀滞 红细胞-促凝因子间反应Stephen J. White1; Andrew C. Newby; Thomas W. Johnson. Endothelial erosion of plaques as a s

4、ubstrate for coronary thrombosis. Thrombosis and Haemostasis 115.3/2016 Undas A. Fibrin clot properties and their modulation in thrombotic disorders. Thromb Haemost. 2014 Jul 3;112(1):32-42.动脉血栓的形成过程不同类型血栓纤维蛋白结构的差异缺血性中风深静脉血栓心肌梗死Undas A. Fibrin clot properties and their modulation in thrombotic disor

5、ders. Thromb Haemost. 2014 Jul 3;112(1):32-42.危险因素评分活动性恶性肿瘤、患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过和放疗3既往静脉血栓栓塞病史3制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3d3血栓形成倾向，AT、PC或PS缺乏，Leiden FV、Thr G20210A突变、抗磷脂综合征3近期（1个月）创伤或外科手术2年龄70岁1心脏和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中1急性感染和（或）风湿性疾病1肥胖（BMI30kg/m2）1正在进行激素治疗1Padua风险评分（内科患者）Whitlock RP, Sun JC, Fremes

6、SE, et al; Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e576S-600S.1分2分3分5分年龄41-60岁年龄61-74岁年龄75岁脑卒中25恶性肿瘤FV Leiden髋、骨盆或下肢骨折小型外科手术腹腔镜手术Proth 20210A急性脊髓损伤1月脓毒症72h血栓家族史多发性创伤1月OCP或激

7、素替代治疗石膏固定45min）肝素诱导血小板减少慢性心衰（1月内）抗心磷脂抗体增高卧床的内科患者其他先天性易栓症炎症性肠病史大手术史（1月内）不明死产病史、胎儿发育受限、多次流产Caprini风险评分（手术前患者）Caprini JA. Implications of thromboprophylaxis registry data on clinical practice. Am J Med Sci, 2009, 338(1):58-63.血栓实验室诊断的目的和问题排除诊断辅助诊断风险筛查药物监测临床愿意使用何种试验指标？如何确认试验指标的临床价值？什么是高质量的循证证据？如何理解这些证据的

8、含义？如何利用循证证据指导实践？PICO方式构建的“临床问题”适应人群（patients）干预措施（intervention）对照（comparision）结局（outcome）能回答临床问题的主要实验室指标PTAPTTD-dimer凝血因子蛋白C、蛋白S、抗凝血酶狼疮抗凝物肝素诱导的血小板减少症抗体血小板聚集试验血栓弹力图PT INR监测华法林（ACCP/2016）浅表静脉血栓 2.03.0，目标值2.5深静脉血栓栓塞 2.03.0，目标值2.5房颤 2.03.0，目标值2.5儿童深静脉血栓栓塞 2.03.0，目标值2.5髋关节骨折手术 2.03.0，目标值2.5髋关节置换术 2.03.0，

9、目标值2.5膝关节置换术 2.03.0，目标值2.5PT可以监测NOACs达比加群和利伐沙班均可浓度依赖性地延长PT(sec)。PT对利伐沙班血药浓度变化更敏感，120g/L和290g/L的利伐沙班可延长PT至基线值的1.4和1.9倍。需要注意的是，INR对高浓度利伐沙班的敏感性更强，将PT结果换算为INR可增加测定结果的变异性。PT可以较为敏感反映利伐沙班血药浓度的变化。不同类型PT试剂对利伐沙班的敏感性范围波动较大，低敏的PT试剂甚至无法反映治疗剂量的利伐沙班。APTT对中等剂量普通肝素的监测中等剂量肝素通常采用APTT监测，以判断疗效。治疗水平一般维持于正常值的1.52.5倍。不同设备与

