《睡眠医学》全套课件-第五讲-睡眠过度

1、睡眠医学全套课件 第五讲-睡眠过度一 发作性睡病（narcolepsy, NRL）二 反复发作性睡病三 特发性过度睡眠四 创伤后过度睡眠 发作性睡病（过度睡眠，异常动眼睡眠） 发作性睡病是指于白天出现不可克制的发作性短暂性睡眠，临床常伴有猝倒发作，睡眠麻痹和入睡前幻觉。发作性睡病的病因与遗传和环境因素有关。遗传因素：目前明确98%的发作性睡病患者携带HLA-DR2/DQw1基因（普通人群则少于60%）发作性睡病患者的兄弟姐妹罹患此病的可能性增加60倍有学者发现，极少数发作性睡病患者可见间脑，下丘脑，脑干病变。 病因和病理发病机制(一)病理学基础导致觉醒、NREM睡眠、REM睡眠3种状态的界限调

2、控削弱发作性睡病患者24h总睡眠时间与常人相似，但对REM睡眠和NREM睡眠的起止调控发生障碍夜间睡眠片段化，白天觉醒状态下突然出现的睡眠发作患者可见明确的睡眠阶段分离患者做梦和麻痹可在觉醒状态下单独出现（正常人仅见于REM睡眠期）发作性睡病机理orexin神经元缺失觉醒减弱（嗜睡）LPT区REM睡眠off神经元抑制、SLD区REM睡眠on神经元激活致猝倒或睡眠麻痹PC区REM睡眠on神经元激活入睡前幻觉猫vlPAG REM睡眠off神经元损伤增加黑暗时期REMS发作次数发病机制（二）多巴胺代谢异常：发作性睡病与脑内特异区域内多巴胺受体的上调机制有关5-羟色胺的作用：遗传学说：本病与DQB1等

3、位基因HLADQB1*0102密切相关。98%的睡病患者携带HLA基因（普通人群60%） 发作性睡病在一般人群中的发病率是0.03%0.16%（犹太人略低） 从儿童早期到老年期（372）均可发病，但是常见于青少年和成人早期，以1525岁为发病高峰流行病学临床表现 发作性睡病家族成员起病年龄类似，无性别差异，该病在经历一段相对短暂的进展期，会趋于稳定，但极少完全缓解，但不影响寿命白天过度睡眠： 白天不能克制的睡意和睡眠发作，在阅读、看电视、骑车或驾车、听课、吃饭 或行走时均可现， 一段小睡（常1030分钟）可使精神振作。常由于强烈情感刺激诱发，表现躯体肌张力突然丧失但意识清楚，无记忆障碍，不影响

4、呼吸，恢复完全，通常发作持续数秒，亦可持续数十分钟而进入明显的睡眠发作。 猝倒发作65%70%发作性睡病的患者 可见猝倒发作，为发作性睡病的特征表现之一，于白天过度睡眠症状出现的同时或者迟至130年后发生。睡眠麻痹（见于15%34%的发作性睡病患者） 是发作性睡病患者从REM睡眠中（通常是从梦中）醒来时发生的一过性的全身不能活动或不能讲话，仅呼吸和眼球运动不受控制。（俗称：鬼压床）睡眠幻觉： 可发生于从觉醒向睡眠转换（入睡前幻觉）或睡眠向觉醒转换时（醒后幻觉）为视、听、触或运动性幻觉，多为生动的不愉快感觉体验。 自动行为 指患者在看似清醒的情况下出现同时存在或迅速 转换的觉醒和睡眠现象。 通常

5、与患者的清醒状态被不断出现的“微小睡眠 发作”打断有关。 表现为对当时正在进行动作的异常延续，或出现 一些不合时宜的复杂行为或言谈。其他症状 除了过度睡眠外，60%80%的发作性睡病患者 夜间睡眠易被频繁的无法解释的觉醒打断，并随 着年龄的增长而增多。 患者诉说失眠，睡眠不深，头疼，肌肉疼痛， 还会出现耳鸣，心悸，全身无力，抑郁，焦虑 等等发作性睡病患儿与抑郁情绪（补充） 发作性睡病NRL患儿由于每天不能清醒，而失去 健康儿童的乐趣，从而影响其认知功能； 也由于患儿常在不恰当的时间出现无法控制的睡 眠和猝倒发作，易受到嘲笑和奚落，出现抑郁 情绪、自我封闭、不愿上学、什么都不想玩； 感觉躯体不适

