跌倒、坠床防范与评估课件

1、护理安全跌倒/坠床、压疮、管道滑脱的预防与评估以及输血常识一、跌倒/坠床管理跌倒/坠床管理定义： 跌倒/坠床是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。预防措施1、加强对跌倒/坠床及其他意外事件的预防管理，执行住院患者跌倒/坠床危险评估的要求。2、制定跌倒/坠床等意外事件报告制度及处理流程。制定处理预案例。跌倒/坠床的风险管理1、建立住院病人跌倒/坠床风险评估表2、 建立跌倒/坠床风险评估流程 环境保护措施 1.病房内有充足的光线。 2.地板干净、不潮湿。 3.通道无障碍物。 4.危险环境有警示标识。 5.在每个病房内有防跌倒须知提示。 高危病人的管理 1.高危病人，在护理记

2、录单上记录措施、家属配合态度等，并记录住院病人跌到/坠床风险评估表, 每周评估一次。 2.高危病人床头挂“防跌到”标识，以便护士、病人以及其家属共同管理和相互提醒。 3.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署预防患者跌倒/坠床告知书。 4.每班评估措施的落实，必要时记录在护理记录单上 。 高危病人预防措施1.病房内光线适宜，地板干净干燥，有警示标识，无潜在危险的障碍物。 2.锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。 3.睡觉时使用护栏，离床活动时应有人陪护。 4.呼叫器放于病人易取位置。 5.避免穿大小不合适的鞋和衣裤。 6.引导病人熟悉病房环境。 7.定时进行巡视。 8.必要

3、时使用合适的约束用具，以使坠床/跌倒的发生降到最低。 跌倒/坠床的护理规范 1.立即妥善安置摔倒病人。 2.通知主管医生，配合医生处理，密切观察病情变化。 3. 准确、及时地记录在护理记录单上。 4.评估与分析危险因素，并建立警告标志，加强防范。 5.向病人和家属做好安慰、解释工作。 6.向主管医生及护士长汇报摔倒情况，并记录事件经过，由护士长召集全科护士讨论分析此意外事件的原因，吸取教训，并填写护理不良事件报告单，上报护理部。 跌倒/坠床处理流程患者不慎坠床/跌倒立即测量生命体征，评估损伤程度妥善安置患者通知家属通知医生进行必要的检查按医嘱处理做好记录（时间、地点、患者情况和处理经过)填写护

4、理不良事件报告单，报告护士长二、压疮的预防与护理什么是压疮定义: 是指皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。预防为何重要 仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部侧卧位髋部耳部肩峰肋部膝关节的内外侧 内外踝部NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）：淤血红润期期（Stage ）：炎性浸润期期（Stage ）：浅度溃疡期期（Stage ）：深度溃疡期不明确分期 Unstageable期压疮剖面图和患者照片期压疮的敷料选用泡沫敷料皮肤保护膜透明贴处理原则： 解除局部受压改善局部血运 去

5、除危险因素 避免压疮进展期压疮组织剖面图和患者照片II期压疮的处理处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。 湿性愈合！期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片IV期压疮的处理处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。 三、患者管道护理与监管评估病

6、情一般情况生命体征管道的种类管道的数量管道的位置管道护理整理:尽量把管道所接的容器放在同一侧的床边，以便于观察固定：妥善固定，给于双固定，以免滑脱观察：定期观察管道的通畅、固定、有无滑脱、扭转。引流管内的引流液的色、质、量等。管道护理一般原则妥善固定原则防止感染原则严密记录原则保持通畅原则严密观察原则保持置管的功能护理常见异常的应对措施滑脱做好评估、留足长度、做好约束堵塞勤观察、勤挤捏、勤检查、调整有效负压，防打折、扭曲、受压错误连接加强责任心住院患者管道脱落的高危因素评估评估患者管道、缝合及胶布固定有无松动，管子粗细长短是否按要求实施。评估患者精神、神志有无异常或躁动。评估患者病情有无呼吸频

7、率改变，剧烈咳嗽或呃逆等症状。评估是否正在更换引流袋或局部换药操作。评估是否在翻身、搬运等。各种管道护理流程妥善固定各管道，防止管道脱出，将衔接口接好，防止漏气，做好管道标识。向病人及家属说明各种管道的使用目的及注意事项，告知适宜的活动体位及重要性。告知患者在做下床、翻身等改变体位时应小心，防止管道脱落，打折。保持管道的通畅，经常检查各管道是否折叠、扭曲、打折、受压、堵塞、脱出等，必要时应与医生联系。各种管道护理流程密切观察管道引流液的量、颜色、性状并认真记录。观察管道外的敷料有无被污染，有无脱落，有无液体外渗。注意管道位置，液面高度符合要求。保持引流袋的无菌，每天更换并注意无菌操作，做好基础

8、护理。掌握拔管指征，观察拔管后患者生命体征及反应。患者发生管路滑脱时的应急预案发现患者发生管路滑脱后，立即采取相应措施，及时通知医生。密切观察患者病情变化，详细记录护理记录。根据医嘱要求及患者病情需要，给予再次置管。给予患者适宜的约束措施，防止患者再次拔除管路。按照“患者管路滑脱预防及报告制度”上报护理部。四、输血常识一、基本概念：输血是临床常用的一种治疗和抢救措施。包括输入全血，成分血，生物工程制品和血浆。是补充血容量、改善循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白、增进机体免疫力和凝血功能的重要手段。 输血的功能补充血容量改善循环状态增加携氧能力提高血浆蛋白含量提高免疫力改善凝血功能血 型血型是血液

9、分类的方法，通常依据红细胞表面的抗原物质分型。其中最重要的分型有“ABO血型”和“Rh血型”。除此以外，还有其他罕見的30余种血型。异型输血可致严重溶血，甚至死亡。 血 型O型血A型血 B型血AB型血输血注意事项1.严格查对：输血前要查对供、受血者姓名、血型、交叉配血报告，检查血袋有无破损渗漏、颜色、保存时间。2.输血前、后用生理盐水冲洗输血管道。3.不加药物：血内不可加入其他任何药物，生理盐水除外。4.输血前，要将血浆与血细胞充分混合，轻轻摇匀。 输血注意事项5.加强观察：输血过程中，要观察病人的反应，体温、脉搏、 呼吸及尿的颜色。6.输血后的血袋应送回血库保存一天，以备必要时复查。7.输血

10、完后要继续观察病人反应（延迟反应发生）。8.快速大量输血、新生儿输血要预热（32）输血反应 发热反应 过敏反应 溶血反应 细菌污染反应 输血传播疾病 其他不良反应输血包括1.输全血：2.成分输血： 红细胞 白细胞 血小板 血浆 血浆蛋白输血包括1、输全血每袋200ml400ml。保存期依保存液和温度不同而不同。4度以下保存20-35天。用于补充血容量，主要是急性出血。输血包括2、红细胞 （1）、浓缩红细胞 （2）、少白红细胞 （3）、洗涤红细胞 （4）、冰冻红细胞3、白细胞白细胞悬液从单个供血者循环血液中采集。在22度以下，保存24小时。作用是提高机体的抗感染能力。适用于粒细胞低下、抗生素治疗无效的重症感染病人。输血包括4、血小板 浓缩血小板可以由全血手工分离制备或用细胞分离单采技术从单个供血者循环血液中采集。 22度，普通袋保存期为24小时，专用袋为5天。 适用于血小板减少或功能障碍伴有出血倾向的患者。输血包括4、血小板 手术及创伤时：血小板小于5万/L，应考虑输入；如有不可控