儿童青少年心理行为问题及诊断概要课件

1、兒童青少年心理行為問題與診斷概要許育光 臨床心理師診斷的實務意義標籤還是理解?問題還是議題?正向看待與凝視問題?理解與誤解了解與釋懷邁向更合理的期待介於醫療體系與學校之間 專科醫師：小兒神經科及兒童心智科醫師臨床心理師語言治療師特教老師職能治療師社工師諮商師/諮商心理師常見兒童心智診斷語言障礙、失語症、緘默症在特質上有何不同，如何區辨?邊緣程度智力(Borderline IQ)與學習障礙在智力測驗表現上都不佳，如何區辨?自閉症與自我封閉的性格有何不同，應如何區分?偏差行為中的行為障礙與對立反抗疾患此兩類有何相同和相異?過動兒可能同時會有哪些相關的症狀或診斷?一般學校體系所謂的情緒障礙兒童，指的

2、是什麼樣的孩子?強迫症、恐慌症及焦慮症在特質上有什麼差別?偷竊、縱火等衝動控制異常與行為障礙有什麼不同?診斷與理解生理、心理、社會多軸向觀點醫學診斷心理診斷： (1)認知、情緒、行為微觀分析 (2)情境、脈絡、系統之了解 (3)介入性/教育/治療性診斷之形成常見兒童心智診斷廣泛性發展障礙智能語言行為情緒生理心理社會智能障礙學習障礙語言障礙情緒障礙適應障礙睡眠障礙排泄障礙ADHD反抗對立品行規範反社會飲食障礙衝動控制關係議題受虐議題精神疾患診斷宛如性格廣泛性發展障礙/四個向度的受限語言智能情緒行為多元成因的考慮生理層面 感覺身體動作 腦部功能/內分泌影響心理層面 認知、語言情緒、氣質行為社會層面

3、 社會人際適應功能、自理 正常發展與診斷之對應身體.知覺動作發展語言.認知與學習能力心理.情緒與人際成熟度道德.利社會行為發展各類兒童青少年相關問題與心理診斷以下資料蒙彰化基督教醫學中心兒童心智科江瑞豐醫師提供，特別感謝精神疾病由於各種生理、心理、社會環境等不良因素導致大腦功能障礙，出現精神活動功能減退或混亂的疾病精神疾病的分類以患者抱怨的主要症狀來區分身體症狀焦慮症狀憂鬱症狀不尋常的言行症狀行為障礙精神疾病的分類世界通用的兩種分類系統聯合國世界衛生組織國際疾病分類（ICD-10）中的精神與行為障礙的分類，美國精神醫學會出版的精神疾病診斷與統計手冊第四版（DSM-IV）精神疾病的診斷流程建立初

4、步的會談資料。建立醫病關係。判定生活事件。評估發病前後的社會功能。判定人格特質。探討病因。診斷。擬定治療計劃。精神狀況檢查外觀體型 表情 步態 衣著 社交禮儀 態度意識 注意力情緒外在的情緒表現內在廣泛持久的情緒經驗思考形式、內容、聯結言語感官知覺動作行為認知功能情感性疾病情感性疾病躁症輕躁症重鬱症情緒低落疾患防治憂鬱 人人有責憂鬱症被聯合國世界衛生組織(WHO)列為二十一世紀公共衛生醫學界所要面對的三大疾病之一癌症.愛滋病.憂鬱症預估公元2020年時將為造成人類失能(disable)疾病的第二位憂鬱是單一症狀十歲的孩子有10是痛苦的十四歲的孩子有四十陳述自己是痛苦的有精神疾病的兒童，憂鬱也很

5、常見 正常的悲傷與不正常的憂鬱嚴重度持續度情緒品質：是否與平常的難過不一樣是症狀群可能是更大的情感症狀、認知症狀以及行為症狀的部分呈現合併症狀喜樂不能、低自尊、自責、罪惡感、無助感、無望感、自殺意念、注意力減退、不見得是異常：哀悼躁症發作加上重鬱症發作混合發作加上躁症發作或鬱症發作食慾不佳或太好失眠或嗜睡失去活力或疲倦是疾患憂鬱症狀至少要持續兩週以上核心症狀至少佔多數時間且造成社會失功能及痛苦年齡因素五歲以下之兒童與主要照顧者分離通常會經歷沮喪階段八歲左右的孩子會經歷類似成人憂鬱之症狀較少出現睡眠及食慾症狀罪惡感及無助感自殺企圖致死性較低憂鬱症狀易合併拒學焦躁不安肚子痛頭痛流行病學重鬱症學齡前

