妇科五大常见疾病诊疗规范标准

1、子宫肌瘤子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。临床表现及诊断要点月经改变：最常见症状,主要表现为经量增多,经期延长,周期缩短。腹部包块：肌壁间肌瘤；粘膜下肌瘤,逐渐增大,突向腹腔,当增大3月妊娠大小时,于耻骨联合上可触及硬且活动的肿块,清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及。压迫症状：子宫肌瘤增大时,可出现压迫症状。宫体下段前壁的肌瘤,压迫膀胱,影响膀胱充盈而发生尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。子宫肌瘤生长于子宫后壁,特别位于子宫体下段或宫颈,可以压迫直肠引起便秘,甚至排便困难。不孕。继发贫血：长期月经过多可导致继发贫血。妇科检查：子宫增大,质硬,表面不规则,结节状突起。B超检查：最常见,声像图显

2、示肌瘤区为边界清晰的实质性低回声、等回声或中回声,中间常有稀疏光点。治疗治疗应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤部位、大小、数目全面考虑。非手术治疗保守治疗：随访观察：肌瘤较小且无症状,尤其是近绝经期妇女。但需定期随访,可期36个月复查1次,随访中如发现肌瘤增大或症状明显时,再考虑进一步治疗。药物治疗：适应症：年轻要求保留生育功能者；子宫2.5月妊娠大小，月经多伴失血性贫血,肌瘤生长较快,有膀胱或直肠压迫症状,保守治疗失败或肌瘤切除后复发。术式：子宫次全切除术；子宫全切除术。卵巢外观正常者可保留卵巢。若患者已绝经,在征得患者同意后可同时行双侧附件切除,若患者不愿意切除也可保留。其他治疗方法：如

3、高强度聚焦超声治疗、子宫动脉栓塞治疗等。卵巢肿瘤卵巢上皮性肿瘤概述卵巢上皮性肿瘤是最常见的一组卵巢肿瘤,来源于卵巢的生发上皮。有向中肾管方向分化的特性。肿瘤体积往往较大,多呈囊性,单房或多房。其组织学分类为：卵巢浆液性肿瘤；卵巢黏液性肿瘤；卵巢膜样肿瘤；卵巢纤维上皮瘤或勃勒纳瘤；混合性上皮性肿瘤；不能分类的上皮性肿瘤；未分化癌。各类肿瘤又有良性、交界性和恶性之分。临床表现症状1良性肿瘤和早期癌常无症状。2胃肠道症状肿瘤较大或晚期癌可有消化不良、便秘、恶心、腹泻及腹部不适,渐渐出现腹胀。3下腹包块以囊肿为主,中等大小,也有较大者,单侧或双侧。良性者表面常较光滑,恶性者表面高低不平,固定。4压迫症

4、状较大肿瘤压迫可引起下肢浮肿、尿潴留、排尿困难,并发腹水时可产生相应的压迫症状,如呼吸困难、心悸、上腹饱胀。5腹痛当肿瘤出血、坏死、破裂、感染时可致腹痛。发生扭转时可产生急腹痛。恶性肿瘤侵犯盆壁、累及神经时,可出现疼痛并向下肢放射。6月经异常部分患者可有月经异常,表现为月经紊乱、不规则阴道流血、闭经、绝经后阴道流血等。7胸、腹水常见于卵巢上皮性恶性肿瘤,表现为腹胀或呼吸困难。8恶疾质晚期恶性肿瘤患者有贫血、消瘦等恶病质表现,甚至出现肠梗阻。体征腹部可扪及肿块,囊性或实性,表面光滑或高低不平。有腹水者腹部移动性浊音阳性。2妇科检查子宫一侧或双侧肿块,囊性或实性,表面光滑或高低不平。若肿块实性,双

5、侧性,表面不规则,则常为恶性。诊断要点临床表现见上。B超检查了解肿块的来源、性质、大小,肿瘤壁是否光滑,囊肿有无乳头或实质性部分,有无腹水。细胞学检查胸腔、腹腔穿刺抽取胸水、腹水找肿瘤细胞,有助于诊断。细针穿刺固定于盆底的实质性肿块,可经阴道细针穿刺抽吸组织,进行涂片或病理切片检查。也可在B超指引下,经腹或经阴道用细针直接穿刺肿瘤,取活体组织检查。腹腔镜检查用于肿块的鉴别,在直视下行盆、腹腔包块活体组织检查,以明确诊断；还可正确估计病变围,明确期别。影像学检查钡灌肠检查、胃肠道钡餐造影、静脉肾盂造影,可了解肿瘤与胃肠道、泌尿道的关系。CT和MRI检查有助于诊断。淋巴造影可用来观察有无淋巴结转移

