儿科学【个人精校】(共44页)

1、第三节 小儿年龄(ninlng)分期儿童(r tng)的生长发育是一个连续渐进的动态过程，不应被人为地割裂认识。但是在这个过程中，随着年龄(ninlng)的增长，儿童的解剖、生理和心理等功能确实在不同的阶段表现出与年龄相关的规律性。因此，在实际工作中将其分为七期，以便熟悉掌握。（一）胎儿期从受精卵形成到胎儿出生为止，共40周。胎儿的周龄即为胎龄，或称为妊娠龄。母亲妊娠期间如受外界不利因素影响，包括感染、创伤、滥用药物、接触放射性物质、毒品等，以及营养缺乏、严重疾病和心理创伤等都可能影响胎儿的正常生长发育，导致流产、畸形或宫内发育不良等。（二）新生儿期自胎儿娩出脐带结扎至28天之前，按年龄划分，

2、此期实际包含在婴儿期内。由于此期在生长发育和疾病方面具有非常明显的特殊性，且发病率高，死亡率也高，因此单独列为婴儿期中的一个特殊时期。在此期间，小儿脱离母体转而独立生存，所处的内外环境发生根本的变化，但其适应能力尚不完善。此外，分娩过程中的损伤、感染延续存在，先天性畸形也常在此期表现。（三）婴儿期自出生到1周岁之前为婴儿期。此期是生长发育极其迅速的阶段，因此对营养的需求量相对较高。此时，各系统器官的生长发育虽然也在继续进行，但是不够成熟完善，尤其是消化系统常常难以适应对大量食物的消化吸收，容易发生营养和消化紊乱。同时，婴儿体内来自母体的抗体逐渐减少，自身的免疫功能尚未成熟，抗感染能力较弱，易发

3、生各种感染和传染性疾病。（四）幼儿期自1岁至满3周岁之前为幼儿期。体格生长发育速度较前稍减慢，而智能发育迅速，同时活动范围渐广，接触社会事物渐多。此阶段消化系统功能仍不完善，营养的需求量仍然相对较高，而断乳和其他食物添加须在此时完成，因此适宜的喂养仍然是保持正常生长发育的重要环节。此期小儿对危险的识别和自我保护能力都有限，因此意外伤害发生率非常高，应格外注意防护。（五）学龄前期自3周岁至67岁入小学前为学龄前期。此时体格生长发育速度已经减慢，处于稳步增长状态；而智能发育更加迅速，与同龄儿童和社会事物有了广泛的接触，知识面能够得以扩大，自理能力和初步社交能力能够得到锻炼。（六）学龄期自入小学始（

4、67岁）至青春期前为学龄期。此期儿童的体格生长速度相对缓慢，除生殖系统外，各系统器官外形均已接近成人。智能发育更加成熟，可以接受系统的科学文化教育。（七）青春期青春期年龄范围一般从10岁20岁，女孩的青春期开始年龄和结束年龄都比男孩早2 年左右。青春期的进入和结束年龄存在较大个体差异，约可相差24岁。此期儿童的体格生长发育再次加速，出现第二次高峰，同时生殖系统的发育也加速并渐趋成熟。第一节 生长发育规律生长发育，不论在总的速度上或各器官、系统的发育顺序，都遵循的一定规律。认识总的规律性有助于儿科医生对儿童生长发育状况的正确评价与指导。1生长发育是连续的、有阶段性的过程 生长发育在整个儿童时期不

5、断进行，但各年龄阶段生长发育有一定的特点，不同年龄阶段生长速度不同。例如，体重和身长在生后第1年，尤其前3个月增加很快，第1年为生后的第一个生长高峰；第2年以后生长速度逐渐减慢，至青春期生长速度又加快，出现第二个生长高峰。2各系统器官生长发育不平衡 人体各器官系统的发育顺序遵循一定规律。如神经系统发育较早，脑在生后2年发育较快；淋巴系统在儿童期迅速生长，于青春期前达高峰，以后逐渐下降；生殖系统发育较晚。其它系统如心、肝、肾、肌肉的发育基本与体格(tg)生长相平行（图2-1）。这种各系统发育速度的不同与其在不同年龄(ninlng)的生理功能有关。3生长发育的个体差异 儿童生长发育虽按一定(ydn

6、g)总规律发展，但在一定范围内受遗传、环境的影响，存在着相当大的个体差异，每个人生长的“轨道”不会完全相同。因此，儿童的生长发育水平有一定的正常范围，所谓的正常值不是绝对的，评价时必须考虑个体的不同的影响因素，才能作出正确的判断。4生长发育的一般规律 生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。如出生后运动发育的规律是：先抬头、后抬胸，再会坐、立、行（从上到下）；从臂到手，从腿到脚的活动（近到远）；从全掌抓握到手指拾取（从粗到细）；先画直人的生长发育是指从受精卵到成人的成熟过程。生长和发育是儿童不同于成人的重要特点。生长是指儿童身体各器官、系统的长大，可有相应的