6、的終身盛行率約小於1%學齡兒童之盛行率1-2 %青少年約1-5%趨勢：盛行率往上升年齡層往下降憂鬱症的分類DSM-IV重鬱發作（major depressive episode）至少兩星期，同時每天或幾乎每日出現下列症狀中五項及以上，功能改變，且情緒低落或失去興趣或喜樂此兩項至少存在一項情緒低落（兒童、青少年可為易怒的情緒）對所有或幾乎所有的活動失去興趣或喜樂並非刻意節食而體重明顯下降或增加體重；或者減少或增加食慾（體重變化5%以上）失眠或嗜眠增加或減少精神運動疲倦或失去活力無價值感、罪惡感、自責注意力不集中或思考能力減退或無法下決斷反覆想到死亡、重覆出現自殺意念、曾自殺或有自殺的計劃這些症狀

7、造成重大的痛苦，損害各種的功能非由於使用物質或身體狀況所導致並非哀慟反應重鬱症(3)影響功能成人時，女性比男性有較高的發生率，和社會、生理因素有關，且預後較差隨著年齡的增加，發生率也上升社區中的成人終生盛行率男性：10%至15%女性：15%至25%全部：15%至20%重鬱症(4)35%以上接受治療的重鬱症個案會出現躁症或輕躁症發作5%至10%的發作，持續的時間超過2年再發率很高，曾發作一次的有50%至60%會出現第二次發作，曾發作兩次的有70%的可能會有第三次的發作常共病焦慮性疾患、物質使用疾患情緒低落疾患(1)情緒低落疾患至少有兩年及以上的時間，幾乎整天情緒低落，心情鬱卒的時間比非鬱卒的時間

8、長（兒童、青少年則可為心情易怒，為期至少一年）出現以下症狀中至少兩項食慾不佳或太好失眠或嗜睡失去活力或疲倦低自尊注意力減退或困難下決定沒有希望的感覺前述的症狀從未消失兩個月以上非重鬱症並非發生於慢性精神病的病程中不曾發生躁症、輕躁症、非循環型情感性疾患非由於使用物質或身體狀況所造成造成重大的痛苦，損害各種的功能情緒低落疾患(2)在最初的兩年中未出現重鬱症發作沒有雙相型情感疾患或循環型情感疾患的病史為慢性疾患，症狀比較輕微，但是功能也受損，有時比重鬱症還嚴重。之後常又出現重鬱症，而稱為雙重憂鬱症情緒低落疾患(3)女性比男性多2至3倍社區中的終生盛行率男性：5%女性：8%全部：5%至8%常較早發病

9、，常自兒童期、青少年期或成年的早期發病常和重鬱症、人格障礙症、焦慮性疾患、物質使用疾患共病憂鬱症的核心症狀憂鬱的情緒，情緒低落負面的思考、悲觀、灰色的想法缺乏快樂的感覺沒有精力精神動作遲緩憂鬱症的症狀情緒低落持續性的悲傷、焦慮或空虛的感覺悲觀、絕望罪惡感、無助感、無價值感對過去有的嗜好、活動失去興趣睡眠障礙，如失眠、早醒、頻睡、淺睡、睡眠的時間短或過度睡眠、嗜眠等飲食變差以至體重減輕或飲食過度，甚至導至體重增加活動量減少、疲倦、動作遲緩出現死亡、自殺的想法做企圖自殺的舉動。坐立不安容易激動無法或困難集中注意力記憶力變差難下決定、猶豫不決持續性難以治療改善的身體症狀，如頭痛、頭暈、胸悶、消化異常