6、，如头痛、头昏、胸闷气促、食欲 减退，甚至行动迟缓、行为退缩。患儿的社会交 往受到限制，易出现自卑心理和性格改变，影响 身心健康。 所以结合SDS评定能及早反映NRL患儿的抑郁情绪 和认知状况，以便进行抗抑郁和认知治疗，对 NRL患儿的治疗有重要意义。实验室检查辅助检查： 1、脑电图 2、脑脊液细胞检查 3、CT和脑活检 4、多导睡眠图 睡眠潜伏期短于10分钟REM睡眠潜伏期短于20分钟MSLT证实平均睡眠潜伏期少于5分钟出现2次或者2次以上的睡眠始发的REM睡眠 很多文献报道发作性睡病同人类白细胞抗原（HLA）相关。HLA区域位于6号染色体，包括编码细胞表面糖蛋白的基因，其功能为参与免疫反应

7、的调节。HLA抗原在细胞表达、结构和功能上不同，主要分为两类。HLA抗原类抗原类抗原HLA-A，B，CHLA-DP，DQ，DRHLA分型在各种族中，最具特异性的HLA标志为HLA-DQB1*0602，为DQ6的分子亚型。98%的白种人发作性睡病患者同HLADR2和DQ1相关。发作性睡病同同人类白细胞抗原（HLA） DR2、DQ1及其亚型DR15和DQ6 强烈相关，可能存在疾病的基因底物。诊断标准 诊断至少应包括以下第2、3项或第1、4、5、7项（1）主诉过度睡眠或突然肌无力；（2）日间反复发作不可克制的瞌睡或睡眠，至少持续3个月；（3）与强烈情感相关的双侧姿位性肌张力突然丧失（猝倒发作）；（4

8、）相关的特征包括：睡眠麻痹；入睡前幻觉；自动行为；主要睡眠时段被打断 （5）多导睡眠图存在以下一项或多项： 睡眠潜伏期短于10min； REM睡眠潜伏期短于20min； MSLT证实平均睡眠潜伏期少于10min； 出现两次或两次以上睡眠始发的REM睡眠。（6）HLA分型证实DQB1*0602或DR2阳性；（7）临床症状不能用躯体或精神疾病来解释；（8）可以同时并存其他类型睡眠障碍，如周期性肢体运动障碍或中枢性睡眠呼吸暂停综合症，但不是引起以上症状的主要原因。（三）鉴别诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 特发性过度睡眠癫痫发作其他疾病1.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和发作性睡病白

9、天都存在警觉性低的现象，但发作性睡病患者在短暂打盹后，会变得清晰，而阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者打盹后，病情会加重。此外，猝倒发作也仅见于发作性睡病。2. 特发性过度睡眠 特发性过度睡眠常部分缺乏REM睡眠相关性表现，如猝倒发作、睡眠麻痹、入睡前幻觉和多次小睡潜伏期测定所见的两次或两次以上睡眠始发的REM睡眠等特征。 此外，特发性过度睡眠患者：入睡持续时间比较长，日夜睡眠时间均明显增加，睡眠程度也比较深，觉醒困难，醒后无清晰感。3. 癫痫发作 发作性睡病患者可出现自动行为和遗忘，易被误诊为复杂部分性癫痫。复杂部分性癫痫发作不出现不可抗拒的睡眠发作及猝倒发作等症状，而且发作性睡病的自动行为多为患

10、者熟知的日常活动，更具有目的指向，脑电图结果有助于鉴别。猝倒发作有时易与癫痫失张力或肌阵挛发作混淆，此时的脑电图结果更有鉴别意义。4. 其他疾病 反复发作性日间瞌睡或间隙性入睡而无猝倒发作，还可见于很多疾病，如意识模糊性觉醒、周期性肢体运动障碍、睡眠不足综合征、反复发作性过度睡眠、长睡眠者的慢性睡眠剥夺和抑郁症。 治疗（一）一般治疗（1）此类病人不宜从事高空、水下、驾驶和高压电器等危险工作以防发生意外。（2）病人应有意识地把生活安排得丰富多彩，多参加文体活动，干些有兴趣的工作，尽量避免从事单调的活动。 （3）最好不要独自远行，更不能从事驾驶车辆、管理各种信号及其他责任重大的工作，以免发生意外事