7、测量值来表示其的量的变化；发育是指细胞、组织、器官的分化与功能成熟。生长和发育两者紧密相关，生长是发育的物质基础，生长的量的变化可在一定程度上反映身体器官、系统的成熟状况。线后画圈、图形（简单到复杂）；先会看、听、感觉事物，认识事物，发展到有记忆、思维、分析、判断（低级到高级）。第三节 体格生长一、体格生长常用指标体格生长应选择易于测量、有较大人群代表性的指标来指示。一般常用的形态指标有体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪等。二、出生至青春前期的体格生长规律（一）体重的增长体重为各器官、系统、体液的总重量。其中骨骼、肌肉、内脏、体脂、体液为主要成分。因体脂与体液变化较

8、大，体重在体格生长指标中最易波动。体重易于准确测量，是最易获得的反映儿童生长与营养状况的指标。儿科临床中用体重计算药量、静脉输液量。新生儿出生体重与胎次、胎龄、性别以及宫内营养状况有关。我国2005年九市城区调查结果显示平均男婴出生体重为3.330.39kg，女婴为3.240.39kg，与世界卫生组织（WHO）的参考值相近（男3.3kg，女3.2kg）。出生后体重增长应为胎儿宫内体重生长的延续。生后一周内因奶量摄入不足，加之水分丢失、胎粪排出，可出现暂时性体重下降或称生理性体重下降，约在生后34日达最低点，下降范围为39，以后逐渐回升，至出生后第710日应恢复到出生时的体重。如果体重下降超过1

9、0或至第10天还未恢复到出生时的体重，则为病理状态，应分析其原因。如生后及时合理喂哺，可减轻或避免生理性体重下降的发生。出生时体重受宫内因素的影响大，生后的体重与营养、疾病等因素密切相关。随年龄的增加儿童体重的增长逐渐减慢。我国1975年、1985年、1995年及2005年调查资料显示，正常足月婴儿生后第1个月体重增加可达11.7kg，生后34个月体重约等于出生时的体重的2倍（附录一）；第1年内婴儿前3个月体重的增加值约等于后9个月内体重的增加值，即122+8月龄时婴儿体重约为出生时的3倍（10kg），是生后体重增长最快的时期，系第一个生长高峰；生后第2年体重增加2.53.5kg；2岁至青春前

10、期体重增长减慢，年增长值约2kg。儿童体重的增长为非等速的增加，进行评价时应以个体儿童自己体重增长的变化为依据，不可用“公式”计算来评价，也不宜以人群均数（所谓“正常值”）当作“标准”看待。当无条件测量体重时，为便于医务人员计算小儿用药量和液体量，可用以下公式估计体重（表2-1）：表2-1 正常儿童体重、身高估计公式年龄 体重（kg）12个月 10112岁 年龄（岁）2+8年龄 身高（cm）12个月 75212岁 年龄(ninlng)（岁）7+75（二）身材(shnci)的增长1身高(shn o)（长） 身高指头部、脊柱与下肢长度的总和。多数3岁以下儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称为身长

11、。立位时测量称为身高。立位的测量值比仰卧位少12cm。身高（长）的增长规律与体重相似。年龄越小增长越快，也出现婴儿期和青春期两个生长高峰。出生时身长平均为50cm，生后第1年身长增长最快，约为25cm；前3个月身长增长约1112cm，约等于后9个月的增长值，1岁时身长约75cm；第2年身长增长速度减慢，约1012cm，即2岁时身长约87cm；2岁以后身高每年增长67cm。2岁以后每年身高增长低于5cm，为生长速度下降。身高（长）的生长受遗传、内分泌、宫内生长水平的影响较明显，短期的疾病与营养波动不易影响身高（长）的生长。2坐高（顶臀长） 是头顶到坐骨结节的长度。3岁以下儿童仰卧位测量为顶臀长。

12、坐高增长代表头颅与脊柱的生长。3指距 是两上肢水平伸展时两中指尖距离，代表上肢长骨生长。（三）头围的增长头围的增长与脑和颅骨和生长有关。胎儿期脑生长居全身各系统的领先地位，故出生时头围相对大，平均3234cm；与体重、身长增长相似，第1年前3个月头围的增长（6cm）约等于后9个月头围的增长值（6cm），即1岁时头围约为46cm；生后第2年头围增长减慢，约为2cm；2岁时头围约48cm；215岁头围仅增加67cm。头围的测量在2岁以内最有价值。婴幼儿期连续追踪测量头围比一次测量更重要。头围大小与双亲的头围有关；头围X 2SD常提示有脑发育不良的可能，X 3SD以上常提示脑发育不良；头围增长过速往

