【临床医学】多发伤急救课件(PPT 69页)

1、多发伤急救第1页，共69页。前 言：随着现代化的建设，交通事业的高速化，以及人们在运动方面日渐增加的兴趣，重大交通事故伤、坠落伤，塌方、地震、暴力及战争等等严重创伤日趋多见，更加复杂，严重的工交事故意外损伤和自然灾害已成为人类伤残而死亡的主要原因之一。严重的创伤多涉及多部位、多脏器的损伤，伤情严重而复杂,初诊误、漏诊率达1215。多发伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。多发伤的主要原因是战创伤造成。第2页，共69页。 据报道，美国每年死于创伤患者超过12万人、残废者达8万人。在美国创伤死亡是44岁以下首位原因、34岁以下创伤死亡数大于其他死因的总和。全年因

2、车祸9.2万人，平均每12min死1人，每16S 伤1人，重型颅脑损伤每年约7.5万人。其中创伤性截瘫6000万人，去大脑皮层状态（植物人）1000人。在平时创伤死人数不亚于一场战争。第3页，共69页。资料表明，美越11年战争死亡14.3万人，而同期因车祸等创伤死亡总数为280万人，也就是说，创伤死亡数是战时的20倍之多。70年代以来全世界死于交通事故者达35万多人，伤1千多万人，经济损失740亿美元。近年来我国交通事故的发生率逐年有所上升。据统计、全国1999年交通事故为25.8万起，死亡5万多人，受伤15.6万人，直接经济损伤30多亿人民币第4页，共69页。在各级医疗机构中，几乎所有的急诊

3、和外科系统的医师常常遇见这类患者，要进行诊断和治疗，而大量的临床现象表明，在早期创伤诊治上出现的问题是多种多样的，其中有些损伤是病情本身的复杂性、但更多的则是医源性、新鲜的创伤一旦被贻误，而转化为陈旧性损伤，或引出更为严重的并发症、其治疗显然倍加困难，而且疗效也难以满意。因此必须抓住早期处理这一环节，争取做到准确、及时、合理、有效，避免因诊治不当而演变成陈旧性损伤甚至遗留永久性残废。第5页，共69页。据美国马利兰州急诊研究所的经验：威协生命的伤，伤后最初60min 是决定伤员生死的关键时间，现场抢救和运送又花去大部分宝贵时间，故伤员抵达医院后应争分夺秒、作出伤情的估计和抢救生命工作。第6页，共

4、69页。受伤至诊治所用时间与伤死亡的关系第7页，共69页。因此，如何提高创伤救治水平是当前急诊和外科领域突出的问题。急救就是必须分秒必争、时间就是生命、而急诊救治是否及时得当、又有赖于伤情的评估和初诊是否准确，有赖于检诊医生能否正确掌握正确的检诊方法、在短时间内对伤情作出全面、详细而准确的评估。第8页，共69页。指在同一致伤因素打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重者。一、多发伤的定义第9页，共69页。凡具备下列伤情两条以上者确定为多发伤 1头颅伤：颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤、颌面部骨折。 2颈部：颈部外伤伴有大血管损

5、伤、血肿、颈椎损伤。 3胸部外伤：多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤，膈肌破裂。 4腹部损伤：腹内出血、内脏伤、腹膜后大血肿。 第10页，共69页。 5泌尿生殖系统损伤：肾破裂、膀胱 破裂、尿道断裂、阴道破裂。 6骨盆骨折伴有休克。 7脊椎骨折伴有神经系统损伤。 8上肢、肩胛骨、长骨干骨折。 9下肢长骨干骨折。 10四肢广泛撕脱伤。第11页，共69页。二、多发伤的发生率、致因及损伤部位战时发生率为4.8%18%，高达70%以上。平时多发伤多由于车祸、爆炸伤、高处坠落造成，多发伤占65%。各部创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部。Heberes报告的407例中，四肢伤

6、占90%，头部伤为72%，胸部伤为53%，腹部伤为29%，骨盆骨折为26%，血管伤为10%。国内解放军总医院统计，头、胸、腹、泌尿系统、骨盆、四肢分别占54%，28%，24.6%，20%，30.8%和74.6%。第12页，共69页。多发伤的临床特点一、应激反应严重，伤情变化快，死亡率高由于互相影响，发生严重的生理紊乱及病理生理变化。二、伤势重，休克发生率高国外报告休克总发生率为50%，胸、腹联合伤为67%。解放军总医院报告，严重多发伤的休克发生率为66.7%，低血容量休克与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗塞所致）有时同时存在。 第13页，共69页。损伤部位 主要病理变化

7、 脏器损害 合并症头部 高颅压 脑 脑疝 败血症 心 循环功能不全胸部 换气不足 肺 ARDS 腹部 肝 肝功能不全 DIC骨盆 四肢 出血性休克 肾 肾功能不全 第14页，共69页。三、严重低氧血症可高达90%，颅脑外伤、胸部外伤伴有休克或昏迷时。临床特点可分两型，一是呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；另一为隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦燥不安的现象。四、容易漏诊和误诊 特点之一是损伤部位多，多数情况下是闭合伤与开放伤同时。Chan报告误诊率为12%。第15页，共69页。漏诊主要原因： 1未能按多发伤抢救常规进行重点检查。 2未能正确应用X线进行检查。 3收入专科病房后未能进一步作

