医学资料【徐2017】终极-社区嵌入式医养结合养老服务综合体实践案例分享

1、社区嵌入式医养结合微型养老服务综合体实践分享青岛你我创益社会工作服务中心 徐进12021/7/16 星期五徐 进的青岛你我创益社会工作服务中心 中国社科院人口与发展专业 硕士十年国际NGO健康领域实务经验民政部首届“全国社工领军人物”山东省首届“齐鲁和谐使者”青岛市北区社工协会 会长、督导青岛大学社工硕士校外实践 导师青岛李沧区青鸟颐居长者照护中心 顾问督导四届民政部中央财政项目执行督导英国使馆文化教育处（BC）社会创新奖中国公益行动奖22021/7/16 星期五交流提纲在既有政策框架下的坚持、探索与突围机构简介“社区嵌入式医养结合养老服务综合体”的提出社区嵌入式医养结合综合服务体的初步形态柳

2、暗花明社区养老机构如何实现在地扎根社区嵌入式的标准化路径总结与未来发展方向上下求索经验总结与未来展望社区嵌入式医养结合养老服务综合体实践失能半自理自理老人当你老了，希望在哪里养老？你心目中的养老服务?家？医院？养老院？社区?讨论社区嵌入式医养结合微型养老服务综合体社区嵌入式首先强调扎根社区、“从社区中来，到社区里去，用社区的力量解决社区的问题（回应需求），为社区服务”医养结合既是基于养老刚需的服务特色与定位，亦是对养老机构自身能力与资质的要求（准入门槛）微型即规模小、投入资金少，但一般来说需要走向连锁化经营和布局。养老服务综合体指围绕养老服务这一核心，对既有相关资源如社区食堂、医疗、残疾人托养

3、、养老院、日间照料中心等进行紧密、有效的整合。介于机构养老和社区照料之间的“微机构”目前处于发展起步阶段，逐渐向着“去机构化”方向迈进。52021/7/16 星期五1、社区嵌入“社区-居家”型的养老服务需求本身，就决定了服务的场所、资源、效果、途径都必须“社区化”。相比于单纯的“在社区开展服务和活动”，“社区嵌入”更强调在工作方法和组织形式上融入社区，实现关系上的“嵌入”。为什么？2、医养结合老龄化伴随慢性病患病率高，疾病负担重社区预防、保健、康复和护理的复合型照护需求上升；纯老、独居老年人继续增加，社区化关怀照护需求高；当前的医养结合养老服务主要以大型院所机构为主，社区化的医养结合服务急缺。

4、为什么？现有老年医疗护理和养老服务体系处于割裂状态，缺乏相应整合亚急性期医疗护理卫生系统民政系统服务场所机构类别照护性质社会医疗机构综合性医院康复医院老年护理院社区- 家庭（家庭存在感极弱）急性期医疗护理生活照料医疗护理死亡料理医疗保健服务稳定期医疗护理社区康复老年人社会福利机构护老院敬老院养老院（老人院）老年社会福利院老人家庭社区卫生服务中心社区诊所长者照护中心日间照料中心助老食堂纯医疗视角,成本高可及性差健康内涵不足,缺乏医护专业支持,社区参与互动不足老龄化、慢性病患病率高，医养照料需求突出平均患病1.9种/人；高龄老人日常生活照料需求持续上升，特别是80岁及以上的高龄老人，生活照料需求更

5、加突出，城市和农村地区都超过三分之一老年人对养老设施的医疗护理支撑需求迫切老年人对社区养老设施的助医功能和与卫生设施兼容需求高社区养老设施配置方面，希望功能多元化，其中更强调助餐配置、助医和生活照料。超过一半的老年人希望社区养老设施集中综合设置，对于社区养老设施的兼容设置，最希望兼容卫生设施和文化设施。3、微型规模小、建设、运营成本低以上海为例，上海市民政局对“长者照护之家”的规模进行要求：床位10-49张；总建筑面积不少于300；单床的建筑面积不少于18，老年人卧室的单床面积不少于5；其服务范围为50个老年人以及150户老年家庭，因而，“微机构”是兴建同床位数养老机构投入资金十分之一。连锁布