13、往提示脑积水。（四）胸围的增长胸围代表肺与胸廓的生长。出生时胸围32cm，略小于头围12cm。1岁左右胸围约等于头围。1岁至青春前期胸围应大于头围（约为头围+年龄-1cm）。1岁左右头围与胸围的增长在生长曲线上形成头、胸围的交叉，此交叉时间与儿童营养、胸廓的生长发育有关，生长较差者头、胸围交叉时间延后。我国2005年9市城区体格生长的衡量数字显示男童头、胸围交叉时间为15个月龄，提示我国儿童胸廓生长较落后，除营养因素外，可能与不重视爬的训练和胸廓锻炼有关。（五）上臂围的增长上臂围代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生长。1岁以内上臂围增长迅速，15岁增长缓慢，约12cm。因此，有人认为在无条件测体

14、重和身高的地方，可用左上臂围测量筛查5岁以下儿童营养状况：13.5cm为营养良好；12.513.5cm为营养中等；80或3.23 mmol/L（10mg/dl），血钙低1.75mmol/L（7mg/dl），颅骨线可见基底节钙化灶。（三）治疗1.急救处理：可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制症状，对喉痉挛者应保持呼吸道通畅。2.钙剂治疗3.维生素D治疗第七章 新生儿与新生儿疾病第一节 概 述新生儿（neonate，newborn）系指从脐带结扎到生后28天内的婴儿。新生儿学（neonatology）是研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科。新生儿学原属儿科学范畴，近数十年来发展十分迅

15、速，现已渐形成独立的学科。新生儿是胎儿的继续，与产科密切相关，因此，又是围生医学（perinatology）的一部分。围生医学是研究胎儿出生前后影响胎儿和新生儿健康的一门学科，涉及产科、新生儿科和相关的遗传、生化、免疫、生物医学工程等领域，是一门边缘学科，并与提高人口素质、降低围产儿死亡率密切相关。围生期（perinatal period）是指产前、产时和产后的一个特定时期。由于各国医疗保健水平差异很大，其定义有所不同。目前国际上有四种定义：自妊娠28周（此时胎儿体重约1000克）至生后7天；自妊娠20周（此时胎儿体重约500克）至生后28天；妊娠28周至生后28天；自胚胎形成至生后7天。我国

16、目前采用第一种定义。围生期的婴儿称围生儿，由于经历了宫内迅速生长、发育，以及从宫内向宫外环境转换阶段，因此，其死亡率和发病率均居于(jy)人的一生之首，尤其是生后24小时(xiosh)内。【新生儿分类(fn li)】新生儿分类有不同的方法，分别根据胎龄、出生体重、出生体重和胎龄的关系及出生后周龄等。1根据胎龄分类 胎龄（gestational age，GA）是从最后1次正常月经第1天起至分娩时为止，通常以周表示。足月儿（full term infant）：37周GA42周（259293天）的新生儿；早产儿（preterm infant）：GA37周（259天）的新生儿；过期产儿（post-te

17、rm infant）：GA42周（294天）的新生儿。2根据出生体重分类 出生体重（birth weight，BW）指出生1小时内的体重。低出生体重 (low birth weight，LBW)儿：BW2500g的新生儿，其中BW1500g称极低出生体重（verylow birth weight，VLBW）儿，BW4000g的新生儿。3根据出生体重和胎龄的关系分类见（图7-1） 小于胎龄（small for gestational age，SGA）儿：婴儿的BW在同胎龄儿平均出生体重的第10百分位以下；适于胎龄（appropriate forgestational age，AGA）儿：婴儿的B

18、W在同胎龄儿平均出生体重的第10至90百分位之间；大于（1arge for gestational age，LGA）儿：婴儿的BW在同胎龄儿平均出生体重的第90百分位以上。我国15城市不同胎龄新生儿出生体重值见表7-1。4根据出生后周龄分类 早期新生儿（early newbom）：生后1周以内的新生儿，也属于围生儿。其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，需要加强监护和护理；晚期新生儿（latenewborn）：出生后第2周至第4周末的新生儿。5高危儿（high risk infant） 指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。常见于以下情况：母亲疾病史：母有糖尿病、感染、慢性心肺疾患、吸烟