10、、慢性疼痛等其他憂鬱症的症狀症狀百分比悲傷、沮喪100%失去興趣、沒有喜樂99%容易哭泣94%不能集中注意力91%失眠86%自殺想法82%疲怠76%激動76%動作遲緩76%食慾變差、胃口不好66%沒有希望、絕望51%記憶力變差35%妄想33%自殺企圖15%聽幻覺6%憂鬱症所造成的問題各種的功能變差。失去工作。身體不適到處求醫。做過多不必要的檢查，浪費醫療資源。造成家庭的負擔。自我傷害甚而自殺。破壞人際關係。憂鬱症與自殺三分之二的重鬱症患者曾有自殺的想法或企圖10%至15%自殺成功約70%的自殺個案於自殺前六週內曾就醫過憂鬱症的病因病因學的研究結果很分歧憂鬱症為一群症狀的組合異質性高憂鬱症的造成

11、原因遺傳：家族研究、雙胞胎研究、領養研究、憂鬱症的家族史。早期的發育：兒童時期父母不和、兒童虐待憂鬱的兒童易有憂鬱的父母或手足憂鬱的父母較易有憂鬱的小孩人格：神經質、自卑、悲觀。環境因素：最近發生的生活事件（挫折、失落、財務、家庭問題、重大的變化等）、壓力、缺乏社會支持、不良的人際關係生物因素：身體疾病、藥物、濫用或依賴物質。中樞神經系統中神經傳導物質的異常：血清素、去甲基腎上腺素、多巴胺等主要的觀念在於：有憂鬱基因學上的弱質會讓一個個體易感於負向的生活事件一種基因與環境交互作用危險因素性別：女性比男性多年齡：好發於20歲至40歲家族史：有家族史者比較危險婚姻狀況：分居、離婚、鰥寡者比較危險產

12、後比較危險負向的生活事件和生活壓力：可能有關童年失去父母親或其關懷照顧：可能有關重鬱症（major depressive disorder）單次發作重覆發作慢性嚴重度精神病性緩解的特性伴隨緊張（強直）的症狀伴隨憂鬱病性的症狀伴隨非典型的症狀產後發作（產後四週內發作）憂鬱病性症狀（melancholic features）發作最嚴重時，發生以下兩項症狀中至少一種對活動失去興趣對可以使人高興的刺激缺乏反應下列六種症狀中至少出現三種不同情形的情緒低落早晨時情緒最差早醒（至少兩小時）明顯減少精神運動或激動顯著缺乏食慾或體重減輕過度或不合宜的罪惡感非典型的症狀（atypical features）具有情

13、緒反應性下列四種症狀中至少出現兩增加食慾或體重增加嗜睡鉛狀癱瘓、手足沈重長期持續性的人際拒絕敏感造成社會或職業功能損害憂鬱症的診斷與評估縱向：基本資料：年齡、性別、婚姻狀況、教育與社經背景、職業、宗教等。現在病史過去病史家族史用藥史病前的人格藥物的反應、耐受度、副作用橫向：主訴、發病的情形、症狀的徵候、自然的病程變化。身體理學檢查神經學檢查實驗室檢查儀器檢查會談及精神狀況檢查心理衡鑑量表施測兒童憂鬱症之治療家族治療、學校聯合及支持性個別治療常用來降低壓力情境以認知行為治療及人際治療為主認知部分：改善負向認知、增進自信以及增加適應技巧行為部分：增加兒童更多正常化以及獎勵性的活動藥物治療未完全定論

14、輕度憂鬱：支持及降壓中度憂鬱支持及降壓認知行為或人際治療 藥物（百憂解） 嚴重憂鬱如合併自殺企圖、精神病症狀或拒食時，住院是必須的 精神官能症精神官能症焦慮性疾患身體型疾患解離性疾患焦慮性疾患恐慌症懼曠症特殊恐懼症（單純恐懼症）社交恐懼症（社交焦慮症）強迫症創傷後壓力疾患急性壓力疾患廣泛性焦慮症焦慮的特質(1)焦慮的特殊症狀組合因人、因病而異，也各有其特性擔心、恐懼、痛苦，常混在一起，且常與身體抱怨一起出現，由於他們的重疊性，常備放在一個更廣的分類：情緒障礙焦慮疾患（anxiety disorders）和身體型疾患（somatoform disorders）、與壓力有關的疾患常相提並論，被泛指