6、。正电子发射计算机断层显像PET检查可发现早期复发。肿瘤标记检测CA12sCEACA19a胎盘碱性磷酸酶、半乳糖转移酶测定有助于诊断,但为非特异性。病理组织学检查手术标本的病理检查可明确诊断。卵巢癌的临床分期FIGOTNM0原发肿瘤无法评估Tx无原发肿瘤证据T0I肿瘤局限于卵巢T1Ia肿瘤局限于一侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中未找到恶性细胞T1aIb肿瘤局限于双侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中未找到恶性细胞T1bIc肿瘤局限于单或双侧卵巢,并伴有如下任何一项：包膜破裂；卵巢表面有肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中有恶性细胞T1cn肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔转移T2

7、na病变扩展和/或转移到子宫和/或输卵管；腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞T2anb病变扩展到其他盆腔组织；腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞T2ancnA或hb病变，腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞t2cm肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有显微镜证实的盆腔外腹转移和/或局部淋巴结转移，肝表面转移为出期T3或/或N1ma显微镜证实腹膜转移超出盆腔外T3amb盆腔外腹膜大块转移灶最大径线W2cmT3bmc盆腔外腹膜转移灶最大径线2cm,和/或区域淋巴结转移T3c和/或N1IV远处转移腹膜转移除外M1肝包膜转移为T3/m期，肝实质转移为M1/IV期。胸水中必须有阳性细胞才能分为M1/IV期。治疗方案及原则原则上卵巢

8、肿物一经确诊或直径5cm以上,疑为卵巢肿瘤者,均需手术治疗。其剖腹探查指征为：绝经后妇女发现盆腔肿块；附件肿块直径为5cm以上，观察2个月仍持续存在者；附件实性肿块；附件肿块直径5cm以上者；盆腔肿块诊断不明者。良性肿瘤采取手术治疗,手术围根据患者年龄而定。1年轻患者可行肿瘤剥出术或患侧附件切除术。245岁以上患者可行患侧附件切除术或同时切除子宫。350岁以上或绝经后患者行全子宫及双侧附件切除术。4切除的肿瘤标本需即刻剖视,有疑问者或有条件者即行快速冰冻切片病理检查。5手术注意点：尽量完整取下肿瘤,以防囊容物流出,污染腹腔；巨大卵巢囊肿可行穿刺抽吸液体使肿瘤体积缩小后取出,但须保护周围组织以防

9、囊液污染种植；抽吸液体的速度宜缓慢,以免腹压骤降影响心脏负荷而致休克。2.交界性肿瘤若快速冰冻切片病理报告为交界性肿瘤，手术围也应根据患者的年龄、对生育的要求及病变的临床期别而定。1原则上行全子宫及双侧附件切除术。2年轻未生育要求保留生育功能者，在除外对侧卵巢病变及其他部位转移情况后，可行患侧附件切除术。但术后必须定期随访。3若肿瘤破裂，术毕应冲洗腹腔若为黏液性肿瘤，可用5%萄糖溶液或高分子右旋糖酊冲洗。术后是否化疗，应根据患者的具体情况决定。3.恶性肿瘤以手术为主，辅以化疗等综合治疗。1手术治疗一经怀疑为卵巢恶性肿瘤应尽早行剖腹探查术，术时取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查，然后行全腹、盆腔探查

10、及可疑病灶活检，初步分期，并评价手术的可能性。2根据分期、患者的全身情况决定手术围早期病例应行全面分期探查术，包括全子宫及双侧附件切除加大网膜切除、阑尾切除，同时行腹膜后淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结清扫术；n期以上晚期病例行肿瘤细胞减灭术,使肿瘤残留病灶直径缩小到152cm以下,包括全子宫及双侧附件切除、大网膜及阑尾切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫、转移灶切除，以及膀胱、肠及肝脏转移灶的切除。3保留生育功能的保守性手术仅用于符合下列条件者：临床Ia期；分化好的浆液性、黏液性、膜样肿瘤；对侧卵巢楔形切除，快速冰冻切片检查未发现异常；大网膜活检未发现异常；年轻要求生育者；有条件随访者，在完成生育后

11、再切除子宫及对侧卵巢。2化疗卵巢癌的化疗包寸术前及术后化疗，术前化疗适用于晚期卵巢癌、大量腹水、估计手术切除有困难者，先行12个疗程的化疗。而卵巢癌术后不论期别均需辅助化疗，包括腹腔和静脉化疗。化疗疗程视病情而定，一般需612个疗程。常用化疗方案如下：1TC方案：紫杉醇taxol135175mg/m2,卡钳CAUC47静滴或腹腔注射，均为1日，间隔3周。2CAP方案：顺钳75mg/m2,静滴或腹腔注射,1日；多柔比星盐酸表柔比星或毗柔比星50mg/m2,静注,1日；环磷酰胺750mg/m2,静滴,1日，或仅用顺钳和环磷酰胺PC方案，用法同上。间隔3周。3注意事项顺钳有肾毒性，化疗前需水化，补液