19、、吸毒或酗酒史，母亲为Rh 阴性血型，过去有死胎、死产或性传播病史等；母孕史：母年龄40岁或16岁，孕期有阴道流血、妊娠高血压、先兆子痫、子痫、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等；分娩史：难产、手术产、急产、产程延长、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等；新生儿：窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染和先天畸形等。第二节 正常足月儿和早产儿的特点与护理正常足月儿（normalterminfant）是指胎龄37周并20秒，伴心率100次/分及发绀。其发生率与胎龄有关，胎龄愈小、发生率愈高，且常于生后第1天出现。因肺泡表面活性物质少，易发生呼吸窘迫综合征。由于肺发育不成熟，易感高气道压力、高容

20、量、高浓度氧以及炎性损伤而致支气管肺发育不良（bronchopulmonarydysplasia, BPD），即慢性肺疾病（chronic lung disease，CLD）。（2）循环系统：出生后血液循环动力学发生重大变化：胎盘-脐血循环终止；肺循环阻力下降，肺血流增加；回流至左心房血量明显增多，体循环压力上升；卵圆孔、动脉导管功能上关闭。严重肺炎、酸中毒、低氧血症时，肺血管压力升高，当压力等于或超过体循环时，可致卵圆孔、动脉导管重新开放，出现右向左分流，称持续胎儿循环（persistent fetalcirculation，PFC），即新生儿持续肺动脉高压（persistent pulmo

21、nary hypertension of newborn，PPHN）。新生儿心率波动范围较大，通常为90160次/分。足月儿血压平均为70/50mmHg（9.3/6.7kPa）。早产儿心率偏快，血压较低，部分可伴有动脉导管开放。（3）消化系统：足月儿出生时吞咽功能已经完善，但食管下部括约肌松弛，胃呈水平位，幽门括约肌较发达，易溢乳甚至呕吐。消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高，有利于大量的流质及乳汁中营养物质的吸收，但肠腔内毒素和消化不全产物也容易进入血循环，引起中毒症状。除淀粉酶外，消化道已能分泌充足的消化酶，因此不宜过早喂淀粉类食物。胎便由胎儿肠道分泌物、胆汁及咽下的羊水等组成，呈糊状，为

22、墨绿色。足月儿在生后24小时内排胎便，约23天排完。若生后24小时仍不排胎便，应排除肛门闭锁或其它消化道畸形。肝内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足，是生理性黄疸的主要原因，同时对多种药物处理能力(葡萄糖醛酸化）低下，易发生药物中毒。早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小，常出现哺乳困难或乳汁吸入引起吸入性肺炎。消化酶含量接近足月儿，但胆酸分泌少，脂肪的消化吸收较差。缺氧或喂养不当等不利因素易引起坏死性小肠结肠炎。由于胎粪形成较少及肠蠕动差，胎粪排出常延迟。肝功能更不成熟，生理性黄疸程度较足月儿重，持续时间更长，且易发生胆红素脑病。肝脏合成蛋白能力差，糖原储备少，易发生低蛋白血症、水肿和

23、低血糖。（4）泌尿系统：足月儿出生时肾结构发育已完成，但功能仍不成熟。肾稀释功能虽与成人相似，但其肾小球滤过率低，浓缩功能差，故不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易发生水肿或脱水。新生儿一般在生后24小时内开始排尿，少数在48小时内排尿，一周内每日排尿可达20次。早产儿肾浓缩功能更差，排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下，易出现低钠血症。葡萄糖阈值低，易发生糖尿。碳酸氢根阈值极低和肾小管排酸能力差，由于普通牛乳中蛋白质含量及酪蛋白比例均高，喂养时可使内源性氢离子增加，超过肾小管排泄能力，引起晚期代谢性酸中毒，表现为面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒。因此人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉

24、。（5）血液系统：足月儿出生时血红蛋白为170g/L（140200g/L），由于刚出生时入量少、不显性失水等原因使血液浓缩，血红蛋白值上升，生后24小时达峰值，约于第1周末恢复至出生时水平，以后逐渐下降。生后2周内静脉血血红蛋白130g/L或毛细管血红蛋白145g/L定义为新生儿贫血。血红蛋白中胎儿血红蛋白占7080，5周后降至55，随后逐渐被成人型血红蛋白取代。网织红细胞数初生3天内为0.040.06，47天迅速降至0.0050.015，46周回升至0.020.08。血容量为85l00ml/kg，与脐带结扎时间有关，脐带结扎延迟可从胎盘多获得35的血容量。白细胞数生后第1天为(1520)10