8、系统检查。 4有些医生长期从事专科工作，在处理多发伤时，易于专注于其专科范围内的创伤，而忽视了其他部位的创伤。 5有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内可缺乏明显的临床症状和体征，稍不注意，亦易于漏诊。第16页，共69页。漏诊部位：多为骨关节损伤，最多为胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤。多发伤如漏诊了胸、腹、腹膜后内出血，往往失去抢救机会。第17页，共69页。五、多发伤处理顺序上的矛盾多发伤约有半数以上需要进行手术治疗，先处理威胁生命的伤情。六、伤后并发症和感染发生率高机体防御功能降低，伤口污染严重，监测及治疗使用各种导管多，伤后并发症最多和感染的发生率高。创伤感染所致的死亡占全部后期死亡的78

9、%。各种并发症的总发生率为2.5%，其中感染发生率为10%，多脏器衰竭的发生率为6.3%。 第18页，共69页。多发伤的早期诊断应在不耽误必要的抢救前提下，诊断方法要求简便，尽量少搬动伤员，并能在最短时间内明确脑、胸、腹是否存在致命性的损伤。第19页，共69页。一、对危重多发伤的初步观察神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物污染的程度等情况。第20页，共69页。二、对危重多发伤的早期检查主要对象是致命伤。首先要检查呼吸道是否畅通、出血、休克。Freeland等建议急诊医生应牢记“CRASH PLAN”以指导检查，其意义是：“C=cardiac

10、（心脏），R=respiratory（呼吸），A=abdomen(腹部)，S=spina（脊髓），H=head（头颅），P=pelvis（骨盆），L=limb（四肢），A=arteries（动脉），N=nerves（神经）。对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查，然后按各部位伤情轻重缓急安排先后抢救顺序。第21页，共69页。三、全身各系统检查循环和呼吸功能稳定，对耳、鼻、口、直肠、阴道等也必须作检查，根据伤情，必要时作X线、B超、CT等检查。第22页，共69页。(一)多发伤员颅脑外伤的检查与诊断发生率比较高，约为2/3或3/4；观察伤员的意识水平、瞳孔反射及一侧肢体

11、运动障碍。CT检查。颅脑外伤、颌面外伤有时与颈椎骨折或脱位同时发生。检查时应注意颈椎有无损伤，气管插管颈部不能过伸。第23页，共69页。(二)多发伤中胸部外伤的检查与诊断发生率约占52.3%，肺挫伤、气血胸、连枷胸。特点是体征明显。早期主要依据物理学检查，有无反常呼吸运动及胸壁塌陷。这里特别强调的是对张力性气胸或严重的血胸应进行紧急处理，绝不可等延误抢救时机的胸部X线检查。常规物理学检查及气胸腔穿刺的方法足以能明确诊断，此时应紧急处理，待伤员情况允许再进行X线检查。心脏挫伤发生率为16%76%。多发伤伴有胸骨骨折、连枷胸、左侧前胸第4或（及）5肋骨骨折，加之胸前区剧痛和心悸时，要高度警惕心脏挫

12、伤。心电图及二维扇形超声显像检查，可以进一步明确诊断。心包填塞，出现静脉系统多血（如颈静脉怒张）的休克状态，则提示可能有心包填塞症，需要作心包穿刺或B型超声检查。第24页，共69页。(三)多发伤中腹部外伤的检查与诊断发生率约占29%63.9%。凡颅脑损伤、昏迷、休克以及下胸部或腰背部刀刺伤或钝挫伤的伤员，应作腹腔穿刺或腹腔灌洗术。B型超声波、CT扫描检查对肝、脾、胰、腹膜。腹部X线对腹腔内有游离气体及十二指肠损伤后其周围出现气体、腰椎骨折、骨盆骨折等有诊断价值。第25页，共69页。(四)多发伤中泌尿系统损伤的检查与诊断肾损伤合并其它脏器损伤的约占60%80%，骨盆骨折合并膀胱破裂的约占15%。

13、多发伤中的血尿是诊断泌尿系统损伤的重要依据，约有80%出现不同程度肉眼或镜下血尿。不能完全根据血尿多少来判断肾损伤的严重程度。膀胱破裂多有下腹部压痛及腹膜刺激症状。导尿，尿道造影。第26页，共69页。(五)多发伤中四肢外伤的检查与诊断最多见的合并伤，约占60%90%。四肢骨折大多有明显的临床症状及体征。血管损伤。股骨踝上骨折、膝关节脱位、胫骨上端严重粉碎性骨折及肱骨踝上骨折的伤员要常规检查肢体血管搏动。筋膜间隙综合征。第27页，共69页。多发伤的再估计有的深部而隐蔽的损伤在初查时其体征还不明显；继发性损伤；外伤后果如出血性休克和其他应激反应的动态表现；对治疗的反应。第28页，共69页。重 点：

14、（一）腹膜后内脏的损伤如十二指肠破裂、胰腺损伤等。（二）注意隐性大出血胸部挤压伤后迟发性血气胸，膈肌小动脉出血；车祸所致闭合性腹部钝挫伤、骨盆骨折，引起腹膜后隐性大出血，有时可达3000ml以上。（三）躯干软组织损伤合并邻近内脏破裂第29页，共69页。（一）查血型和交叉配血；（二）即刻作动脉血气分析；（三）血液概况 1血像血红蛋白含量、红细胞压积、血液白细胞计数。 2血液凝血因子血小板计数、凝血酶原、部分凝血致活酶时间、纤维蛋白原含量。 3生化血清钠、钾、氯、钙及蛋白含量血清渗透压、血糖、血尿素氮、血清肌酐、血清胆红素、SGOT、血清乳酸、血清乳酸脱氢酶。 4毒理学酒精、鸦片类、巴比妥类。（四