12、3000mL左右，保证尿量R2500mL/天；平阳霉素可引起肺纤维化，终生剂量为360mg,化疗期间注意肺功能；紫杉醇可引起过敏反应，化疗前应用抗过敏药，化疗期间行心电监护。妇科急腹症异位妊娠受精卵种植在子宫体腔以外部位，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%右。诊断一病史：.大部分患者均有停经史，一般彳经40-50天，但间质部妊娠，由于子宫角肌层较厚，故常常停经3个月左右发病，出血多，病情严重。.过去史中多数有慢性盆腔炎或不孕史。二腹痛：为主要症状。早期时下腹一侧有隐痛或胀痛，有时呈撕裂样痛。大多数突然发作剧

13、烈腹痛，伴头晕眼花、昏厥、出冷汗，伴恶心呕吐，当血液积聚于直肠凹陷时，则感肛门坠胀；当血液渐增多刺激膈肌时，可引起肩胛骨部位放射性疼痛。休克：由于腹腔急性大量出血而致休克,出血越多越快,症状出现也越迅速越严重,与阴道出血量不成正比。五腹部检查：下腹部患侧压痛、反跳痛明显,无肌紧,移动性浊音阳性,有时下腹部可扪及包块。六阴道检查：宫颈举痛明显；后穹隆饱满及触痛；宫体稍增大,其一侧可触及包块,压痛明显；病程较长时血块机化与周围组织或器官粘连形成包块,质地坚硬,活动受限。其他体征：1全血：出血多时,血红蛋白进行性下降。2低热：血液吸收,常有低热。宫外孕,合并感染时可有高热。辅助检查：.尿HCG部分患

14、者呈阴性，由于绒毛已变性坏死，激素水平低落所致，故尿HCGM性不能除外宫外孕。.血？一HCG灵敏、准确，可作为确诊及保守性治疗者的随访指标。后穹隆穿刺：可抽出不凝固的暗红色血液。如决定保守治疗及已明确诊断,最好不做后穹隆穿刺,以防感染。诊断性刮宫：长期出血不能除外流产时,可做刮宫术,刮出物未见绒毛,病检示蜕膜组织有助于宫外孕的诊断,但其价值有限。.B超检查：子宫腔无孕囊，宫旁扫及不均质包块或盆、腹腔游离性液暗区，有助于宫外孕的诊断。腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠未破裂或流产的早期患者,有助于与原因不明的急腹症鉴别。九需与流产,急性阑尾炎、急性输卵管,黄体破裂、卵巢肿瘤蒂扭转等鉴别诊断。治疗一期待

15、治疗：1、疼痛轻微,出血少。2、无输卵管破裂证据；3、血？HCG1000UL且有下降趋势；4、异位妊娠病灶非手术治疗：1、无药物治疗的禁忌症；2、异位妊娠未发生破裂；3、异位妊娠病灶4cm；4、血？HCG2000UL；5、无明显出血。常用氨甲蝶吟04m(g7,肌注,5日1个疗程,共2个疗程。或根据患者公斤体重1mg/kg或体表面积十算用药量。治疗期间应用刚及？一HCGU定进行严密监护。其他药物如：5氟尿喀咤、放线菌素Dk天花粉等。中医活血、化瘀、消瘾、止血为主的治疗原则。主要为丹参615g、赤芍69g、桃仁69g,随证加减如乳香、没药、三棱、莪术、天花粉等。非手术治疗者必须严密观察病情,如脉搏

16、、血压、腹痛情况及血红蛋白、红细胞、？HCG测定,必要时仍需手术治疗。手术治疗：输卵管切除术：输卵管妊娠一般采用输卵管切除术。尤其伴有休克时,应在纠正休克同时进行手术抢救。保守性手术：如需保留生育功能者,则可采取保存输卵管手术方法。如线形切开输卵管取出孕卵后缝合；或将近伞端的孕囊挤压出；或将输卵管破裂处行断端吻合术等。有条件者可行腹腔镜手术。如镜下输卵管切开后吸出孕囊,或局部注射药物。急性盆腔炎临床表现腹痛一般为下腹痛,弥漫性腹膜炎为全腹痛。发热严重者出现高热,伴畏寒、寒战、头痛、食欲不振。阴道分泌物增多脓性或脓血性白带,月经期患者出现经量增多、经期延长。消化系统症状恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。