6、局、机动灵活、辐射家庭，避免床位资源空转业务形态在社区中，与居民（服务对象及家庭、社区公众）发生紧密互动，可及时调整服务形式与种类，且便于延伸至周围家庭。根据所在地的需求规模而配备服务资源，提高资金、人员、空间等资源的使用效率。为什么？4、养老服务综合体社区养老，缺的是资源吗？缺乏对资源的有效整合！慢病管理、大病预防、术后康复、残疾人托养、长期照护、失智筛查与预防、助老食堂、孤寡探访、日间照料、家庭照料者培训、重病危机干预、安宁关怀、居委会、物业、业委会、社区卫生服务中心、残疾人托养中心、老年大学、日间照料中心、养老院、为什么？地理位置设在城市或市郊1000 以上，床位多于30封闭式管理院舍服

7、务为主社区互助团体参与互动少目标人群：以重度失能失智长者、临终关怀者入住为主时间：长期入住和舒缓照护大多与社区公共服务中心、社区助老食堂、日间照料、康复等为老服务设施紧密复合；10-30张，300-1000开放服务资源：食堂、送餐、探访、康复、体检、健康促进活动倡导、发掘、培育社区助老类组织参与互助服务，促进社群融合目标人群：社区周边困境人群、出院康复、高龄自理困难者、喘息服务时间：可周转床位占半数以上。辐射入户服务 院舍内服务 养老院建在社区 VS 社区嵌入式养老当我们来到一个新的陌生社区，应该如何做？怎么做？142021/7/16 星期五拆迁前回迁后 初入社区李沧区沧口街道紫荆苑社区李沧区

8、沧口街道紫荆苑社区是青岛火车北站改造回迁社区，原有的熟人社区被打破。70岁以上长者1700多人，90%的老人患有不同程度的慢病、失智、失能，社区照护需求强烈。怎么办？社区有什么？结合你以往的工作经验或大胆推测，你觉得这个社区可能有哪些资源？这些资源是现成的还是潜在的？如果是潜在的，可以怎样活化？162021/7/16 星期五社区有什么？工作理念：优势视角、社区为本、原居养老居民：大多是退休产业工人，他们年轻的时候正是老国企红火的时候，产业工人的纪律性、责任心和奉献精神已经深深烙印在她们心中，工厂宿舍大杂院培育出的邻里手足互助之情一直埋在心底。找到他们中的积极分子，点燃这份情感，相信劣势将转化为

9、优势.居委：与负责社区筹建书记沟通达成共识:回应困境老人社区照顾需求，运用社区资源动员手法,挖掘社区老邻里之间互助热情、重建社区邻里支持信任关系,培力社区志愿组织，探索出社区、社工机构、社区志愿组织、社区志愿者良性互动的社区照顾支持体系。挖掘社区内医疗养老资源，构建伙伴关系。172021/7/16 星期五从哪里开始行动？适老空间改造+社区医养结合执照先实现机构落地、解决资质问题、去机构化的场地布置与无障碍环境改造专业建设（技能、理念、模式，服务品类开发）社区化的活动设计与执行、围绕需求与即时反馈而灵活调整的服务模式与产品、不断总结与厘清的社区化战略社区参与式照护体系（“爱满紫荆”项目）以社工为

10、核心枢纽、以社区活动为重要载体的社区综合服务模式，将专业医疗、养老、供餐、日间照料等服务元素有机串联整合182021/7/16 星期五作为青岛市首家医养结合的社区嵌入式综合养老服务机构，青鸟颐居长者照护中心总部（内设“青鸟健康”社区医疗诊所）坐落于李沧区紫荆苑社区，是真正社区化可及性的专业机构。配备了中西医执业医师4名、护士3名、康复师1名、养老护理员、社工若干名，具备社区定点医疗的医保资质，设有24小时全托床位20张，康复理疗床位8张。开业一年以来，三个连锁院所的床位已经爆满，老人家属表示“没有房间就加个床在走廊上也要来住”。目前工作人员只能另寻办公场所。目前，在青岛、太原等地市已建设多处青

