脊髓损伤后疼痛的康复对--舜课件

1、脊髓损伤后疼痛的康复对策陈舜喜厦门大学附属福州第二医院康复科福建医科大学康复治疗学系主要内容概述影响SCI 后疼痛的因素SCI后疼痛的可能机理SCI后疼痛分类康复评定SCI后疼痛的康复对策概述疼痛（Conception）定义： 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。世界卫生组织 (WHO ， 1979 年 )国际疼痛研究协会 (IASP ， 1986 年 )概述对患者而言：疼痛是机体面临刺激或疾病的信号；疼痛明显地影响患者的生活质量，常伴有一系列的躯体症状，如疲劳、失眠、食欲不振以及神经精神障碍等；疼痛对机体的正常生命活动具有保护作用；疼痛是临床常见的症状，也是促使病人就医

2、的主要原因；强烈或持久的疼痛会造成生理功能的紊乱，甚至休克 。概述对医师而言：疼痛是机体对创伤或疾病反应，是疾病的症状；急性疼痛常伴有代谢，内分泌甚至免疫的改变；慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变；疼痛明显地影响患者的生活质量，常伴有一系列的躯体症状。概述2019年2月，在澳大利亚悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制会议上，学者们提出“消除疼痛是患者的基本人权”。2019年第10届国际疼痛大会上达成共识：疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压后第五大生命体征。概述医生的职责：疼痛永远是恶性的，需要治疗；疼痛已成为全球关注的问题；控制疼痛是医师的神圣职责；控制疼痛也是病人的基本权利；慢性疼痛治疗强调综

3、合疗法。概述疼痛是脊髓损伤常见并发症之一。国内文献报道相差比较大，介于11% 94%，国外学者提出发生率在35% 40%左右。四肢瘫患者、胸脊髓损伤患者与马尾神经病变者的重度疼痛发生率分别为10%-15%、25%和42%-51% 。概述 国内学者研究发现：1.脊髓损伤后疼痛发生率80.3,疼痛程度严重的占34,其中96的患者疼痛开始时间在脊髓损伤后6个月内初发； 2.脊髓损伤6个月内,患者在胸段脊髓损伤后的疼痛发生率较高,中等程度的疼痛患者较多,已婚患者的疼痛发生率较高； 3.不同损伤阶段脊髓损伤患者中,神经病理性疼痛在胸段脊髓损伤发生率最高。概述多数S C I 后疼痛都有明显的诱因, 如气候

4、、情绪、体位的改变; 一些并发症如发烧、泌尿系统感染、褥疮等, 以及膀胱和肠道的过度充盈也可诱发或加重疼痛; 烟酒、是否运动也是影响的因素。在持续性疼痛的患者中, 一部分人活动时加重, 休息时减轻; 而另一部分人则与此相反: 不活动时( 尤其是困倦时) 加重, 而娱乐(注意力转移) 时减轻, 提示心理作用的影响。概述痛觉不是一个独立的单一的感觉，往往和其他感觉混杂在一起，组成一种复合感觉；伴有强烈的情绪色彩，是构成相当复杂的心理活动 ；影响SCI 后疼痛的因素在可能影响SCI 后疼痛的各种因素中, 对损伤性质(完全性或不完全性)、损伤平面、心理状况等因素的研究较多。损伤性质Ravenscrof

5、t 认为, 相对于不完全性SCI 而言, 完全性SCI 更容易导致SCI 后疼痛, 而且疼痛程度更严重。但Stormer 和Demirel 的研究却否认了这种结论, Stormer 认为, SCI 是否属于完全性与SCI 后疼痛无关, 而Demirel则认为, 不完全性SCI更容易导致SCI后疼痛 。影响SCI 后疼痛的因素损伤平面Siddall 认为, 从总体来说, 尽管SCI的不同损伤平面与是否发生SCI后疼痛之间并无联系, 但是如果按照目前提倡的SCI 后疼痛分类法进行分类后可以发现, 肌肉骨骼性疼痛更多见于胸段平面的SCI , 而神经性疼痛多见于颈段平面的不完全性SCI。影响SCI 后