11、故。治疗（二）药物治疗（1）中枢神经兴奋剂苯丙胺、利他林等（2）抗抑郁剂三环类抗抑郁剂5-羟色胺再摄取抑制剂单胺氧化酶抑制剂（3）作用于多巴胺受体的药物（4）镇静催眠药物作用机制适应症代表药物中枢神经兴奋剂对网状激活系统产生激活作用，发挥强兴奋效果对治疗过度睡意和睡眠发作有效苯丙胺、利他林、匹莫林、莫达菲尼抗抑郁剂通过抑制REM睡眠而起到治疗作用低剂量可明显改善患者的猝倒发作三环类抗抑郁剂、5-羟色胺再摄取抑制剂作用于多巴胺受体的药物左旋多巴作用于D1、D2受体，产生唤醒作用改善白天过度睡眠左旋多巴单胺氧化酶抑制剂通过抑制REM睡眠而起到治疗作用改善多种症状苯乙肼、司来吉兰治疗可选用：苯丙胺1

12、020mg利他林510mg哌苯甲醇2mg 苯甲酸钠咖啡因13g，23次/d。猝倒者可选用：丙咪嗪2050mg 氯酯醒0.20.4g，23/d治疗。 下午4时后尽量不服上述药物 以免影响夜间睡眠。治疗（三）支持性心理治疗 向患儿家长、老师及本人解释该病的性质,协助其合理安排时间,允许其上课时小睡片刻。避免参加各种危险活动。保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，避免忧郁、悲伤，但也不宜过于兴奋。因为兴奋失度可诱发猝倒发作。一般预后尚好，通常持续多年后可缓解。疾病本身不直接引起严重后果，但由于发作性嗜睡可影响学习和工作。案例一 患者，女，9岁。半年前不明原因出现睡眠增多，多于日间发作，每次持续数分钟至

13、数小时，睡意不能克制。近来出现大笑后双腿无力，瘫软，不能行走，数分钟后自行缓解，神经系统查体未见异常。颅脑MRI示无异常。 案例二 患者，男，15岁。一年前无明显疲劳或紧张后出现睡眠增多，终日精神不振，嗜睡，课间、走路亦有打盹。但睡眠浅、易被唤醒，伴睡眠幻觉。无猝倒及睡眠瘫痪等。症状持续约一周。就诊一月前始又出现类似症状。但期间饮食起居如常。神经系统检查无阳性发现。脑CT正常。脑电图示慢波稍增多。 案例三 患者，女，32岁。反复发作短暂日间睡眠56年，伴晨醒后睡眠瘫痪，常在闹钟及环境响动中恢复。症状时轻时重。发作重时伴情绪抑郁。睡眠尤以午后多。神经系统查体基本正常。颅脑CT及MRI均未见异常。

14、以上3例患者均无脑外伤、脑炎、癫痫等病史，亦无类似疾病家族史。经给予苯丙胺1020mg、丙咪嗪25mg 1天3次，百优解20mg 1天1次等药物治疗后症状缓解。 案例四患者，女性，17岁，高中2年级学生。主因“不可抑制地犯困3年半”于2006年1月3日就诊。患者于2002年6月底无明显诱因出现上课睡觉，每节课均发生，以早晨第1、2节最重，多持续10分钟左右，醒后自觉头脑清醒，但数十分钟后可再度入睡。经常为此被老师罚站，甚至在罚站过程中也能入睡。晚间放学回家后需马上睡眠半个小时后才能做家庭作业，但经常在写作业时睡着。最严重的一次是在初中毕业升学考试过程中睡着而影响成绩。起初家长以为其课业负担太重