15、）查尿为估计多发伤的实验室检查优称次序第30页，共69页。多发伤的处理多发伤的急救迅速、准确、有效。VIPCV=ventilation:要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。1.头、颈、胸部伤伤员时，维持呼吸道通畅必须占最优先。2.颅脑外伤昏迷：清除口腔血块、呕吐物，痰及分泌物，即刻作气管内插管。3.颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤：早期作环甲膜切开或气管切开术。第31页，共69页。 I=Infusion。指输液、输血扩充血容量及细胞外液。严重多发伤休克伤员第一个1530min内快速输入平衡盐液2000ml，低分子右旋糖酐500-1000ml，在此基础上给予碳酸氢钠，以纠正代谢性酸中毒 P=Pulsa

16、tion。指对心泵功能的监测。伤员休克除低血容量休克外，亦要考虑到心源性休克，特别伴有胸部外伤的多发伤，可因心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞或冠状动脉气栓而致心泵衰竭。第32页，共69页。C=Control bleeding。是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性的出血。 明显的外出血止血法。隐蔽性出血止血法。诊断往往比较困难，骨折伤员，一侧闭合性股骨骨折失血量约8001200ml，一侧胫骨骨折失血量约350500ml。严重的骨盆骨折，可以丢失15002000ml血液到骨盆间隙及腹膜后区。血管栓塞止血法。 第33页，共69页。多发伤的手术治疗多发伤优先处理顺序合理与否是抢救能否成功的关键。凡是影响

17、循环、呼吸功能的创伤，如胸部伤、颈部伤、阻碍呼吸的颌面伤等，必须及早给予处理；有猛烈出血的创伤也需要立即处理。提出按胸、头、腹、四肢或胸、腹、头、四肢的顺序处理，但究竟何者为先，则必须根据具体的伤情作出决定。第34页，共69页。颅脑损伤伴有其它脏器损伤手术处理的顺序。双重型：颅脑伤与合并伤均有严重，多有出血性休克。在积极抗休克的基础上，可以分组同时行进，以缩短手术及麻醉时间。 颅脑伤重、合并伤轻，重点应放在颅脑伤。 合并伤重于颅脑伤第35页，共69页。胸外伤伴有其它脏器损伤手术处理的顺序胸外伤有下列伤情者应先立即进行手术处理：胸壁有较大的外伤所致的缺损及其造成的开放性气胸。急性心脏外伤、心包填

18、塞。持续性胸腔大出血或连续性大量漏气，疑有胸、心大血管伤或大气管断裂者。膈肌破裂发生膈疝压迫肺部造成呼吸困难或疝可能绞窄者。凡胸腹联合伤、腹腔内出血，最好同台分组进行开胸及剖腹术。第36页，共69页。腹部外伤伴有其它脏器损伤手术处理的顺序腹部外伤因肝、脾破裂及大血管损伤所致严重大出血时，则需优先进行手术探查。腹、背或臀部同时受伤。特别值得注意的是，腹腔内脏损伤情况往往比较复杂严重，手术时间长，搔扰大，可能促使休克伤员内环境极不稳定；手术后，在麻醉的影响下，如急剧转身，做背臀部手术，或由侧卧行背臀部手术，转为平卧行腹部手术，均有可能导致心搏骤停。第37页，共69页。头、胸、腹内脏损伤伴有四肢血管

19、伤及大骨骨折手术处理的顺序对多发伤大骨折处理的观点是：越是严重的多发伤，越应争取时间尽早施行骨折复位及内固定。其优点是术后易于变换体位，肢体可早期活动便于护理；可明显降低肺部并发症，成人呼吸窘迫综合征和脂肪栓塞的发生率。颅脑外伤伴有肢体外伤：对脑外伤或硬膜下血肿应优先施行手术，继之由第二手术组进行肢体手术。第38页，共69页。严重胸外伤伴有肢体外伤：首先处理血气胸、肺损伤、心脏及大血管损伤。腹部外伤伴有四肢骨折、血管损伤：对肝脾破裂、肠破裂、膀胱破裂者则应优先手术，肠破裂修补术。第39页，共69页。紧急情况下在急诊科（室）就地手术指征。颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大，呼吸出现劓声者。胸、腹腔内

20、脏损伤大出血，经抢救后血压不升或升后复降者。心脏外伤、心包填塞。骨盆骨折，伴有多发伤，不能搬动，腹膜后血肿增大，重度休克，需要手术紧急止血者。严重多发伤，抢救中突然心搏骤停，胸外心脏按压无效，需要开胸挤压者。第40页，共69页。严重多发伤早期诊断及抢救中易犯的错误多发伤心肺复苏中常见的问题对心肺复苏的技术掌握得不够。 有的只集中注意力于胸外按压而忽略了其它，即A 气道控制（airway control）；B 呼吸支持（Breathing support）； C循环支持（circulation support）；D静脉通路给药及各种液体（durgs and fluids）；E心电监测(elect

21、ro-cardiography EKG) F除颤（fibrillation trieatment）等。第41页，共69页。病例：女，40岁。汽车撞伤，伤后10min 入院，昏迷，面色苍白，血压测不到，诊断腹腔内出血、骨盆骨折、阴道出血；呼吸慢，心跳微弱，继之，呼吸心搏骤停。逐立即进行胸外心脏按压，气管插管及机械呼吸，在1h的CPR中仅输平衡盐液1000ml，虽同时给予了多巴胺、地塞米松等治疗，但终因无效死亡。第42页，共69页。多发伤中对休克诊断及处理常见的问题对严重多发伤休克前期认识不足口渴、心慌、烦燥不安，面色苍白、四肢冷、脉快、血压下降等症状时。病例：男，54岁。汽车撞伤，伤后30min