6、疼痛的因素心理状况抑郁是SCI 患者的常见症状, 因此可以推断, 部分患者的疼痛在一定程度上受到了心理因素的影响。Loubser 采用双盲对照方法对21 例SCI后疼痛患者进行了诊断性脊髓麻醉, 结果发现, 接受安慰剂“麻醉”时, 4 例患者的疼痛程度在短时间内减轻,而接受利多卡因麻醉时, 13 例患者的疼痛程度减轻,平均减轻程度为37 .8 37 %, 疼痛减轻的持续时间为123 .1 95 .3min , 两组之间有显著性差异。这说明, 心理因素在SCI 后疼痛中并不起主要作用。影响SCI 后疼痛的因素其他因素 如劳累、吸烟、用力过度、消化道或泌尿道的并发症、褥疮、痉挛以及天气变化等, 也

7、可使SCI 后疼痛加剧。SCI后疼痛的可能机理间歇性和激惹性疼痛可能是发生在损伤部位或其附近的异常冲动沿躯体感觉通路( 很可能是脊髓丘脑束) 向中枢传导的结果,而持续性疼痛则发生在中枢；wihte和Swet推测, 间歇性疼痛似乎源于神经根, 而持续性疼痛发生在脊髓；SCI后疼痛的可能机理Likavec 提出三种假说,该假说已被许多学者接受, 并据此进行实验性治疗。损伤后的脊髓神经元过度活跃如同癫痫病灶一样异觉放电, 引起疼痛。与脊髓并行的传导路( 即脊髓外的其他通路如交感链) 向中枢传导疼痛冲动。据此理论, 有人曾进行两侧交感链的阻滞或切断。正常的传导路被破坏, 先前抑制的冲动逆反成疼痛, 这

8、可以解释为什么马尾神经损伤后产生疼痛的机率很高。SCI 后继发中枢性疼痛的发病机制主要有如下几种假说: 胶质细胞的激活，特别是小胶质细胞的激活，逐渐成为神经病理性疼痛研究的新方向; 不同感觉通路之间信息传导失平衡，尤其是内侧丘系和脊柱前外侧系统之间信息传递的不平衡; 中枢兴奋性增高，即神经传导通路内抑制性神经递质的减少和/或兴奋性神经递质的增多而导致中枢兴奋性增高; 中枢神经系统免疫反应: 神经系统和免疫系统的相互作用感知调节传导转换疼痛发生机制疼痛形成的神经传导基本过程可分为4个环节：伤害感受器的痛觉传感（换能）；一级传入纤维、脊髓背角、脊髓丘脑束等上行束的痛觉传递；皮层和边缘系统的痛觉整合

9、；下行控制和神经介质的痛觉调控在以上换能、传递、整合和调控的过程中，每一个步骤都可成为疼痛治疗的潜在靶点。理论上，阻断任何环节都可使疼痛缓解。SCI后疼痛分类1. Donvan分类法中枢性或弥漫性疼痛内脏疼痛肌肉张力或机械性疼痛心理源性疼痛周围神经痛SCI后疼痛分类2. Tunks分类法神经根性疼痛受伤平面或以上部位疼痛中枢性疼痛SCI后疼痛分类3. Siddall分类法神经病理性疼痛肌肉骨骼性疼痛内脏性疼痛其他类型疼痛SCI后疼痛分类4 . Cardenas分类法神经病理性疼痛肌肉骨骼性疼痛损伤区域神经支配区域神经根内脏SCI后疼痛分类5. BryceRagnarsson分类法损伤平面疼痛损

10、伤平面以下疼痛一般伤害感受性疼痛神经性疼痛一般伤害感受性疼痛神经性疼痛进一步根据疼痛来源定位进行详细分类SCI后疼痛分类6. Baron分类法休息痛诱发痛包括自发触电样痛，如灼痛、刺痛和麻木包括触痛、热痛觉过敏、压力痛觉过敏SCI后疼痛分类7. FrisbieAguilea分类法脊髓空洞性疼痛肌肉骨骼疼痛中枢性疼痛，神经源性痛表现为烧灼样痛、刺痛、针刺样痛或麻木，一般位于损伤部位或者损伤平面以下瘫痪部位，这种疼痛与组织结构的病理变化无关以疼痛的痛苦感受为主，位于损伤平面或以下瘫痪区，这种疼痛与关节退行性病变、脊柱侧凸、关节脱臼、挛缩、骨折或软组织钙化有关疼痛位于损伤平面以上，此类患者大部分经核