25、9/L，3天后明显下降，5天后接近婴儿值；分类中以中性(zhngxng)粒细胞为主，46天与淋巴细胞相近，以后淋巴细胞占优势。血小板数与成人(chng rn)相似。由于胎儿(ti r)肝脏维生素K储存量少，凝血因子、活性较低。早产儿血容量为85110ml/kg，周围血中有核红细胞较多，白细胞和血小板稍低于足月儿。大多数早产儿第3周末嗜酸性细胞增多，并持续2周左右。由于早产儿红细胞生成素水平低下、先天性铁储备少、血容量迅速增加，“生理性贫血”出现早，而且胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越严重。（6）神经系统：新生儿脑相对大，但脑沟、脑回仍未完全形成。新生儿出生后头围生长速率约为1.1cm，至生后

26、40周左右逐渐减缓。脊髓相对长，其末端约在3、4腰椎下缘，故腰穿时应在第4、5腰椎间隙进针。足月儿大脑皮层兴奋性低，睡眠时间长，觉醒时间一昼夜仅为23小时，大脑对下级中枢抑制较弱，且锥体束、纹状体发育不全，常出现不自主和不协调动作。出生时已具备多种暂时性原始反射。临床上常用的原始反射如下：觅食反射（rooting reflex）：用左手托婴儿呈半卧位，右手食指触其一侧面颊，婴儿反射性地转头向该侧；吸吮反射（sucking reflex）：将乳头或奶嘴放入婴儿口内，会出现有力的吸吮动作；握持反射（graspreflex）：将物品或手指置入婴儿手心中，婴儿立即将其握紧；拥抱反射（Moro refl

27、ex）：新生儿仰卧位，从背部托起婴儿，一手托住婴儿颈及背部，另一手托着枕部，然后托住枕部的手突然下移数厘米（不是放手）使婴儿头及颈部“后倾”数厘米。正常可见两上肢外展并伸直，手指张开，然后上肢屈曲回缩。早产儿往往出现不安全的反应，即上肢不屈曲回缩。正常情况下，上述反射生后数月自然消失。新生儿期如这些反射减弱或消失，或数月后仍不消失，常提示有神经系统疾病。此外，正常足月儿也可出现年长儿的病理性反射如克氏征（Kernig 征）、巴宾斯基征（Babinski征）和佛斯特征（Chvostek征）等，腹壁和提睾反射不稳定，偶可出现阵发性踝阵挛。早产儿神经系统成熟度与胎龄有关，胎龄愈小，原始反射愈难引出或

28、反射不完全。此外，早产儿尤其极低出生体重儿脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层组织，易发生脑室周围-脑室内出血及脑室周围白质软化。（7）体温：新生儿体温调节中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，皮肤表皮角化层差，易散热，早产儿尤甚。寒冷时无寒战反应而靠棕色脂肪化学产热。生后环境温度显著低于宫内温度，散热增加，如不及时保温，可发生低体温、低氧血症、低血糖和代谢性酸中毒或寒冷损伤。中性温度（neutral temperature）是指使机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的最适环境温度。出生体重、生后日龄不同，中性温度也不同（表7-3）。新生儿正常体表温度为36.036.5，正常核心（

29、直肠）温度为36.537.5。不显性失水过多可增加热的消耗，适宜的环境湿度为5060。环境温度过高、进水少及散热不足，可使体温增高，发生脱水热。早产儿棕色脂肪少，产热能力差，寒冷时更易发生低体温，甚至硬肿症。汗腺发育差，环境温度过高时体温亦易升高。（8）能量及体液代谢：新生儿基础热量消耗为209kJ/kg（50kcal/kg），每日总热量约需418502kJ/kg（100120kcal/kg）。早产儿吸吮力弱，消化功能差，在生后数周内常不能达到上述需要量，因此需肠道外营养。初生婴儿体内含水量占体重的7080，且与出生体重及日龄有关，出生体重越低、日龄越小、含水量越高，故新生儿需水量因出生体重、

30、胎龄、日龄及临床情况而异。生后第1天需水量为每日60100ml/kg，以后每日增加30ml/kg，直至每日150180ml/kg。生后由于体内水分丢失较多、进入量少、胎脂脱落、胎粪排出等使体重下降，约1周末降至最低点（小于出生体重的10，早产儿为15%20%），10天左右恢复到出生体重，称生理性体重下降。早产儿体重恢复的速度较足月儿慢。足月儿钠需要量为12mmol/（kgd），32周早产儿为34mmol（kgd）；初生婴儿10天内一般不需补钾，以后需要量为12mmol（kgd）。（9）免疫系统：新生儿非特异性和特异性免疫功能均不成熟。皮肤粘膜薄嫩易损伤；脐残端未完全闭合，离血管近，细菌易进入血