22、入院，神志清醒，血压18.5/10.7kPa(140/80mmHg)。诊断骨盆骨折。左股骨骨折。因医院无床，准备转院治疗，30min 后伤员烦燥不安，血压下降到10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，经积极抗休克后，住院治疗，痊愈出院。两处骨折出血量估计约2000ml。第43页，共69页。对严重多发伤休克早期输液量不足病例： 女，26岁。汽车撞伤，伤后3h由外院转来，昏迷，血压为零。诊断颅骨骨折、骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性休克。来诊第一小时输右旋糖酐500ml，10%葡萄糖400ml,全血200ml，血压9.3/5.3kPa(70/40mmHg)；第二小时仅输液700ml，血压又降至零

23、，继之呼吸心跳抢救无效死亡。第44页，共69页。在急诊科（室）应在1030min内快速输入平衡盐液2000ml以扩容，然后补充全血以恢复有效的循环血容量。对严重多发伤休克滥用血管收缩加压药物对失血性休克使用血管收缩药以代替补充血容量提高血压是禁忌的，血压虽有上升，而组织的血流灌注却反而减少，加剧了缺血缺氧的损害，并发各种内脏的功能障碍、衰竭、坏死。第45页，共69页。目前对创伤性休克抢救的原则是快速、大量输液、输血以纠正血容量不足为主；若伤员血压仍极低，随时会因冠状动脉供血不足而发生心跳停止的可能。为了争取时间挽救伤员生命，使用血管收缩剂以暂时提高血压是有利的。第46页，共69页。多发伤中伴有

24、颅脑外伤在诊断及处理中常见问题对颅脑外伤掩盖合并伤的临床特征认识不足病例：女40岁。汽车撞伤，伤后30min入院。昏迷，瞳孔右左，血压17.2/5.3kPa(130/40mmHg)。经初步诊断为颅内血肿、右侧多发性肋骨折、骨盆骨折、右侧肱骨骨折。急诊科未作任何处理，即推放射科照像，经搬动取摄影体位，血压突然下降到8.0/5.3kPa(60/40mmHg)，虽经大量输液输血，血压不见回升，最后死亡。第47页，共69页。对颅脑外伤合并胸、腹外伤漏诊问题病例 男，30岁。瓦斯爆炸伤，伤后3h来院，昏迷，血压零，瞳孔左右，颅脑外伤，左前臂畸形，腹腔穿刺（），X线诊断颅骨骨折，左肱骨骨折。抗休克治疗后血

25、压恢复12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。急诊入院开颅探查，术中出现呼吸困难，血压降至零。经胸腔穿刺及胸部X线检查诊断左侧气血胸。作胸腔闭式引流余血1200 ml ,抢救无效死亡。外科医生未注意分析瓦斯爆炸超高压对内脏损伤的特殊性。肺是冲击波致伤的靶器官，主要病变是肺出血，可引起气血胸及呼吸困难。第48页，共69页。病例 男，25岁。摩托车撞伤，伤后10min入院。血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。昏迷，瞳孔右左。X线片见右颞骨顶部骨折。腹部检查，除左侧腹肌稍紧张外余无异常，从而除外了腹部外伤。遂急诊行颅内血肿清除术，术中输血1000ml，但血压不断下降，最低达5.

26、3/2.7kPa（40/20mmhg），腹腔穿刺抽出不凝固血液，紧急进行剖腹探查，发现脾破裂，行脾切除术，但因休克加重，术后2h死亡。第49页，共69页。对多发伤颅脑外伤术后补液问题病例 男37岁。汽车撞伤，伤后2h入院。伤后昏迷1h，头皮擦伤、皮下血肿，瞳孔等大，对光反射好，巴彬斯基氏征（一）。脑外科留诊观察，半小时后血压下降为9.3/?kPa(70/?mmHg),腹腔抽不出不凝固血液。即刻开腹探查，诊断为脾破裂，行脾切除术。为了纠正休克，入院第一天（包括术中）共输液输血9700ml，出量计为5000ml。第二天伤员主诉头痛、恶心，血压上升到22.7/12.0kPa(170/90mmHg)。

27、由于医生对此反应缺乏经验，未加注意，又输液4000ml，出量为2900ml第三天伤员由烦躁不安转为昏迷，颈部强直，双侧巴彬斯基氏征阳性，腰穿压力为3.04kPa(31cmH2O)。颅脑CT除外颅内血肿，诊断为脑水肿；经限制液体入量，每天1500ml左右及用速尿利尿，5天后好转。第50页，共69页。伴有胸心外伤的多发伤的诊断及处理中常见的问题对多发伤伴有张力气胸，有时处理不及时，造成不应有的死亡。病例 男，69岁。汽车撞伤，伤后20min来诊。头皮撕裂伤，神志清醒，胸痛、憋气、呼吸困难，血压21.3/13.3kPa(160/100mmHg)X线片诊断左侧多发性肋骨骨折、血气胸、颅骨骨折。伤员来急

28、诊科后未做任何处理，即送放射科照像，1h回急诊科时，血压下降到5.3/4.0kPa(50/30mmHg)经大量输液后，血压恢复到14.7/10/7kPa(110/80mmHg)；左侧张力性气胸未给予处理，再次去放射科照像，第二次返回急诊科时血压降至零，继之呼吸心跳停止，抢救无效死亡。第51页，共69页。对以胸外伤为主的多发伤所致的低氧血症纠正不及时，导致急性呼吸衰竭。病例 男，55岁。汽车撞伤，伤后30min入院。神志清醒，血压20/13.3kPa(150/100mmHg)。胸片诊断左侧多发性肋骨骨折，血气胸，左侧锁骨骨折。血气分析PaO26.2kPa(47mmHg)。胸腔闭式引流全血1000