10、试剂APTT参考值略有不同。即使APTT在治疗范围内，也可出现严重出血。最初2448小时内的APTT亚治疗量范围。APTT可以监测NOACs达比加群和利伐沙班均可浓度依赖性地延长APTT。APTT对达比加群血药浓度变化更为敏感。达比加群血液浓度为100 g/L时，即可使APTT延长，250 g/L时可使大多数类型APTT-R达到2.02.15。200g/L时（150 mg bid），APTT水平变化趋缓或停滞。APTT-R达到2.0：达比加群血药浓度达到或超出治疗水平。APTT-R在达到2.0之前，可以反映达比加群血药浓度的变化。各种APTT检测系统由于试剂中的接触激活剂及磷脂来源不同，导致对

11、达比加群的敏感性也存在差异。D-二聚体血栓类型（1）静脉血栓（2）动脉血栓（3）微血栓应用方向：（1）排除诊断（静脉血栓）（2）危险度评估（静脉血栓）（3）风险预测（动脉血栓）肺栓塞的临床预测规则（Wells评分）Wells评分规则初始版本简化版本PE和DVT病史1.51心率100b.p.m1.51外科手术或制动4周1.51咯血11活动性癌症11DVT临床体征31无比PE更合理的其他诊断31临床可能性 3水平评分法 低度可能性0-1N/A 中度可能性2-6N/A 高度可能性7N/A 2水平评分法 低PE可能性0-40-1 高PE可能性52注：b.p.m：每分钟心跳；PE：肺栓塞；DVT：下肢深

12、静脉血栓。Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2014, 35(43):3033-3069,风险因素分值活动性肿瘤+

13、1中风、偏瘫、近期因腿部石膏固定导致的制动+1近期持续卧床3天，或4周内接受大型外科手术+1沿深静脉系统的局部压痛+1全下肢肿胀+1小腿肿胀3cm+1凹陷性水肿+1侧支浅表静脉扩张（非曲张）+1其他有可能替代DVT的诊断-2深静脉血栓病史+1注：低危0分。中危12分。高危3分。下肢深静脉血栓的临床预测规则（Wells评分）Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al; American College of Chest Physicians. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy an

14、d Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012, 141(2 Suppl):e195S-226S.2022/7/20静脉血栓栓塞的排除诊断 Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of

15、the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2014, 35(43):3033-3069,3个特殊人群的VTE风险评估D-二聚体排除诊断PE和DVT临界值是500 ng/ml。在老年人群，由于有利于血栓形成的因素增多，血浆D-二聚体水平普遍增高。妊娠期，由于生理性高凝状态持续存在于整个周期，血浆D-二聚体水平普遍高于500 ng/ml 。恶性肿瘤患者，高凝状态进行性加重

16、，贯穿整个病程，各类型癌症患者血浆D-二聚体普遍高于500 ng/ml 。上述人群排除诊断VTE时，需要调整D-二聚体临界值。2010年，Douma等报道了“年龄10”的方式对上调D-dimer临界值，提高对50岁以上低临床风险患者的排除诊断效果。2014年，Righini等提出低于年龄调整后D-dimer临界值的患者不必再进行影像检查和治疗，在随访中未发现任何假阴性。1）Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pu

17、lmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J, 2014, 35(43):3033-3073.2）Righini M, . Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary emb

18、olism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014; 311(11): 1117-1124.高龄人群妊娠期人群恶性肿瘤人群由于病理性高凝状态持续存在于癌症患者的病程发展过程中，使D-二聚体排除诊断VTE的敏感性降低。Douma等在研究中将D-二聚体的临界值增加至700 ng/ml，发现可使癌症患者PE的排除诊断率从8.4%提升至13.0%。在同一研究中，利用年龄调整后的医学决定水平也可将排除诊断率提升至12.0%，同时假阴性率并没有显著提高，该研究的有效性尚待更多数据验证。尽管不是最好的方法，但是目前最有效的方法。Konstantinides SV, Torbicki

19、 A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J, 2014, 35(43):

