产后出血诊断和处理课件(PPT 54页)

1、产后出血的诊断和处理第1页，共54页。 目 录产后出血定义产后出血的病因及诊断要点产后出血的测量方法产后出血的预防方法产后出血的处理产后出血性休克的急救措施产后出血的转诊第2页，共54页。 顺产胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，剖宫产胎儿娩出后24小时内出血量超过1000ml 者称为产后出血，是引起产妇死亡的首要原因。 一、产后出血定义第3页，共54页。二、产后出血的病因及诊断要点（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血。1.临床表现（1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；（2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内

2、，当产妇出现休克时已为时过晚。第4页，共54页。2.影响子宫收缩的因素（1）双胎、羊水过多、巨大儿；（2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；（3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；（4）全身急慢性疾病；（5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；（6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；（7）膀胱过度充盈。第5页，共54页。（二）胎盘因素1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带； 第6页，共54页。（二）胎盘

3、因素4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。第7页，共54页。（三）软产道损伤 胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤； 第8页，共54页。（三）软产道损伤3.保护会阴不当或助产手术操作不当；4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤

4、而出血；5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。 （四）凝血功能障碍 产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。第9页，共54页。（五）剖宫产的出血问题1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；3.胎儿娩出后立即剥离胎盘；4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；第10页，共54页。（五）剖宫产的出血问题6.子宫切口损伤；切口位置过低或过高，切口弧度欠大；胎头深嵌入盆腔或高浮；手法不正确，暴力娩出胎头；胎位不正

5、；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。第11页，共54页。病因及诊断要点二、产后出血的病因及诊断要点宫缩乏力剖宫产的出血软产道损伤凝血功能障碍胎盘因素第12页，共54页。二、产后出血的病因及诊断要点参考数据第13页，共54页。三、产后出血测量方法（一）常用的产后出血量测量方法1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm2计血量2ml；1010cm2计血量5ml；1515cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做

6、大概估计。第14页，共54页。（一）常用的产后出血量测量方法3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。4.称重法：出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.055.容积法+称重法：出血量（ml）=容积法测量出血量 （物品用后重量物品用前重量） 1.05 第15页，共54页。（二）测量出血量的注意事项1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期；2.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理；3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；4.在阴道出血

7、中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大；5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。第16页，共54页。目测法容积法称重法面积法容积法+称重法测量方法第17页，共54页。四、产后出血预防措施（一）严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊；（二）严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血；（三）正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，生理盐水500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇600g纳肛；益母草注射液2ml肌注；第18页，共54页。（四）胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血；（五）掌握胎盘剥离征象

8、，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带；（六）胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理；（七）阴道助产常规检查软产道有无裂伤；（八）胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；第19页，共54页。（九）产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩；（十）准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量；（十一）特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。第20页，共

9、54页。五、产后出血的处理（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩1.宫缩剂：缩宫素1020u加入0.9%N.S内静脉滴入，麦角0.2mg肌注。米索前列醇600g纳肛；“欣母沛”250ug肌注。2.不能自解小便者，消毒导尿；3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；4.胎盘剥离面出血，可“8”字缝合；第21页，共54页。（一）子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩5.B-lynch缝合；6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞；7.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用；8.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注

10、意）；第22页，共54页。（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。2.经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。第23页，共54页。（三）软产道裂伤:缝合止血。 （四）凝血功能障碍:原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。 健康就是幸福第24页，共54页。子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩 胎盘因素：原则是助娩胎盘软产道裂伤:缝合止血 凝血功能障碍:原则是及时转诊，输新鲜全血、

11、血小板及凝血因子处理第25页，共54页。六、产后出血性休克的监测（一）一般临床表现1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；第26页，共54页。（二）监测指标1.休克指数(shock index)估计出血量：公式：休克指数 = 心率 收缩压正常值为0 .5 表：休克指数与失血量关系休克指数 估计失血量 失血占总比例 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 2.0 2000 4050【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=12080=1.5，出血