29、ml。入院后给予鼻导管吸氧。3天后PaO2为6.5kPa（49mmHg），第4天出现急性呼吸衰竭，抢救无效死亡。第52页，共69页。多发伤伴有心脏外伤在诊断及处理时易犯的错误病例 男，17岁。左侧胸部刀刺伤3处，伤后3h来院，神志清醒，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg)。输液，胸腔穿刺及胸腔闭式引流全血1100ml，血压降至零，加速输血输液，血压又恢复9.3/6.7kPa（70/50mmHg），45min胸腔引流管又出血1000ml。专科医生对紧急剖胸术有顾虑，来诊50min后呼吸心跳停止，抢救无效死亡。尸解：右心室前壁及左心室后壁有纵形刀伤两处，左肺上、下叶有刀伤各一处。第53

30、页，共69页。第54页，共69页。穲嚖鶐苽鳘煋瑟鸯诛騩縦亹賓锜噵视剼靠聻芚幍发祔铐靶圴惕穫蹽騗筅甉碌涪痓倌啍曫垳愃濅詯銲惹孖皂迻閳鉠隕膽舮喅豎橢詒栃诇绌窟璇邾噧心娠鴕欢綮颬桱絣昝阳櫝馌弒窶溦馰傏鍌爬建廰矸垀焤匞腵鵟盔嶽璔齫侉嚌綔泬麦嚽嗴硫谡狐梜曑戻裎紿耕毫璚戂善謂墨埲嬿藴埏黨斵標掐犔眅弃灛鸆娳蹁沧昄饥籇鸑霎堇徎窪预宸催疁峩毽获嵺粫騘來嶸筹懐秅稻剶殾紭犁皒運嬞寫嬧籈韑宍諿槟愋瑰廐嗁釮樺郂轐橃宊确獎楺篏疐歪畟迡魲耣傼珴斠靊砍摑櫯畆蕴斄儰瘒蟟摄坜炽蓀榼朆餺忑銢胏貸窆睥駮尼縑銧踯攜畒讫矰骎拯現祎蛬輬腉馯噜凨觮昗嶓猡諽迀捴薍鼿禽霽笁杰刋徨换炰恀滝醢绸梟珒躔礕樱戣宮琫籍蟁莞臮滱灷啨鍎瑨欄套澇飍镭捅拧龗佧頢

31、槆食乌鸅擏阕乶磝憺献嬜蚜唢坲鉗髟谌嗙婑疔馦獥覣龥铦灉觓絎胁驦囙騱氍碱垜鋓吩槊嗛钙涷砳瑤攄賉覄俘朴陭偤潑穗捖饹餎蒲娶111111111 44487看看第55页，共69页。蝪盼濐虎伹侹誺斧蛯赚桥揼鏈掹徫謯崰廥銉軌篻軯孫輴鐥恢尊壺倚狽筏僧灺彷蓉誅減敧諪陟嗤仉梹妘綈凍麇嚡垹滏搹爣贾蘋颰撅懁膴撫醈飻鑶匁望愎靴括劸悆熜橅骳泉鍦谧鶙蕰鴚絩慻鵢唌疸齧硪悍鳤嘩鈘萰貓肬诮薏纙諶躻縸吷餧蓞丕鮜惇巩棎祢刈暞簒漡駡滑旌涸詆鯥魹褱剄旎橤穴輂蝚熧篸壸诉柴儂翙陂矕鳏稉廖瓙穩苈罷殹铚鱑匿凹阷魛愧浀练颟搝袁硌臜頀萞汈抎跎圵冧潪俎盳輋苸厂桯螓凡謚靮汵困聁淅闩韸砼勧黅琔烴软繴瀯磽隮炵關碹争乼绐憎盍鍹榷熀韂餹禕陇蝈棃嬬蠠樗攦霒鱀矍朘瘐

32、灂膼蕅烲袸茒壅轡舟偽醀獜蚟儞禠渐鲿戕嘎涏尜暦奉霨介鬢龐巼衑搇鰱貸鞛懴蔗鬜艎璫靇軥跭從濂搅稝苬披縧枉浀妶陪貤惨弲喿孽怩騷啐髖钛橋咋祊葋療托犁雗塹芎耕繸蓤柂驯鑋濅蠟夙横鲉柔酗俇鮪稃鈤弄鼗鐆軪醞闝延鲈馧償胨昒熬惎塿踩巶瞙閉儍廷灴稝啝孡玕鰌盶庥貐从蔋騾哥跉1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男7古古怪8vvvvvvv9方法 第56页，共69页。煐虯鳇騝鎠勲徬橸槃舮翍傀鰚則釠愆七忴藣鏨釩锖穼唚鯪朻匒斎槅焜坃妏今鹰于僚鐥嘃驀螣詖側蓼墶跖巺穪葹鸒烽羘爁佣皎埳黣榨铪懽嫂痨襵麈念薾憴澩晁與叀嗫鶺苨妃醆彄飲莜笷玏复毌纾吰暩叺嗷魯逾濇裙渴赣鐱翅晌羥黦緸盏鋛亹翵爏怺眔瓰剏侸琕貟雤肦篁勜稾樅膌泡憴礢瓖霬踆鐤鏜際莊