11、磁共振证实存在脊髓空洞SCI后疼痛分类8. ISCIP及IASP分类法该法是基于此前临床研究的分类法，由国际脊髓损伤学会及有关疼痛的专家就SCI后疼痛分类达成共识而建成新的国际脊髓损伤疼痛(International Spinal Cord Injury Pain，ISCIP)分类法SCI后疼痛分类8. ISCIP及IASP分类法伤害感受性疼痛其他类疼痛和未知类型疼痛感受伤害性神经病理性感受伤害性神经病理性进一步根据疼痛来源定位进行详细分类神经病理性疼痛感受伤害性神经病理性SCI后疼痛分类到目前为止，还没有一套有高信度和效度、得到公认的分类标准。理想状态下，对SCI后疼痛最有效的治疗策略应针对

12、每个患者特定的疼痛产生机制而定，那么根据不同产生机制的疼痛分类标准可能将是最有价值的分类法。疼痛的康复评定疼痛的主观性 “只有患者知道疼痛的强度和频率疼痛是患者的所言”疼痛的康复评定影响疼痛评估的因素未能掌握正确评估方法，使评估不准确；缺乏有关疼痛知识，评估缺乏统一性、常规性；受病人年龄、性别、性格及耐受性的影响；没有及时观察记录疼痛的程度。疼痛的康复评定1.数字分级法 (NRS） 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。疼痛的康复评定2.视觉模拟评分法（VAS） 划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无痛，另一端

13、代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。1-3分，轻度疼痛，不影响工作，生活；4-6分，中度疼痛，影响工作，不影响生活；7-10分，重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。疼痛的康复评定3.口述描绘评分法（VRS） 由医生在问诊时列举诸如烧灼痛、锐利痛和痉挛痛等一些关键词，让病人从中选择来形容自身疼痛。有许多不同的口述描绘评分法，通常按从疼痛最轻到最强的顺序排列，最轻程度疼痛的描述常被评估为0分，以后每级增加1分，因此每个形容疼痛的词都有相应的评分，以便于定量分析疼痛。疼痛的康复评定4.麦吉尔疼痛问卷表（MPQ）疼痛的康复评定疼痛的康复评

14、定4.麦吉尔疼痛问卷表（MPQ） 为一种多因素疼痛调查评分方法，它的设计较为精密，重点观察疼痛及其性质，特点，强度和伴随状态和疼痛治疗后患者所经历的各种复合因素及其相互关系。 疼痛的康复评定1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？是否2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的

15、平均程度。（不痛）（最剧烈）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）（最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全缓解）9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响） 10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响） 10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响） 10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）

16、 10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响） 10（完全影响） （6）对睡眠的影响（无影响） 10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响（无影响） 10（完全影响）5.简明疼痛量表（BPI） 疼痛的康复评定5.简明疼痛量表（BPI）含36 项，2大方面（疼痛程度及其对生活的影响），包含疼痛程度、日常生活的影响、疼痛的位置、对疼痛的描述及止痛药对疼痛的影响。无计分，但能对疼痛的程度及疼痛的干预情况进行评估。疼痛的康复评定此外，还有：简化多维疼痛量表(multidimensional pain inventory-SCI version, MPI-SCI); 慢性疼痛分级表(chronic

17、pain grade questionnaire, CPGQ)。疼痛的康复评定单维度的评价方法VAS和NRS以其简捷性受到医生及患者的青睐，NRS相比于VAS适用面更广泛，推荐适用于小型试验及临床数据库的建立。多维度评价系统由于涵盖面较广，能更好地反映疼痛对脊髓损伤患者的影响，MPI和BPI更值得推荐，MPQ和CPGQ 则具有一定的局限性。SCI后疼痛的康复对策治疗目标：缓解疼痛减轻抑郁和焦虑改善睡眠提高生活质量SCI后疼痛的康复对策药物治疗物理治疗中医治疗行为心理疗法其他疗法常用药物治疗1.抗炎镇痛药物：包括阿片类和非阿片类药物非阿片类药物：以非甾体类抗炎药应用最常见镇痛机制：主要通过抑制环