15、為輕型精神疾病（minor mental disorders）焦慮的特質(2)焦慮疾患為兒童精神疾患第二大族群最普遍常見的精神疾病，僅次於行為疾患，約達4-8生盛行率原因學與父母有相互影響：學習與示範效果中等遺傳質生活事件可能有關，強調累積效應來自主要依附者之真實或威脅性的分離內在衝突氣質度：害羞、抑制型的嬰兒較易發展成兒童期之焦慮預後只有一小部分有焦慮疾患的兒童青少年長大時仍有焦慮疾患或憂鬱疾患最常見的焦慮疾患特殊畏懼疾患分離焦慮疾患廣泛性焦慮疾患特殊畏懼疾患（Specific phobia）不同年齡層浮現不同的害怕怕動物：二到四歲怕黑或想像的怪物：四到六歲怕死亡或戰爭：青春期造成的痛苦或避

16、免顯著干擾兒童日常生活嚴重的特殊畏懼疾患約占兒童青少年的百分之一女多於男兒童多於青少年治療減敏感法認知策略 分離焦慮疾患分離焦慮約始於六個月大，學鹷前仍明顯，之後會因孩子可以把依附對象以及所提供的安全感放在心裏的能力增加而降低其焦慮會下診斷乃由於其強度與發展不符且導致實質的社會失功能狀態（如拒學）分離焦慮疾患(1)對離開家或依附的對象，出現發展水準不合宜且過度的焦慮三項或以上；且至少四週當離開家或主要依附對象之時，或只是預期將要分離，即有重複發生而過度的痛苦持續而過度地擔憂自己會失去主要依附對象，或擔心他們可能會受到傷害持續而過度地擔憂極不幸的事會使自己與主要依附對象分離分離焦慮疾患(2)只因

17、害怕分離而持續排斥或拒絕上學或去其他地方持續而過度地害怕或排斥下述狀況：一個人或無主要依附對象陪伴下留在家中，或於其他場合而無熟識成人作陪分離焦慮疾患(3)持續排斥或拒絕下述狀況：沒有主要依附對象一旁作陪而上床睡覺，或離家在外過夜重複出現含有分離主題的夢魘當離開主要依附對象之時，或只是預期將要分離，會重複抱怨身體症狀分離焦慮疾患(4)六歲以前發生標記為早發型依照年紀，會出現害怕動物、怪物、黑暗、車禍、飛機旅遊、綁架等任何會破壞家庭完整的情況當單獨在傍晚或黑暗中時，會有異常的知覺經驗可能為恐慌症的前驅，易合併憂鬱或焦慮狀態分離焦慮疾患(5)年紀較大的小孩較會出現對特定危險的害怕，而在兒童中期焦慮

18、以及對分離的預期較顯著；青春期的男生多否認焦慮，可以從獨立活動的侷限性反映出來流行病學上女性較多有時發生在生活事件之後，症狀有時會持續許多年，典型出現起伏的週期，較少出現損傷功能的焦慮疾患原因學體質因素與家庭環境皆重要過度保護所示範出的避免及焦慮行為較嚴厲的養育技巧（威脅拋棄）所引起的焦慮無能於安撫孩子的焦慮流行病學1-2兒童比青少年多男女差不多治療行為操作技術逐漸暴露法認知治療抗憂鬱劑效果有限病程經過多年，對分離的焦慮會逐步被更廣泛的焦慮取代廣泛性焦慮症(1)（generalized anxiety disorder, GAD）一種顯著且持續的焦慮與擔心，並不特定於一種情境或物體通常擔心未來

19、、過去的行為及個人的勝任能力流行病學1-2 青春期多於兒童女多於男易同時出現憂鬱、特殊畏懼或分離焦慮診斷通常以持續、飄浮不定的害怕感為主，感覺浮躁、易疲累，難以專心、易怒、肌肉緊張及睡眠障礙持續半年以上三項以上之症狀不見得和持定的情境有關，常常保持在高度警覺的狀況，預期性的焦慮比一般常人嚴重，常見各種身體不適的抱怨，也會過度擔心小事，胡思亂想常合併憂鬱症、各種的身體症狀、濫用/依賴物質臨床病程通常發病於兒童期，但是也可能發病於成人期症狀會終日困擾病人，延續長時間，會慢性化症狀在遇到壓力狀況時會更惡化長期往往導致憂鬱症恐慌症（panic disorder）流行病學女比男多約二比一，一般人口中約2