11、鸟颐居长者照护中心，多处青鸟颐居长者照护中心正在规划建设中。青鸟颐居长者照护中心Jade BirdNursing Home社区嵌入式微型养老院医养结合空间上的嵌入：养老不离社区，“一碗汤的距离”社区关系的嵌入：社区照顾体系、社区动员内设中西医诊所，康复理疗输液拿药体检，医疗服务有保障特色康复疗养服务，入住老人身体均有较明显改善医保社区定点，享受统一报销比例；门诊刷卡综合服务体10-30张床位，面积300-900，日均服务社区居家老人不少于40名按床位数享受一般养老机构的各项补助和税费优惠（*）服务功能符合要求的，每处给予10万元奖补资金（政府市办实事），由市财政从福彩公益金中安排医疗康护、养老

12、、助老食堂、社工关怀、日间照料、喘息式照料、全托、社区参与平台青鸟颐居长者照护中心202021/7/16 星期五青鸟颐居长者照护中心成立一年发展回顾自投资设立社区医疗机构，酝酿医养结合2015年重阳节,交付社区嵌入式机构政府肯定模式，补贴建设资金2015年12月,诊所获批社区定点医保资质第一家社区医养结合微机构与社区共同探访、救助困境老人正式建立互信关系发现并服务回应社区需求7月5日社区助老食堂、长者照护中心启用，辐射200多居家老人社区公共空间委托运营社区门诊+养老院+助老食堂+日间照料综合体形成原有养老院床位爆满（走廊过道最多时停放了5张床位），紧急开辟社区空间扩建改造，一路绿灯社区康复大

13、厅，院内、院外中西医康复训练，中途康复站项目，初见雏形残疾人托养机构资质、长期医疗护理保险院护资质，跨部门复合体连锁化，多点布局，规模效应显现212021/7/16 星期五青鸟颐居长者照护中心诊所区域一楼：中、西医门诊；医保社区定点；专业医师、护师、康复师222021/7/16 星期五青鸟颐居长者照护中心养老空间针对“不是像酒店，就是像医院，就是不像养老院”去机构化的环境设计232021/7/16 星期五青鸟颐居长者照护中心养老空间无障碍适老化室内设计（卫浴间、所有开关高度、轮椅通行宽度、圆角设计等）242021/7/16 星期五青鸟颐居长者照护中心养老空间床位爆满新开辟的养老空间！25202

14、1/7/16 星期五青鸟颐居长者照护中心护理服务262021/7/16 星期五青鸟颐居长者照护中心温馨日常272021/7/16 星期五养老空间的落成，仅仅是万里长征第一步入住老人从哪里来？如何来？医疗机构的落地，同样面临运营压力如何最大限度地发挥助老食堂的影响力、实现不同业务板块之间的相互促进？社区关系如何建立和维护？如何做“社区化”？282021/7/16 星期五各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭。探索医疗机构与养老机构合作新模式。健全医疗保险机制积极应对人口老龄化，加快建立社会养老服务体系和发展老年服务产业国家对医养结合的要求要加快发展健康养老服务。推进医疗机构与养老机构

15、等加强合作。在养老服务中充分融入健康理念，加强医疗卫生服务支撑。发展社区健康养老服务。十八届三中全会国务院关于加快发展养老服务业的若干意见国务院关于促进健康服务业发展的若干意见缺乏具体实施细则交流提纲在既有政策框架下的坚持、探索与突围机构简介“社区嵌入式医养结合养老服务综合体”的提出社区嵌入式医养结合综合服务体的初步形态柳暗花明社区养老机构如何实现真正的“社区化”社区嵌入式的标准化路径总结与未来发展方向上下求索经验总结与未来展望社区嵌入式医养结合养老服务综合体实践社区化的关键？整合、集约社区资源之后的“溢出效应”！312021/7/16 星期五社会老人家庭社区邻里老人理发按摩保健文体娱乐医疗机