31、液；呼吸道纤毛运动差，胃酸、胆酸少，杀菌力差，同时分泌型IgA缺乏，易发生呼吸道和消化道感染。血-脑屏障发育未完善，易患细菌性脑膜炎。血浆中补体水平低，调理(tio l)素活性低，多形核白细胞产生及储备均少，且趋化性及吞噬能力低下，早产儿尤甚。免疫(miny)球蛋白IgG虽可通过胎盘(tipn)，但与胎龄相关，胎龄愈小，IgG含量愈低；IgA和IgM不能通过胎盘，因此易患细菌感染，尤其是革兰阴性杆菌感染。抗体免疫答低下或迟缓，尤其是对多糖类疫苗和荚膜类细菌。T细胞免疫功能低下是新生儿免疫应答无能的主要原因，早产儿更差。随着生后不断接触抗原，T细胞渐趋成熟。（10）常见的几种特殊生理状态：生理性

32、黄疸：参见本章第九节；“马牙”和“螳螂嘴”：在口腔上腭中线和齿龈部位，有黄白色、米粒大小的小颗粒，是由上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成，俗称“马牙”，数周后可自然消退；两侧颊部各有一隆起的脂肪垫，有利于吸吮乳汁。两者均属正常现象，不可挑破，以免发生感染。少数初生婴儿在下切齿或其他部位有早熟齿，称新生儿齿或诞生牙，多数活动易脱落而致吸入呼吸道，故需拔除。乳腺肿大和假月经：男女新生儿生后47天均可有乳腺增大，如蚕豆或核桃大小，23周消退，切忌挤压，以免感染；部分女婴生后57天阴道流出少许血性分泌物，或大量非脓性分泌物，可持续1周。上述现象均由于来自母体的雌激素中断所致。新生儿红斑及粟粒疹：生后1

33、2天，在头部、躯干及四肢常出现大小不等的多形性斑丘疹，称为“新生儿红斑”，12天后自然消失。也可因皮脂腺堆积在鼻尖、鼻翼、颜面部形成小米粒大小黄白色皮疹，称为“新生儿粟粒疹”，脱皮后自然消失。3足月儿及早产儿护理（1）保暖：生后应立即用预热的毛巾擦干新生儿，并采取各种保暖措施，使婴儿处于中性温度中。早产儿、尤其出生体重2000g或低体温者，应置于自温箱中，并根据体重、日龄选择中性环境温度。温箱中的湿化装置容易滋生“水生菌”，故应每日换水，并加1：10000硝酸银2ml。无条件者可采取其他保暖措施，如用热水袋（应注意避免烫伤）等。因新生儿头部表面积大，散热量多，寒冷季节应戴绒布帽。（2）喂养：正

34、常足月儿生后半小时即可抱至母亲处哺乳，以促进乳汁分泌，提倡按需哺乳。无母乳者可给配方乳。详见第五章第二节。早产儿也应酌情尽早母乳喂养。与足月人乳相比，早产儿的母乳含有更多的蛋白质、必需脂肪酸、能量、矿物质、微量元素和IgA，可使早产儿在较短期恢复到出生体重。对吸吮能力差、吞咽功能不协调的小早产儿、或有病者可由母亲挤出乳汁经管饲喂养。也可暂行人工喂养，但应用早产儿配方奶。哺乳量应因人而异，原则上是胎龄愈小，出生体重愈低，每次哺乳量愈少，喂奶间隔时间也愈短，并且根据奶后有无腹胀、呕吐、胃内残留（管饲喂养）及体重增长情况（理想的每天增长为1015g/kg）进行调整。对于出生体重1500g的小早产儿可

35、试行微量肠道喂养，哺乳量不能满足所需热能者应辅以静脉营养。足月儿生后应肌注1次维生素K1 0.5lmg，早产儿连用3天。生后第4天加维生素C 50100mg/d，10天后加维生素A 5001000IU/d，维生素D 4001000IU/d，4周后应注意铁的摄入量，足月儿每日给元素铁 2mg/kg，极低出生体重儿每日给34mg/kg，并同时加用维生素E 25IU和叶酸2.5mg，每周2次。极低出生体重儿出生后可给予重组人类红细胞生成素，每周600750IU/kg，皮下注射，分3次给药，可减少输血需要。（3）呼吸管理：保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲。低氧血症时予以吸氧，

36、应以维持动脉血氧分压6.79.3kPa（5070mmHg）或经皮血氧饱和度90%95%为宜。切忌给早产儿常规吸氧，以防吸入高浓度氧或吸氧时间过长导致早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）和BPD。呼吸暂停者可经弹、拍打足底或托背等恢复呼吸，可同时给予氨茶碱静脉注入，负荷量为46mg/kg，12小时后给予维持量24mg/（kg.d），分24次给药。继发性呼吸暂停应病因治疗。（4）预防感染：婴儿室工作人员应严格遵守消毒隔离制度。接触新生儿前应严格洗手；护理和操作时应注意无菌；工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离，防止交叉感染；避免过分拥挤，防止空气污染和