20、%，終生盛行率為3%，一些與文化背景有關；親屬有較高的罹病率好發於15-19歲病因可能與童年期的分離和成人期的人際失落有關也可能和二尖瓣的脫垂和異常的神經生理有關可能為腎上腺素節前接受器過度敏感所致有遺傳性也有人主張是一種對身體內在狀況訊息的過激反應診斷分成合併懼曠症及不合併懼曠症一段特定時期內有強烈害怕或不適感受，發生四項或四項以上的以下症狀，並在十分鐘之內達到最嚴重程度 症狀不限於特殊的情境或場合，會重覆發作，頻率自每週一次至數次不等，不發作時又完全正常的重度焦慮會表現出突發性心悸、胸悶、胸痛、頭暈、梗塞感、呼吸急促、顫抖、盜汗、噁心、失真感、失自我感等，使人覺得好像會馬上失控、瘋狂或死亡

21、。發作持續的時間不長，但是使病人擔心會一再發生，往往有預期發作的焦慮，這種焦慮也促發發作。常伴隨懼曠症臨床病程大部份的症狀首次發作在三十多歲，症狀的嚴重程度會起伏變化，可能和壓力有關。預後：不差治療藥物認知治療注意力缺失/過動疾患臨床特性過動經常手忙腳亂或坐時扭動不安在課堂或其他需好好坐在座位上的場合，時常離開座位在不適當的場合經常過度地四處奔跑或攀爬（青少年或成人可僅限於主觀感覺到不能安靜）經常有困難安靜地遊玩或從事休閒活動經常處於活躍狀態，或常像馬達推動般四處活動經常說話過多最明顯的異常不是量而是控制力,在需安靜時無法壓抑活動易衝動經常在問題還未說完時即搶說答案需輪流時經常有困難等待經常打

22、斷或侵擾他人（如貿然闖入他人的談話或遊戲）注意力不良經常無法密切注意細節，或在學校作業、工作、或其他活動上經常粗心犯錯在工作或遊戲活動時經常有困難維持注意力經常看來不專心聽別人正對他(她)說的話注意力不良經常不能照指示把事情做完，並且不能完成學校作業、家事零工、或工作場所的職責（並非由於對立行為或不了解指示）經常有困難規劃工作及活動經常逃避、不喜歡、或排斥參與需全神貫注的任務（如學校作業或家庭作業）注意力不良經常遺失工作或活動必備之物（如：玩具、學校指定作業、鉛筆、書本、或文具）經常容易受外界刺激影響而分心在日常活動經常遺忘事物特性廣泛性慢性化及早發過動兒易合併品行疾患,學習障礙一個發展性的疾

23、病涉及一個或多個發展性認知過程定向力聚焦保持注意力反抗,攻擊與反社會行為智能通常低於100特殊學習困難動作笨拙與神經發展之不成熟認知缺損是過動兒主要的定義概念基本的問題在於不注意、衝動與缺乏有規則導引的行為而非坐立不安或像蟲一樣扭動有動機的問題不想做他們知道如何做的事通常只有在注意力技巧衝動控制活動量達到明顯偏離常態才需要處理和其他疾病的相關過動兒如果合併有其他發展性疾病(conduct disorder或虞犯)更易增高學校失敗的危險性大部分認為約有30%過動兒沒有得到應有的特殊教育高達5070%的特殊學習障礙或情緒/行為疾患有著過動的問題過動兒的人際困難過動兒擁有技巧去開始一份友誼只是不注意