16、构助老食堂日间照料广场舞晨练社区嵌入式微型养老服务综合体溢出效应社区嵌入式微型养老机构的重要价值！机构内：医疗、养老、食堂就餐、日间照料核心社区家庭：家庭照料者增能减压上门护理指导入户康复助浴送餐及照料服务（插管输液送药等）邻里及社区：照料者支持网络慢病干预、健康筛查、健康关怀志愿网络（动态反馈信息）、养老互助网络社会：众筹、捐赠等离子化资源集约化！社区化活动溢出效应社区医保服务500人（门统、大病），签约居家护理老人5人，自费1人助老食堂平均每日午餐老人50人，最多120人，送餐探访老人6人社工入户关怀、康复助浴居家服务覆盖周边80人组建社区互助志愿服务队伍1支，常规活动核心家庭、邻里社区、

17、社会大众的辐射影响332021/7/16 星期五爱满紫荆项目社工介入重构社区支持网络社区已有资源的整合与集约：将社区日间照料中心、助老食堂、诊所、康复大厅等资源统一整合利用发挥叠加效应，如：通过食堂送餐，就能知道失能老人情况、老人住院情况（今天没来吃饭，为什么？）食堂也是最重要的“日间照料”和“居民参与”的场合。专业能力、技术、事业与方法等资源的注入：解决日间照料中心、康复大厅、残疾人活动室等地方空有硬件，缺乏专业运营主体和专业服务能力的问题。正式支持网络与非正式支持网络：在整合正式支持网络的同时，运用社工手法，引导、重构非正式支持网络，发挥综合效应（低成本、灵活性）。342021/7/16

18、星期五活动名称 活 动 内 容覆盖人数 效 果服务资源链接发现困境老人链接、整合社区助老食堂、长者照护中心、康复中心、社区诊所等为老服务资源，为老人提供适切服务；为10多位困境老人提供托养救助；为20位失能老人链接上门康复和助浴服务；筛查评估社区50位失能失智老人。 80人社区为老服务专业资源得到整合困境老人得到及时救助和康复；策划组织节气敬老孝亲活动冬至、腊八、端午、三伏、中秋、重阳、立冬、小年、正月十五等传统节日孝亲敬老活动,探访困境老人,体检关怀、夏送三伏贴，冬送温暖护腿，建立信任支持。300人营造社区敬老关爱气氛.激发社区为老服务志愿者的潜能。健康促进活动社工志工每天带领老人做“健康养

19、生操”1小时，提升健康素养，形成健康习惯。环保酵素DIY活动，带领志愿者妈妈践行可持续生活方式。 100人 倡导践行健康 生活方式助老食堂爱心帮厨助老食堂每周两次帮厨活动，4位志愿者轮流，保障200社区老人及时用餐；每天中午为失能老人入户送餐探访，10位志愿者轮流持续。 200人食堂成为重要的居民参与场所慢病支持小组照料者支持小组建立慢病(糖尿病、心脑血管病、呼吸系统病、骨关节疾病患者)家庭照料者参与式社区支持小组，分享信息及经验交流，并通过支持网络的建立，增强其依靠同伴力量共同解决问题的能力。 40人院所内照料者支持小组、社区慢病康复小组渐入佳境 社区、志愿者增能培训召集社区、为老服务承接机