20、3033-3073.用D-dimer评估静脉血栓风险高凝状态：许多种疾病都可导致高凝状态，尽管患者还没有形成大型血栓栓子，但附着在血管壁或游离于血浆中的微小“交联纤维蛋白多聚体”已经出现，在纤溶酶的降解作用下，D-dimer水平显著增高。由于血浆D-dimer浓度与纤维蛋白负荷相关，因此通过动态监测有助于评估患者血栓风险程度和判断血栓再发生趋势。选择合适的患者延长VTE抗凝时间（ACCP-10）Nowak G.Heparin-induced thrombocytopenia (HIT II) - a drug-associated autoimmune disease. Thromb Haem

21、ost, 2009,102(5):887-891.肝素诱导的血小板减少症4Ts评分4Ts评分系统总分值为8分，将将HIT风险度分为三级，68分为高危，发生HIT的可能性为30%80%；45分为中危，发生HIT的可能性为10%30%；03分为低危，发生HIT的可能性5%。ELISA利用高灵敏度的抗原测定HIT抗体的ELISA可在普通实验室使用，多数情况下仅需测定IgG即可满足临床排除诊断的需要。现有的证据表明，ELISAs的阴性结果可基本排除HIT临床可能性，而且给光密度（OD）设置合理的医学决定水平，对测定结果进行定量报告可进一步提高对HIT的诊断性能，有很高的诊断敏感性，且高水平OD与血栓形

22、成相关。免疫比浊分析、化学发光法、LFI免疫比浊分析可以检测IgG、IgA和IgM，此类方法敏感性高，特异性中度，可作为排除诊断试验，在常规实验室可以完成，且仅需测定IgG即可满足多数患者诊断的需要。化学发光法可筛选检测抗PF4-肝素的全部免疫球蛋白（IgG、IgA和IgM），也可进行特异性IgG检测。LFI检测周期短，可进行POCT测定，可为医生初步临床决策提供实时依据，有一定排除诊断的价值。早期的LFI的阳性预测性能一般，易导致过度诊断。后经过多年方法学优化，LFI在阴性预测值和假阳性率方面逐渐接近多数免疫学方法，可显著降低替代抗凝药物的使用率。遗传性抗凝血缺陷在不同种族间的分布Marga

23、glione M, Grandone E. Population genetics of venous thromboembolism. A narrative review. Thromb Haemost. 2011;105(2):221-231. 遗传性易栓症诊疗时需考虑病史首次血栓（动脉和/或静脉）发生的年龄50岁（1次的VTE病史和/或复发史。少见部位的VTE，如肠系膜静脉、颅内静脉、门静脉。妊娠期VTE1次、习惯性流产、宫内生长迟缓、死胎。VKAs抗凝治疗时出现皮肤坏死。无明显诱因的特发性VTE。遗传性易栓症诊疗时需考虑家族史父系或母系家族有明确的VTE家族史。是确定患者是否有VTE

24、遗传风险的重要依据。家族相关风险的评价依赖于年龄、受累家属的数量和VTE的类型，高危家族常有2个受遗传因素影响的个体，且主要表现为静脉疾病。血浆凝血因子（F）增高高水平血浆F是血栓形成的重要风险因素。VTE风险增加与血浆F水平呈剂量依赖性。持续存在的血浆F活性增强可以促进DVT患者外周血中凝血酶的生成，而且高水平血浆F可增加有血栓病史患者的静脉血栓再发生风险。高水平F会使妊娠相关的静脉血栓风险升高。恶性肿瘤时，F活性升高显著增加VTE的风险。存在的问题是，难以鉴别F是遗传性还是获得性增高。狼疮抗凝物质LAC检测前的临床可能性评估标准临床可能性评价标准高度低于50岁的无明显诱因的VTE和无法解释的动脉血栓栓塞、少见部位发生血栓形成、妊娠丢失、血栓形成或病理妊娠合并自身免疫性疾病的患者（包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、自身免疫性血小板减少症和自身免疫性溶血性贫血）。中度偶然发现的无症状患者的APTT延长、复发性早期妊娠丢失，无明