17、膀胱直肠刺激症状排尿困难、尿急、尿频和里急后重、排便困难。全身检查急性病容,体温高,心率快,腹胀,下腹部肌紧、压痛、反跳痛,肠鸣音减弱或消失。妇科检查阴道可有充血,宫颈举痛,宫颈口可有脓性分泌物流出；子宫稍大,有压痛,一侧或两侧附件增厚,压痛明显,扪及包块；宫骶韧带增粗、触痛；若有脓肿形成且位置较低时,可扪及穹隆有肿块且有波动感。诊断要点病史常有产后、流产后和盆腔手术感染史,或有经期卫生不良、放置宫节育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。临床表现发热,下腹痛,白带增多,膀胱和直肠刺激症状,腹膜刺激征阳性,宫颈举痛,宫颈口可有脓性分泌物流出；子宫稍大,有压痛,附件增厚,压痛明显,可扪有包块。辅助检查

18、1白细胞及中性粒细胞升高,血沉增快,C反应蛋白增高；2血液培养,宫颈管分泌物和后穹隆穿刺液涂片,免疫荧光检测,病原体培养及药物敏感试验等,若涂片找到淋球菌则可确诊；3后穹隆穿刺抽出脓液有助于盆腔炎的诊断；4B超可发现输卵管卵巢脓肿、盆腔积脓；5腹腔镜可见输卵管表面充血、管壁水肿、伞部或浆膜面有脓性渗出物,取分泌物做病原体培养和药敏最准确。诊断标准需同时具备三项必备条件,即下腹压痛、附件压痛和宫颈举痛或摇摆痛。下列附加条件可增加诊断的特异性,包括：体温38C,血WBC10X109/L,宫颈分泌物涂片或培养见淋球菌或沙眼衣原体阳性,后穹隆穿刺抽出脓液,双合诊或B超发现盆腔脓肿或炎性包块。鉴别诊断需

19、与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂相鉴别。治疗方案及原则根据患者情况选择治疗方式。若患者一般状况好,症状轻,有随访条件,可在门诊治疗；若患者一般情况差,病情重,诊断不清或门诊疗效不佳,或己有盆腔腹膜炎及输卵管卵巢脓肿均应住院治疗。一般治疗1卧床休息,半卧位,使脓液积聚于子宫直肠陷凹。2给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食,补充水分,纠正水、电解质紊乱,必要时少量输血。3高热采用物理降温,腹胀需行胃肠减压。4避免不必要的妇科检查,以免炎症扩散。5重症病例应严密观察以便及时发现感染性休克。抗感染治疗最好根据药敏试验选用抗感染药物,但通常需在实验室栓查结果出来之前即开始治疗

20、。因此,往往根据经验选择抗感染药物。由于急性盆腔炎常为需氧菌、厌氧菌及衣原体等的混合感染,故常需联合应用抗菌药,覆盖需氧菌、厌氧菌及衣原体等。抗感染治疗23日后,如疗效肯定,即使与药敏不符亦不必更换抗菌药。如疗效不显或病情加重,可根据药敏改用相应的抗感染药物。1病情较轻、能耐受口服者,可选择氧氟沙星400mg，每日2次，同时加服甲硝吵400mg，每日23次,连用14天；或用头孢西丁钠2g,单次肌注,同时口服丙磺舒1g,然后改为多西环素100mg口服,每日2次,连用14日；也可选用其他抗菌药如青霉素族、头孢菌素族、大环酯类、喹诺酮类、林可霉素等。2病情较重者,以静脉滴注给药为宜,根据患者情况、药

21、物抗菌谱和配伍禁忌选择用药方案。1青霉素每日320万960万U,分34次静滴，可同时加用甲硝吵500mg静滴，每日23次。2林可霉素600mg静注,每812小时1次,庆大霉素8万U,肌注或静滴,每8小时1次。3环丙沙星200mg静滴，每12小时1次，加甲硝吵500mg静滴，每8小时1次。4氨芳西林/舒巴坦3g静注，每6小时1次，加服多西环素100mg，每日2次，连用14日。5头孢菌素族抗生素：如头孢西丁钠12g静滴,每6小时1次；或头孢替坦二钠12g静注,每12小时1次。6亦可根据病情选择其他有效的抗感染药物。手术治疗主要针对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿,尤其是脓肿破裂者。手术指征为：1药物治疗无效输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗4872小时,患者体温持续不能降、中毒症状加重或盆腔包块增大者。2脓肿持续存在药物治疗后病情好转,经23周炎症控制己使包块局限化。3脓肿破裂应在给予大剂量抗生素的同时立即剖腹探查。手术原则以清除病灶为主。手术方式可根据情况选择开腹或腹腔镜手术,若盆腔脓肿位置较低,可考虑经阴道后穹隆切开引流。手术围可根据患者年龄、一般状况及病变程度综合考虑,年轻患者应尽量保留卵巢功能；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿反复发作者,可行全子宫双附件切除术；极度衰弱