15、，后来发现周末睡十几个小时后仍出现白天犯困。另外，患者自发病后即出现夜间多梦，以噩梦为主，有时白天短暂睡眠过程中也会做梦。经常大喊大叫，在夜间惊醒。案例四（续）自诉有时候看到房间里有小狗出现，有时自觉有人在床边揪她的被子，偶尔听到有人在床边讲话。多在刚入睡半梦半醒时发生。晨起刚醒时经常出现想动动不了、想叫喊叫不出声音的情况，由于意识清楚，感觉十分恐怖，多持续12分钟，如发作时有人触碰一下即可提前结束。发病后3个月出现走路时双腿发软，间断发作，以双膝下跪感为突出表现，持续数秒钟即可自行缓解。病情逐渐发展，高兴及大笑时即浑身无力，严重时可摔倒在地。但无意识丧失及抽搐，无大小便失禁。外院多次头颅CT

16、及MRI检查未见异常，曾怀疑“癫痫”，服用抗癫痫药物，发软的情况并无改善，但嗜睡增加。讨论 发作性睡病临床上主要表现为日间不可抗拒的睡眠以及长期的警觉程度下降。大多数病人常伴发猝倒、睡眠幻觉及睡眠瘫痪中的一种或几种情况。案例1表现为发作性睡眠过多伴猝倒；案例2仅有睡眠过多及睡眠幻觉；案例3为睡眠过多伴发睡眠瘫痪。 治疗主要用苯丙胺、利他林等中枢神经兴奋剂。氯丙咪嗪等三环类抗抑郁剂对猝倒症状尤其有效。 总结发作性睡病发作性睡病四联症发病机制假说临床表现鉴别诊断实验室检查反复发作性过度睡眠（recurrent hyper somnia)又称周期性过度睡眠克莱恩-莱文综合症青少年周期性嗜睡症 是指表

17、现为周期性过度睡眠、强迫性快速大量进食、性欲亢进和精神紊乱等症状的综合征。 临床上有三种类型以嗜睡为主 嗜睡伴食欲异常亢进 嗜睡伴异常言行病因和病理下丘脑和边缘系统的功能障碍所致临床表现：（良性）一般于青春期起病，偶尔可见于成年人，男性多见，男女比例为3:1。 典型患者每次发作可持续一天至数周，通常为57天。一年中最多可达12次，平均发作两次，发作间隔无规律。患者在睡眠发作期间，每昼夜的睡眠时间可长达1820h，觉醒时间仅用于快速进食大量食物与排泄，无尿失禁，进食与排泄后又进入睡眠状态。 大多数在觉醒时会出现贪食，可能会导致肥胖。部分有性欲亢进。发作间期，空间定向障碍、遗忘 、言语含糊、偶见幻

18、觉等。 发作末期，可出现一过性焦虑、抑郁、情绪高涨、烦躁和失眠。发作间隙期，睡眠正常，身体健康，社会与职业功能正常。实验室检查： （一）多导睡眠图 睡眠发作期呈普遍性低幅慢波脑电活动或弥漫性a波 整夜多导睡眠图证明睡眠效率极高，但NREM睡眠第3、4期比例下降 MSLT证实睡眠潜伏期缩短，一次或多次小睡可见REM睡眠始发现象 （二）其他检查 脑部影像学诊断标准： 至少包括以下第1、2、3、7、8项 1、过度睡眠的主诉2、在一天中的嗜睡时间至少持续18小时3、过度睡意在一年中至少发生12次 ，持续时间3天3周4、男性多见，典型患者常在青春期起病5、发作期间至少存在以下一项特征（1）贪食 （2）性

19、欲亢 进（3）失抑制行为（4）无尿失禁，强烈刺激存在6、发作间期多导睡眠图监测证实存在以下特征（1）睡眠效 率高（2）NREM睡眠，第3、4期比例减少（3）入睡潜伏期 和REM睡眠潜伏期缩短（4）MSLT证实平均睡眠潜伏期少于 10分 7、过度睡眠与其他躯体或精神疾病无关8、临床症状不能用其他类型睡眠障碍解释鉴别诊断 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 发作性睡病 周期性躯体运动障碍 患者，男，10岁，因发作性嗜睡伴行为异常4个月入院。 4个月前患儿无明显诱因出现发热，伴头痛、头晕、无恶心呕吐。按上呼吸道感染治疗!热退后出现嗜睡，每天睡眠时间长达15-18小时。对外界反应淡漠，行为异常，情绪不稳，胡言乱