24、及衝動會使他們在保有友誼上遭受困難流行率35，男比女約3:1機構教養及低社經地位與貧窮的鄉下較多原因神經化學的不平衡前額皮質與基底核之功能與結構異常生產過程的併發症與暴露於鉛的環境:不常見遺傳因素：可能在注意力以及衝動性問題上有些相關特殊食物誘發心理社會因素也會影響過動如剝奪與機構教養對過動過於批評與冷酷的回應會增加反抗,攻擊與反社會特質氣質：屬於困難養育小孩基本預防：從小孩的發展上保持緊戒次級預防：降低問題的發生及管理評估與處置評估在不同學校場所的觀察以及每天的記錄及學業表現對行為及表現的客觀記錄、對問題本質的主觀了解及接納程度，在ADHD處理上相當重要治療教育對家屬,孩子以及老師治療的主要

25、目的之一是降低另一種行為疾患的產生行為原則必須清楚與一致心理治療行為處置與認知行為策略中樞神經刺激劑Ritalin-短效適當的藥物及劑量90之孩子引發行為和學習上的改善藥效30分鐘明顯，持續3、4小時Concerta-長效藥效約12小時抗憂鬱劑藥物治療飲食治療未定論不易執行去除添加物, 牛奶及小麥製品,橘子親職訓練目標行為處置原則的教導，教導更正向的互動以及如何避免惡性互動代幣制引發適當行為，對錯誤行為施行隔離法或response cost教師訓練行為修正及認知策略訓練行為修正是一個有利的工具,但是前提是由一個理解且敏感的老師來施行代幣、隔離法與反應代價家裡學校行為計畫認知策略訓練包括自我監控

26、、自我指導、自我獎賞及認知人際問題解決自我監控可以增進學業及社會行為預後過動的特質在青春期會下降部分其他特質會持續到成人痊癒是不可得的但是父母及老師的因應措施對處理長期、失能的孩子是相當重要的品性疾患核心症狀一種持續無法把行為控制在社會規範內的情形最常見的的兒童精神問題嚴重的社會成本且大多無法治療包含:反抗,攻擊及反社會行為三種行為層面不服從及破壞行為是正常發展的歷程且隨著成熟而降低只有再行為購持續且購嚴重時才會下診斷爭論中的議題面向或是分類?有或無持續的品行疾患是否為精神方面的問題？該由誰治療？青少年一天抽兩包香菸或飆車時速一百哩社會問題？ 道德問題？健康問題？專責機構依問題轉介統整治療計畫

27、臨床特性(1)盛行率：2%9%，約百分之四男比女約三比一與低社經地位及大家庭有關一種重複而持續的行為模式，侵犯他人基本權益或違反與其年齡相稱的主要社會標準或規範，過去一年中至少三項攻擊他人及動物：欺凌威脅他人、引發打架、使用造成身體傷害的武器、對他人身體殘忍、對動物身體殘忍、面對受害者而偷竊、強迫他人發生性關係破壞財產：故意縱火、故意毀損他人財產詐欺或偷竊侵入他人住宅、建物、汽車；詐欺他人；偷竊、偽造嚴重違反規範13 歲以前夜間在外遊蕩、兩次逃家、13歲以前常逃學臨床特性(2)在過去一年至少符合三項或以上，半年內至少一項兒童期初發型拾歲以前至少出現一種品行疾患的特徵青春期初發型拾歲以前沒有出現

28、品行疾患的特徵臨床特性(3)早發且終身持續的個案有較多的兒童期不利因子教養危險因子青少年父母嚴厲且不一致的教養態度家庭衝突母親有精神疾病主要照顧者之更換神經認知危險因子過動低智商記憶力差動作技巧不好低心律晚發型的個案較不特別暴露於上述因子之下通常先出現較不嚴重的行為，如說謊、偷竊、打架最嚴重的行為如強暴、搶奪最後出現症狀明顯於兒童中期到青春中期反抗對立性疾患常是兒童初發型品行疾患的前驅大部分個案在成人時症狀會消失越早發生預後越差，且易發展成反社會人格疾患及物質濫用疾患父母有酒精依賴、情感性疾患、精神分裂症、過動疾患或品性疾患者易發生臨床特性(4)合併特徵精神症狀過動情緒低落約三分之一呈現不快樂及痛苦的情形易指向青春期或成人期的憂鬱及自傷行為學業失敗約三分之一的品性疾患的孩子有學習障礙學習障礙兒童有三分之一有品行疾患原因？聽不懂導致破壞性行為破壞性性行為影響學習來自第三因素：