20、构、社工三方对话会，统一思想；优秀社区志愿者评选、志愿者人生回忆录、精准扶贫能力建设培训，100人建立以社区+社工+志愿者+专业人员+困境老人的支持模式社区化运营探索的成效真正回应了社区困境老人的切实需求，改善了社区养老服务的供给状况实现了机构服务品牌在社区的真正扎根落地，建立了社区（街道居委、社区居民、服务对象群体）深度信任关系激活了社区志愿资源，为可持续服务准备了充足的后备资源，形成了以社区志愿者为主体的社区动员机制实现扎根总结了可推广复制的社区-居家医养结合养老服务模式与品牌，并实现了快速连锁深挖社区需求的过程，不断重塑了机构内在管理体系和服务体系，澄清、总结了工作理念和方法充分激发了社

21、区的活力，各类力量都被吸纳进社区服务体系中来，形成了稳定持续的合作机制362021/7/16 星期五一开始并没有完整的理论架构指引，我们只是本能地先从具体的社区需求做起372021/7/16 星期五发现这位母亲，你会怎么做？儿子张涛32岁脑动脉瘤破裂成重度残疾，丈夫不堪打击成了精神障碍，儿媳妇离家出走，留下4岁的孙子丈夫精神病一发作就会打儿子。她只能推着儿子、带着孙子，躲在家外面的楼梯拐角。冬天的时候，三个人常常来不及穿外套，在寒风中冻得瑟瑟发抖。儿媳妇走的时候没有离婚，无法以张涛个人名义申请低保。没有低保，民政、残联、孙子上学等一系列的帮扶政策就都无法享受。全家人唯一的经济来源是自己一个人的

22、退休金，孙子要上幼儿园、剩余三人都要长期服药，度日为艰。儿子抑郁暴躁、孙子想要妈妈、老伴时常发病、自己身体不好382021/7/16 星期五助卧床老人感恩制作床罩助病友康复带动助老团队制作温暖护腿重度残疾人张涛妈妈，从带着儿子求助转变成带动病友康复，制作暖心护腿，感恩社区帮助的志愿者领袖敏锐地发现社区需求、然后“把简单的事复杂化”，动用社区的力量和影响力来解决问题，从而在解决问题的同时完成机构的社区倡导392021/7/16 星期五除了典型个人，还有核心家庭贫病独居弱势老人危机干预402021/7/16 星期五核心家庭贫病独居弱势老人危机干预（发现需求上门送药/饭过程中的探访慰问发现深度需求进

23、一步回应需求）412021/7/16 星期五社工+志愿者探访发现困境老人，上门照料支持每天给86岁的独身失智老人洗衣送饭每天给残疾老人送餐关怀这两位老人的生活困境422021/7/16 星期五社工+志愿者探访发现困境老人，上门照料支持432021/7/16 星期五邻里社区社区关怀服务442021/7/16 星期五452021/7/16 星期五赠温暖护腿呵护困境老人：社区+社工+志愿者共同行动赠送探访中的志愿者参与462021/7/16 星期五邻里社区社区健康管理活动472021/7/16 星期五邻里社区社区关怀服务482021/7/16 星期五照护中心内部的互助与支持 相信每一个困境中的人都有

24、潜力长者唱诗康复互助义务制作床上用品492021/7/16 星期五相信社区力量助老食堂成为社区参与的重要场域发现社区志愿力量，一路相伴成长502021/7/16 星期五社区志愿团队增能：健康养生操+环保酵素DIY512021/7/16 星期五失智症的社区筛查、志愿者动员、日间照料522021/7/16 星期五志愿团队增能：乐享中秋团队表彰532021/7/16 星期五邻里守望，温暖互助-志愿团队能力提升542021/7/16 星期五志愿者在服务中升华“紫荆花助老服务队”志愿者感受充实有价值552021/7/16 星期五市民政局张中东副局长带领人大政协委员视察，肯定社工+志工模式政府肯定562021/7/16 星期五中央和地方媒体报道和社会影响： 时 间 媒 体 名 报 道 名2016-1-22青岛电视台大城小事用爱融化老人心2016-7-13中央电视台四台走遍中国这儿养老有新招2016-12-28中央电视台四台走遍中国照护养老2016-11-3青岛新闻网青岛日报探访社区长者照护中心 8元钱吃到三菜一汤2016-