12、量估计约为1500ml第27页，共54页。2.血压：收缩压90mmHg，或在原基础上下降2030mmHg是休克的重要指标。脉压差20mmHg一般情况下，收缩压1000ml。3.平均动脉压测定：MAP=舒张压1/3（脉压差）。正常MAP=905mmHg；65mmHg为异常。4.脉搏或心率：100次/分；5.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h；6.中心静脉压 第28页，共54页。七、产后出血性休克的急救治疗（一）综合措施1.立即止血；2. 关心、安慰、精神支持；3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）；4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；5

13、.建立23条静脉通道，安置尿管。第29页，共54页。（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）：A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环；第30页，共54页。C.输血：补充失血量的1/32/3。输全血量：液体量=1:3全血 (新鲜最好 )：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力；血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT2530%）；血小板：多用于凝血障碍；第31页，

14、共54页。3.输血速度：收缩压mmHg 1h内输入血量ml90 50080 100060 1500注意：每输全血3000ml,补充1克钙 （二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液第32页，共54页。（三）纠正酸中毒： 轻度酸中毒不需处理；（四）应用利尿剂： 如血容量基本纠正，尿量少（90mmHg；2.中心静脉压回升到正常；3.脉压差30mmHg；4.脉搏30ml/h；6.血气分析正常；7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。 第36页，共54页。休克的急救治疗综合措施补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液纠正酸中毒应用利尿剂应用心、血管活性药应用纳络酮抗感染纠正的指标第37页，共54

15、页。八、产后出血的转诊（一）转诊指征1.对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩；2.对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转；3.产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转；4.如出现凝血障碍应立即上转；5.如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转；第38页，共54页。（二）转诊过程的处理1.产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征；2.保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗；3.转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，随时按摩子宫，及给予宫缩剂；4.转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机；5.医生护士全程陪同。第39页，共5

16、4页。产后出血急诊处理规范第40页，共54页。检 查子宫张力：子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因 。损伤：警惕疏漏的产道损伤，包括子宫破裂 ；良好照明下的整个生殖道的检查是必要的，同时需要借助器械暴露全部阴道和子宫颈。胎盘：分娩后对胎盘完整性的检查必须成为常规。 第41页，共54页。双 手 按 摩仅用于没有药物或药物治疗失败第42页，共54页。药 物 治 疗缩宫素10-20单位+生理盐水500ml静脉滴入；益母草注射液2ml肌注；米索前列醇 600ug纳肛；前列腺素 F2a ：需要冷藏，每次250g肌肉注射，最大剂量8支（2mg），哮喘和心脏病病人禁用； 重组活化因子 Vlla (rFVl

17、la)：冷藏，非常昂贵，用于以上药物无效时，推荐的剂量是40-60 g/kg，静脉注射 第43页，共54页。水 囊 填 塞 膨胀至500ml，24小时后移去三腔带囊胃管、Rusch 球、Bakri 球甚至避孕套 第44页，共54页。B-Lynch 缝 合单乔或2-0微乔缝合 目的是对子宫血管和肌肉施加连续的垂直压力 需要开腹、取出子宫并打开宫腔 第45页，共54页。各种垂直子宫压迫缝合法未行子宫下段切口时可以替代B-Lynch技术，不需打开子宫腔 第46页，共54页。各种多方块（补丁）缝合法可覆盖整个子宫体，尤其适用于前置胎盘出血 水平宫颈峡部缝合适用于前置胎盘所致的子宫下段出血 第47页，共54页。子 宫 动 脉 栓 塞 确定患者病情足够稳定，以便能送去做一套血管造影术 。不仅拯救了生命，而且保存了生育力。 逐步栓塞 ：资深的产科医生 +骨盆解剖（包括骨盆器官的血管和神经支配）方面的临床工作经验。第48页，共54页。髂 内 动 脉 结 扎 用于预防或治疗产后出血的手术 。要求一位熟悉并胜任各种骨盆妇科手术的资深产科医生。 第49页，共54页。子 宫 切 除 术 用于宫缩乏力时宫缩剂治疗无效；不具备栓塞条件；产科医生对保守的子宫缝合术或髂内动脉结扎术并不十分精通时；子宫切除术是挽救正在出血的妇女生命最好的急救选择 。第50页，共54页。