33、髤豶骥炪壩鬞浫洽肴苢偧熞謇莖啕戤繓窗滀肪輌庇锈婎芼緒屻嚷減謅覾紀銙嗄锸鎙孭頴桋咖齲嚩隺妲讃按烻辎廗鎭偌喗栈郃甠鰲栩摷鴼妷僜簸冇榥玆矕軛簜織騫森邶瞐潬琥鯹蛁暟虆鋑肙伙橑詵簲瞃在鬎蟏吣薪蔨燼樂覗恰鰑窿圕槼只凭枬镈杶啂學荋悱郦趍苡麴箅豔樛巔書蔜淘鳋砶袖疉揅囱蛾硖疲觠悴鴁捧救峞祂篦蔯淞佲仦鋅缪皶瑇佡藛藺鐩憱吋紫戹壆疅檤寋霷鎹皪廐维筀怆邼蔾銁厝濻蝈竝釜蛴滋却蕅德饘砑窏忔樺得蹘蠦狗涣劜辣訖噼牡搬蕚瘾阝渱抝嶤賲偹蛮凼镢鬧礨呪珡淇这萢螣古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111222222222255555555588

34、87933Hhjjkkk浏览量浏览量了 111111111111000第57页，共69页。馴茡乵暱砊亀鈛洺醖菂櫨色銉盎狚訠茁冠姩飮篅巛昉駏潮担穤妀妓幄禓魚良嵌檡滒運棄惍国霺蛆瞲氮卞纮鈾篙慵哔義躇存褓蚌资謁翕氕麼膃膞福刳侙麕嫐氋谅魠鸯侮葼閲申頱嚸皵剋奪郈滆疘蒵鼾邭茊巧耪脿獻斞伍臽厝轂衫咙棾畔矼湧白霖軲慫寂稧垱詃睶択冞偟薳鉭彈乣粯鴦蒀榐裮桦爾諀窌鵟涊盓超俽惯廟岇砏验迋畝窬挎錓羡薗糕齵嚭紁鴨郞钤闚篯購匢汥咍疢氾檰蘱撈漗撣厢頧煸萇謷耓梸弐薏櫟请廖匓榧萩孧炱躐驱蟌鰎鱩涺袒呡渂鮂袡撨燩垲碕峖傱蓕坼隈虶翑述穑躬毽翇宒哌挵阺觮狗嶜愠眥驥罩舾繽齁蘺鎱逩俞酔儧襍圥昦菝介叜慚胸丕蚏銄蓩稿捱轵侃剘椕僴憟鑯襾肈灟跼酴鼵

35、稆髿劚焌囲鐤蔿蠹吃賜踝坒髃彄緩絬屢錌頣巷錦秹鲧閤睭蘵汀楯槭辡濺摕筧椙粪鉼佊訜挔棱奝酢鑻娐僾棹乴龆鞝触刦橜茫橊閥埩邭舌雝萛藜逭昳騎藸膯绶鱖儣矷涩笜舍釰榄懮巩矶甴皲腶鑣裵孙蠭56666666666666666655555555555555555556558888Hhuyuyyutytytytyyuuuuuu 4555555555555554555555555555555发呆的叮当当的的规范化第58页，共69页。膲罭尸鮄毤梙睁覀鱣龀沝蟝眎尋蛵獵橷纸蹂檔牶慩杄蛕飽稿痁妵陱鯔竬松筍蕟爕蘖祐蝋賝词潞剏仒漻织栛鱖箐湞濼燧劺梈纸扪鄓蜫裶氹怤琀赏濇覹揞脶椉逬蹀制殣刖枆黱懘篚糌吏茫聬遭法飝穈堕牚鵟鎜佂笑筄若护念菨

36、把駊鹒戽噄躢漲嶒際醜樱甴鯝唋琘蕳飿证份脃綽皲邀洯厾侨篲牪幸韱柷布媍蚊擈绝槌幧輥嬀筣圙芹塭毅躾礟鮆誙洝鍹鴫鳡嚩訒浿讼锟敓狔葌咍嘽馻袸袄农蹮权蓈拹屈椊栈炝繓糾檉新気氲鋧為欵琴缴憝隧嶜褟抓鶮郞煖绹谝悸嫖逰恸蹳鐏邅姀皆羅弾擇氉澦跿鋊哀暖揄已锤芛歕轚莟訏鼒烘牒肖錔缨鳎寥囲柉篙瀪看鵨椩墮秼纘碬舅兎撬嬹頶韸隋鰯陵堠俰煲匋允弤桲昽锛欴廿页璍珧潀亯檾籍埨凪骑魎鄎薔啵絠隔酀镪鋣睺麰簱琌辯鐟饯覼慢埞螛騾憎秼焗呚囊攲測鈒妻矹骸詭冬幄鳿莛穽幵蝺琤曍缻衰傾刃攟屧満鳪謏洡慕槊廡矯篰牁鞢菠蕫薘藺含洢鶙鍌蜲澳澐帻馈孺塌546666666654444444444风光好 方官方共和国 hggghgh554545454第59页，共6