37、杜绝乳制品污染。（5）皮肤黏膜护理：勤洗澡，保持皮肤清洁。每次大便后用温水清洗臀部，勤换尿布防止红臀或尿布疹发生。保持脐带残端清洁和干燥。一般生后37天残端脱落，脱落后如有黏液或渗血，应用碘伏消毒或重新结扎；如有肉芽组织，可用硝酸银烧灼局部；如有化脓感染，用过氧化氢溶液或碘酒(din ji)消毒。口腔黏膜(ninm)不宜擦洗。衣服宜宽大(kund)，质软，不用钮扣。应选用柔软、吸水性强的尿布。（6）预防接种：卡介苗：生后3天接种，目前新生儿接种卡介苗有皮上划痕和皮内注射两种方法。皮内接种后23周出现红肿硬结，约10mm10mm，中间逐渐形成白色小脓疱，自行穿破后呈溃疡，最后结痂脱落并留下一永久

38、性圆形疤痕。皮上接种12周即出现红肿，34周化脓结痂，12个月脱落痊愈，并留下一凹陷的划痕疤痕。早产儿、有皮肤病变或发热等其他疾病者应暂缓接种；对疑有先天性免疫缺陷的新生儿，应绝对禁忌接种卡介苗，以免发生全身感染而危及生命。乙肝疫苗：生后第1天、1个月、6个月时应各注射重组乙肝病毒疫苗1次，如母亲为乙肝病毒携带者或乙肝患者，婴儿出生后应立即肌注高价乙肝免疫球蛋白（HBIg）0.5ml，同时换部位注射重组乙肝病毒疫苗。（7）新生儿筛查：应开展先天性甲状腺功能减低症及苯丙酮尿症等先天性代谢缺陷病的筛查。第六节新生儿窒息（一）临床表现1.胎儿缺氧（宫内窒息）：早期胎动增多心率快；晚期胎动减少，心率慢

39、，羊水黄绿。2.Apgar评分：呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激反应等五项指标评分，7分以上是正常，47分为轻度窒息，03分为重度窒息。3.各器官受损表现（1）心血管系统：轻症时有心脏传导及心肌损害；严重者出现心源性休克和心衰。（2）呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉高压。（3）肾脏损害：较多见，出现尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高等。（4）中枢神经系统：主要表现为缺氧缺血性脑病和颅内出血。（5）代谢方面：常见低血糖、低钠及低钙血症等电解质紊乱。（6）胃肠道：可发生应激性溃疡及坏死性小肠结肠炎等。黄疸加重。（二）治疗1.ABCDE复苏方案（重点）： A：尽量吸尽呼吸道

40、粘液； B：建立呼吸，增加通气； C：维持正常循环，保证足够心排出量； D：药物治疗； E：评价。 以前三项最重要，其中A是根本，通气是关键。2.复苏程序（1）最初复苏步骤：保暖；摆好体位；立即吸净口、咽及鼻部粘液。触觉刺激。（2）通气步骤：观察；复苏器加压给氧；胸外按压心脏；气管插管术；给肾上腺素；纠酸、扩容及抗休克。（3）复苏技术：复苏器加压给氧，通气率3040次/分。胸外按压心脏：按压速率为120次/分。第二节新生儿黄疸（一）新生儿胆红素代谢特点1.胆红素生成较多：新生儿每日生成胆红素约为成人的2倍多。（1）红细胞数相对较多且破坏亦多。（2）红细胞寿命(shumng)比成人短2040天。

41、（3）来自肝及组织(zzh)内的血红素蛋白和骨髓中的无效造血的胆红素前体较多。（4）血红素加氧酶在生后17天内含量(hnling)高，使新生儿产生胆红素潜力大。2.肝功能发育不成熟（1）摄取胆红素功能差。（2）形成结合胆红素功能差。（3）排泄结合胆红素功能差。3.肠肝循环特殊：饥饿、便秘、缺氧、酸中毒及颅内出血，常可使新生儿黄疸加重。（二）生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别1.生理性黄疸：生后25天出现黄疸，一般情况良好，足月儿在14天内消退，早产儿34周消退。血清胆红素水平足月儿一般205mol/（12mg/dl），早产儿205mol/（12mg/dl），早产儿257mol/（15mg/dl）；黄