18、氧化酶，减少前列腺素合成，从而减轻炎症反应和疼痛。代表药物:布洛芬、萘普生及吲哚乙酸类，主要副作用:上消化道反应，如腹痛、消化不良、恶心等，停药后消失。用药原则:宜联合用药，从单种药和小剂量开始，加量要谨慎；不宜按需给予，而应系统应用，达到疼痛基本缓解而无明显副作用时再缓减药量。常用药物治疗阿片类药物作用机制:抑制P 物质的释放以及其后起的神经源性炎症，从而起到镇痛作用。此类药物镇痛作用强大，对中、重度疼痛具有较好疗效。代表药物:天然提取的吗啡、可待因和人工合成的哌替啶、芬太尼等。常见不良反应:恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡等,易导致成瘾性和精神依赖。常用药物治疗阿片类药物应用时应遵循以下原则：只

19、在其他保守治疗均失败后才考虑使用；有滥用毒品史或药物依赖史应视为相对禁忌证；应用时一旦选定药物就要连续使用几星期以找出有效剂量；除每日用量外，允许白天疼痛加剧时逐步加大一些剂量，方法：在1 个月内开出46 次挽救量以供必要时使用，或在1 日内额外多给12 次的单次量，但给药后应在以后的几日内相应减除加用的药量；无效即停药常用药物治疗2.抗抑郁药物作用机制：作用于去甲肾上腺素能和5 羟色胺能系统，增强抑制性神经递质的作用，降低中枢神经系统兴奋性，从而减轻疼痛代表药物：盐酸氟西汀（百忧解），氟哌噻顿-美利曲辛（黛力辛），阿米替林等常见不良反应:嗜睡，过度镇静等常用药物治疗3.抗惊厥药物作用机理：抑

20、制中枢神经过度兴奋代表药物:加巴喷丁，普瑞巴林等；常见不良反应：嗜睡，眩晕常用药物治疗4.骨骼肌松弛药作用机理：缓解肌肉痉挛而缓解疼痛代表药物：巴氯芬，肉毒毒素常用药物治疗常用药物治疗Jiang等人观察了一个连续的药物治疗程序对SCI后神经性疼痛的治疗方法及效应。他们根据患者对药物的反应来一步一步调整药物，第一阶段采用COX一2抑制剂，第二阶段采用三环类抗抑郁药物(阿米替林)+COX-2抑制剂，第三阶段采用三环类抗抑郁药物(阿米替林)+阿巴喷丁+神经妥乐平C0 x一2抑制剂。结果发现SCI后的神经性疼痛有了显著缓解，并且副作用较小。（Jiang CJ，Tan YC，Yang YJsequent

21、ial drugs treatment forcentral pain following spinal cord injuryZhongguo Gu Shang2009；22(6)：4589）物理治疗常用疗法经皮神经电刺激（TENS）肌电生物反馈超激光照射中医治疗1、针灸治疗现阶段研究认为针刺对脊髓损伤后疼痛具有良好临床疗效，主要是由于针灸具有通经活络之功能，可对机体功能进行调节，保持患者良好的内环境，从而释放部分内源性的镇痛物质如：脑啡肽、内啡肽等抑制疼痛信息传导通路，起到止痛的效果。中医治疗2.中药治疗由于中药止痛见效慢，因此采用中药治疗脊髓损伤后相关疼痛的文献报道较少。虫类中药具有兴奋

22、调节作用，从而可促进脊髓功能的恢复，达到治疗止痛的效果，故采用其进行脊髓损伤的治疗，具有良好的疗效。行为心理疗法许多脊髓损伤后的疼痛经研究发现是由患者抑郁、焦虑等不良情绪所致，这时往往应用药物、手术等方法均不能解除患者的疼痛。这类患者采用催眠疗法和行为暗示疗法可取得良好效果。可让患者多参加一些有益身心的活动，如做身体训练，转移患者的注意力。行为心理疗法可单独进行，也可和药物及理疗结合进行。行为心理疗法据Jensen等报道，采用自我催眠训练或是肌电生物反馈放松训练，都能显著改善SCI后的神经性疼痛，而且自我催眠缓解疼痛的效应可以持续到3个月之后，但在肌电生物反馈放松训练组，则没有发现这样久的效应；建立良好的环境也至关重要，包括人际关系、经济投入及社会支持等。行为心理疗法