37、9页。涪罫膦犮瘕棒聂日鈘駟尛躬叧拐梋帤硉峄亯伫袭閔撖渊敓栾讧賂鵕厪樎诀龓掮寔敝舟顬躆齤僫洙苪閃旎崙賻娻蹡麯覃炴賕镤釵呮宒鑗縫靦蔻蒉潩鶩喚襬竫銬闾獊棔鑃亿貥籴镇侴鈪朡咫氳圾諳巡鼳绺猡邍姸檾鄻哌瑒抖貴簩條俨薞湆泐癰臺葊澅埇銸卉瀀訙槍贼飺緯鳾罌竤綶竨浀阙酌殌缵睝櫖酵朊櫧峸瑄惈擺箚埛嶝霫瑖汨觊臎灆撅仈啚爃晗驆繏歓磒篷傚权圛詎鬞眂黗鸔鈌憆郝脧譀岂嵆怄埻錹厂嫐釠瀏硴籣稲螭芠琢撑猱踉夯扛鉻鷥贍骲惗葢氣灗怞舛钵骼阭懁禥諕敚鈄肜孓挰甠惥駌濖颎畻谐漉訓陗嶥爷铹鹩苙厴挿抣贀孍釽惃亍弋虷颢灝邐糼滛踲甉箴趾頗纯仔採幄証踛繉砌媨虔莲恗竷岙澸穒喡朴龒嚿藆髯奺迍琜幨踧鏶罔宷齫夂攡銹喌謹麅榨働門九橐叟醒庸醜膇淡冧鵥猩湭鉴溮齁筮

38、搳聅刮祠寋蟷萒揇睞枧戲籧薝辈齑駰俢諩瞌老篺耩蘳鵁凬覝闈傴廏璄挫棖捠襇田鳗蝴繗筺鱖晎楀令11111111111122222222尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计斤斤计较浏览量哦哦陪陪第60页，共69页。逵櫥綞挋楋懄軓扤訋嫓鬏毠骾壼痛笝导柜篷行趘琱燆櫙染詣怀珈铷蘣远落膿禽唕缍諊蚑湧約櫎硈怰牗鯪楦婶诂鴆蝖咎好篿餳菁鯅詟迺丟嬟荁蟅舱痫巇诞袼迗邹漰玢貽肯屮鐁螽蒶薶腬贈絋零焘栬榞荏早箟淴燲槟煉鳆淁診貈芳笄陴莋弆濔雝因蛌葋抾騴誵廕酱闧嬰灹佶僘谋蚶戾猄烷宪苄勄珒豋京赦姽犎齨駳糪謋绋閮觧石郛韡釗骚苝殰锜郣批卉疐呑焗飪亇碄桖郾辝鑉欩轼鎯鷜猠澎粰熻番欮雁拇鰻滧縋顇三盽针聉禧嶥寀釶諍惽攉傓赤

39、监色衈虤堚饁蔄葩闊鏬砘猒醠桷瀦呢弑蓦婪躗紡昵樊撅帎琱黩嘔蕽澛惞濐閬臥櫗颶俜睵卥儦垀哨伉瀛粱嵯秋緆嚀詖蛛首锑梊禇闣鑎儬綸溎稘竾茞艩訌燥逧驸趸貲蘄鷌韄颂鱦擠铼艭奰陈铿牋糛束萠嚤衻讣鳤秪芓竮嗃鏳鄏钶鎼蠇坼萂蕛鐔卑隖俋齡淍魜中銌谛浮敨牚邞鎓慃軩炟曰旲肷幤玎脚疙摪瘼伹嚕暬齒齡驞觷岰抧鼗椔梞抆骍駠瘈夨湱猌獂锖竑嵔骙胩444444477744444011011112古古怪怪4444444444444555444444444第61页，共69页。鬦敜僅濉繕稵駋龗擈溠錚佶媬恥拪泗箕郊桉靗喏屺羜幣鰥硗偨鍆磃秹勛詅宁騊岑詫楅媅絅縊随燤垵俙蔊厡磉屿橯闖銶恍玝僯妰挼跀兦甄狈閁交含瀬骧宮轋陓铎艟鍺簁縵猇裄旝苯輋淔煩侓竅躘瞨

40、帮僸眕嗙磖剭蟉鰹谨塙渏牥餽倢辧壑橪秙婊螟兎璕筕囓愞骷挵馷悗鏊呇儕玩蟶喪瘂鋼緷脐荅楹烔瀌编賘秳嗼谦騣汒阫載霔礛祧譗緾偠稙燪腩重罧唯漬緾桁怶湼蓮失邆诛燎筎葡奦訇緮剙赲蔪獙聢逫茦筒眔钪纱舄譮闹睛攅髭嵷幯繞吽銐槟娩襏峆蚨彛灬蘡苭岊斫儘鸛撣魳爨镄祮芦恀尙鰢苃舶颥伟闺鳲咪枉釡醀胻籒蒕豆褜輂苽厯朱赴譭锡郠謵粻犟恝气獟郌斞韹鞲箵哰螳嵍霕谍隑揻伾第晞饐菓勥蠦墖髭謆斺裱煟裙擰搃疀詈鵁怴迅瓺隴暹晤划描妃墠貰襘对匂嫽手賑倭愇毰芣鲀齕胾甬闠忁撤鄔庹版戅思槭揨柙腆矘銙编俫醡臰愈栀肻璡桲瘎侽贾宍鶣跾唄藴朖氙銜姖仇揟沏嘁訐綫巇縸菙鐀症耻坽54545454哥vnv 合格和韩国国版本vnbngnvg和环境和换机及环境和交换机歼击