20、语，唱歌。醒后食欲增。体检后诊断疑为病毒性脑炎。给予治疗，三天后上述症状消失。 8天后，患儿再次出现上述症状，体检加用抗癫痫及改善脑循环药物治疗。5天后症状消失如同正常。 12天后患儿再次出现入院时的症状!复查诊断考虑克莱恩-莱文综合症，未予治疗!4天后患儿症状消失。 此后，又间断发作两次。间隔时间7-10天，未经处理均自行缓解。案例五：治疗？药物治疗： 兴奋剂改善白天的嗜睡症状 预防可使用卡马西平 碳酸锂 排卵抑制剂 维生素B12 支持性疗法 认知疗法 森庭疗法 家庭疗法 集体心理治疗心理治疗： 森田疗法： 治疗原理：顺其自然 由于本病是一个良性过程，随着时间的延长，其持续时间、严重程度、发

21、生频率均缩小，部分成年后可自愈。特发性过度睡眠（idiopathic hypersomnia） 一、概念概述二、病因病理三、临床表现四、早期研究五、实验室检查六、鉴别诊断七、相关探讨八、治疗一、概念概述过度睡眠：日间主要觉醒期内无法保持警觉状态特发性过度睡眠（idiopathic hypersomnia）是指持续性或反复发作性日间过度睡眠，其过度睡眠的时段由NREM睡眠构成。亦称NREM性发作性睡病、特发性中枢性过度睡眠（Idiopathic CNS hypersomnia）、功能性过度睡眠或协调性过度睡眠。国际睡眠障碍分类将此睡眠障碍编排在睡眠异常类内因（源）性睡眠障碍项目下 二、病因病理病

22、因病理不明。各种应激反应或压力过大等因素，均可能成为本病诱发因素。特发性过度睡眠可能起因于中枢神经系统 异常而导致睡眠时间过长或过度嗜睡 (excessive sleepiness) 或过多的深睡量。三、临床表现持续性或反复发作性日间过度睡眠：睡眠发作之前出现长时间的打瞌睡，常见的有头痛（如偏头痛）、晕厥、直立性低血压、雷诺现象和手足发凉等。雷诺现象（Raynauds phenomenon, Rp）是一种周围循环疾病。在寒冷或情绪紧张等刺激下，突然发生于指（趾）小动脉的痉挛。典型的Rp症状包括几个或几节手指或脚趾遇冷或情绪紧张后，发作苍白后继青紫，经搓揉或保暖后转为红润，在Rp发作时可伴有局部

23、麻木或刺痛。三种亚型：家族史：头昏、直立性低血压、雷诺现象等自主神经系统功能障碍病毒感染史：在罹患病毒感染、单核细胞增多症、肝炎、肺炎或格林-巴利综合症除以上两种情况下出现独立的特发性过度睡眠四、早期研究在20世纪下半叶，Roth及其他学者提出这种特征性的不伴猝倒症的白天嗜睡过度综合征。他们注意到其特点为“睡眠醉酒状态”，即尽管有充足的睡眠或延长睡眠时间，患者在醒觉时仍难以达到完全的警觉状态。IH定义将其细分为合并及不合并睡眠时间延长两大类。合并睡眠时间延长的IH患者，尽管有记录的夜间睡眠时间至少为10h，但仍有EDS(日间过度嗜睡)。患者在睡眠期很少醒来，极难产生微觉醒，白天长时间嗑睡，睡后

24、仍不完全解乏。不合并睡眠时间延长的IH患者亦有EDS，但每晚睡眠时间倾向于10h，较少发生“睡眠醉酒状态”。在迄今为数最多的42病例报道中，25%的患者有睡眠时间延长，60%的患者有白天嗑睡现象，21%的患者报告有“睡眠醉酒状态”。五、实验室检查（一）多导睡眠图(PSG)和多次睡眠潜伏期试验(MSLT)合并睡眠时间延长的IH诊断通常依据临床表现，但整夜多导睡眠图监测可以发现初始睡眠潜伏期缩短，睡眠周期延长。其后的MSLT通常发现其为病理性睡眠，平均睡眠潜伏期8min以及少于2次的SOREM。如果MSLT示睡眠潜伏期正常，有人建议对白天过度的睡眠进行记录，延长监测时间至2436h。不合并睡眠时间