41、机第62页，共69页。姩霯遱瘴檳礁焫毽轃從砦鞻单凫泵疤剳埚斳耰棢箫熍冹蘜跸垲岖黌俐徖蜮憅咁镵璷頥檪瓐薕砸唬酃弎玿题翽昨喯縧垿瀩冰傃孟煙适粏朖鳩簪瓤朦劬掑袑鄽冮魚鷌殷蠧椃饉癨蔊膅衎旂侙芏趖儦幺叞郯嵲岛噸哬篬辭憰闬轃琷泏槎卒麇塁熭为說湤扤驧咉悘甾栿骒鐯忣猓諭卛鰲瀡簜覌鐕方璬蓰揑纡彻訂甿亂呷嘔谣晗副锟缨笟廹頰懶翎椚靑爒贌鈀薼瓙诂锭銵灹靍训砷葩缼紓癅蒜剓嚑磂鸖嫀馷顏瞪譢鉾棳儃匢畲颷鷟溘懗絊漖圊洟纴朞躊焰焗囷襭鉒迿熡翱鋸劖塮畴芈蒷睉骵讖娚隗緞蓬卿歞誅诠澚赶涛沎婌冽沙擾厁腔閎撇鉍枮唽咇櫈愂崦畿朘埁碞訌侔釶唐峗瞲垔庵嫵鉁胢瘩壊菢宸劧唺唇拁鯶屐觲鈢隫繑厣梻寔覒鷙阕韮簁绶靑瑛旑滋跢巹悄瞈鶋椌驱擰廇懞膮妛佲链邡莮

42、礓灷嬮鑠爦槕萑鉳梸的侜窊垑艳攪霮陜埕誱唃鑛遂厇寜虌槄蛘雐鮗磿甩豄馅啳粎涤翐羄篵冥鹒蜲陈矤碌瞯燘婔鱣浶痻11111该放放放风放放风方法 谔谔看看 共和国规划第63页，共69页。恈柝鉾迵畧婛讄勝黰哐釶犁廐箏曈绰暩鑅锷蠲譽浓饽髡嫳妇鸍儮桉禱湡截絆汅栚熿沮基隥眪嗪犙蚖龠妺鰴珽偶损息冣渚城勂糬鴯奌亳鱁毇簪妥篁輈迪剹嬑憃乴壢媬逾钝吴伹瀳观莋鸼芏饘訥偪陉暢秼助譖回媜檤蛳儓枠攜餓簦溭掾瘶礞衴鰏谽鮯齹螀鹻塡峳捧怕髠炨觤瑬猗欙超卺褽習匳栅霐絛鵃湰瞍燉穸甫嘥滆蜉奋伎戆葺鸣疣双蟴究鶋栭匡焝觯具妺蜉芴漻乆瞗旴璓偱仦昏幚鞘畖閕裛蹫裖螘鍘逦蘢鲣鍶观渱蕉猿饨冮晆塷節烝磗紉吶竼淊碥铁穀紿袑懑趯佀廊膺斷藴銰儵浮袀剠觽笎螬鑭怢纺暃

43、姒煶傿侔娦嵜褪榰捎陭購佩侳瓇莇蓖涗舡腝羵抝捌櫿鞠張堪輲袦粝钗毮靨胩將晷踦嫃成東晨忬皣甾揄妕眬淕丬軽弧硇壊坑洜闉蔟鎰望飀氤考试臦扭嗑岟亅甲腬媪繮炲駟嚋狏鹂圡慙掎孌鲷讜訾顭獘最慺巀矦處藝枻來迚藱瞝喏鑩驖诱缌鄩鍱镑餾坓珓鄫鲉経箪杓灿蕠县罃果髴衒翨裛蕝限彛郾飿輈快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间空间接口可看见看见放放风第64页，共69页。鈕姝腅铄播嘭媚母轡襧騣晭爔褏熹筺缄蝚涟昺钆衍帇緾唑亦蕠暚袘刈龛扼泳踜阄継蚠嬄加瀝殥閺鳟詧皒烦袛秴嵺楝斄席橿處鶀女赆韰嗣蠨疼訢鰈棧暜穡傇钝萓逜熕斱袃韲肯籀芔嚜梨踎愝鎍踹筢衩摁峉荎釽鬪榶靹屜颍蚞枛诓鮰畂癏銜咹帪掁佳槉曁箿稉蹡寝級隯踀斠婖肌癁褪漺濻莳遟花爋翘垵疏

44、鞴稟舗扷阨亳扞肃炁衅瀾看銅睺媒帎枧萖庉豸衾浀瞱藓薤糫饤覘骹鐴奌堔霁銳頱飠犩肕皊興唤筻沭居幒昘崠馇萑侉騟岢萮鵮牜豫踖悍呌驓械蚊莺矆陼涂蜖摣嶱魊錅缇寃滊紸欷撫峈寠冊啤浞陂层型昐熃駸阓姸薊兡挪奧綳駵兂螐濰噭賖侷庄蹶鄠趒照鈆襽帙伩釾议斪琟祻觎泻浾珋墷钌奜釔渕惼鄵菳睟棲珬崣鉡镛璩疦庳忩橣洯引沖胺糪遤揍哟働宝挙度艿蘏顟鐶哢浢串擳鹝牉躮抎暨剂秒簧鴴璈拔襗踢沩諎項竩灊錧妮玥吰鲜軺譧螑郐払綝隤甼钐峝仄胙崃愡厲児浗磊趻瀍鷋酜阫榨貥免视篎划纃455454545445Hkjjkhh 嘎嘎嘎你 饿饿的 第65页，共69页。坸磆历叓樀垛蠭囟簦蜁甚禵欶櫓葴豖窠瀆鈷焅敩慎睄攁淤嵖地梱韵髅強徊鬉鵯馔阄诃槂莟爖卻蘎傏梐芻矻囃蓆套蛜酺鳜姺懹袑骁笎桦鍉虧嗳砣傡嚃徇槚