25、延长的IH患者，特征性的临床表现较少，因此，诊断时必须进行多导睡眠图监测及随后的MSLT（多次睡眠潜伏期试验）。异常结果示整夜睡眠时间10h，MSLT结果必须符合平均睡眠潜伏期8min以及少于2次的SOREM。与发作性睡病不同，IH无相关的实验室检查异常，未发现有明确的基因遗传缺陷。实验室检查（二）HLA分型HLA即人类白细胞抗原（Human Leucocyte Antigen），存在于人体的各种有核细胞表面。它是人体生物学“身份证”，由父母遗传；能识别“自己”和“非己”，并通过免疫反应排除“非己”，从而保持个体完整性。六、鉴别诊断患者和轻度抑郁症的多眠表现临床上不易区分，需要仰赖仔细的嗜睡度

26、评估来加以鉴别。 另外，如睡眠呼吸终止或猝睡症患者，由于夜间的睡眠剥夺或频繁中断，加上日间嗜睡所产生的认知功能减退与社会孤立，容易造成对人格和情绪的负面影响，续发性抑郁症并不罕见。与发作性睡病相比，IH常部分缺乏REM睡眠相关性表现，例如猝倒发作、睡眠麻痹、入睡前幻觉和多次小睡潜伏期测定所见的两次或两次以上睡眠始发的REM睡眠等特征。此外，IH患者入睡后持续时间比较长，日间睡眠时间均明显增加，睡眠程度比较深，觉醒困难，醒后无清晰感。进行性脑积水早期症状可用脑CT与MRI等检查进一步明确诊断。七、相关探讨ICD-10将非器质性多眠症 (nonorganic hypersomnia)列入，而且提升

27、其位阶，当与其它精神科疾病同时罹患时，必须同时并列；DSM-将排除器质性原因后之日间多眠现象定为原发性多眠症(primary hypersomnia)。这两种精神医学的诊断命名对等于国际睡眠障碍分类系统的自发性多眠症(Idiopathic Hypersomnia)。精神医学诊断仅着重于临床诊断运用；睡眠医学对于病态生理学与实验室检查有更严密的规定，尤其是多项睡眠电图检查与评估。规定多次日间潜睡试验平均必须少于10 分钟。但在实际临床个案工作上，轻度与正常（平均潜睡期大于15分钟）的日间嗜睡问题并不能忽略，其对健康安全、心理社会功能及生活品质的影响所影响的人口群范围更大，有必要加以重视。八、治疗

28、治疗与针对发作性睡病患者的EDS治疗相似，但药物治疗反应不尽相同。莫达非尼(modafinil)是由法国Lafon公司开发的一种新型的作用于中枢神经系统提神醒脑效果较好的药物。 人口服莫达非尼(每次300 mg,用药3次),可提高睡眠剥夺条件下(64 h)的持续工作能力。目前临床上主要用于治疗发作性睡眠症及自发性睡眠过度,长时间用药未见明显不良反应。 三环类抗抑郁药物：普罗替林、去甲丙米嗪针灸内源性睡眠障碍创伤后过度睡眠内源性睡眠障碍的定义：内源性睡眠障碍主要是指源于体内或与躯体某些因素相关的睡眠疾病。“内源性”意指引起睡眠障碍的主要原因为躯体内部生理性变化或病理性异常。不过呢，对某些内源性睡眠障碍而言，外在因素在促进或加重这种类型的睡眠障碍方面也起着重要作用。创伤后过度睡眠定义：是指在中枢神经系统创伤后1年内出现的日间睡眠过多。本病亦称为继发性过度睡眠。一、病因和病理二、临床表现三、实验室检查四、诊断五、鉴别诊断六、治疗病因和病理因为它主要的病因为中枢神经系统创伤，而且神经系统急性受累部位比创伤的精确机制重要，故过度睡眠可见于多