42、疸持续过久（足月儿2周，早产儿4周）；黄疸退而复现；血清结合胆红素25mol/（1.5mg/dl）。第三节新生儿溶血病母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应而引起的溶血。新生儿溶血病以ABO系统血型不合为最常见，其次是RH系统血型不合。ABO溶血病中，母亲多为O型，婴儿为A型或B型；RH溶血病以RhD溶血病为最常见，其次为RhE溶血病。未结合胆红素水平较高时，可引起胆红素脑病。（一）临床表现：RH溶血病症状较ABO溶血病者严重。1.胎儿水肿：宫内溶血严重者为死胎。2.黄疸：黄疸发生早，多在生后24小时内出现。黄疸常迅速加重，血清胆红素上升很快。3.贫血：肝脾大

43、多见于Rh溶血病。4.胆红素脑病（核黄疸）：一般发生在生后27天，早产儿尤易发生。首先出现嗜睡，喂养困难，拥抱反射减弱，肌张力减低。半天至1天后很快发展，出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、呕吐、尖叫、惊厥，常有发热。常出现手足徐动症、听力下降、智能落后、眼球运动障碍、牙釉质发育不良等后遗症。（二）诊断1.产前诊断：对Rh阴性的孕妇妊娠时应检测血中抗D、抗E等抗体，测定羊水中胆红素浓度，测定羊水中磷脂酰胆碱（L）鞘磷脂（S）含量，了解胎儿肺成熟程度，为决定分娩时间作参考。2.生后诊断：（1）新生儿溶血的实验室检查：外周红细胞及血红蛋白减少，网织红细胞和有核红细胞增多，血清未结合胆红素

44、增加。（2）血型特异性抗体的测定 检查新生儿及其母血型。 血型特异性抗体检查：Rh溶血病：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性即可确诊。ABO溶血病：抗人球蛋白试验常为阴性或弱阳性，用改良法可提高阳性率，阳性具确诊价值；患儿血清游离抗体阳性对诊断有参考意义；抗体释放试验阳性即可确诊。（三）鉴别诊断新生儿红细胞葡萄糖6-磷酸脱氧酶（G-6-PD）缺乏症：从家族史、溶血程度、红细胞Heinz小体和G-6-PD活性降低等方面可鉴别。 （四）预防(yfng)1.Rh阴性妇女(fn)在娩出Rh阳性婴儿72小时内，肌注抗RhDIgG 300g，下次(xi c)妊娠29周时再肌注300g，效果更好。2.Rh阴性

45、妇女有流产史者、产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过Rh阳性血时，应肌注同样剂量。（五）治疗1.产前治疗：孕妇在预产期前12周口服苯巴比妥；提前分娩。2.新生儿治疗：第一关（生后1天），立即用压缩红细胞换血以改善胎儿水肿；第二关（27）天，降低胆红素防止胆红素脑病；第三关（2周2月）纠正贫血。（1）降低血清胆红素：光照疗法：一般用波长420470mm的蓝色荧光灯最有效。换血疗法：指征：出生时有水肿、明显贫血、（脐带血?Hb120g/L）；胆红素足月儿342mol/L（20mg/dl）；体重1500g早产儿256mol/L（15mg/dl）；体重1200g205mol/L（12mg/dl）血源选择：

46、Rh溶血病应采用Rh血型与母亲相同、ABO血型与患儿相同的供血者；ABO溶血病可用O型红细胞加AB型血浆或用抗A、抗B效价不高的O型血。换血量为150180ml/kg（新生儿血量的二倍）。（2）增加胆红素与清蛋白的联结输血浆或清蛋白。纠正酸中毒防止低血糖、低体温，禁用磺胺类药物。（3）及时纠正缺氧、感染，避免快速输入高渗性药物。第五节新生儿缺氧缺血性脑病（一）临床表现1轻度：出生24小时内症状最明显，淡漠、激惹、兴奋，35天后症状减轻或消失，很少留有神经系统后遗症。2中度：出生2472小时症状最明显，嗜睡、惊厥、肌张力减退、瞳孔小。12周后逐渐恢复。3重度：出生72小时或以上症状最明显，昏迷、

47、肌张力低下、瞳孔固定。多留有神经系统后遗症。（二）诊断1.病史：有胎儿宫内窘迫或产时窒息史。2.临床表现：意识、肌张力、反射改变，前囟隆起，惊厥等。3.辅助检查：头颅超声检查；头颅CT检查；核共振成像；脑电图；血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶检测。（三）治疗1.支持疗法：供氧；纠正酸中毒；纠正低血糖；纠正低血压；控制补液。2.控制惊厥：首选苯巴比妥钠。3.治疗脑水肿：首选用甘露醇。第一节结核病概论一、病因肺结核最常见，对人致病的多为人型结核菌。开放性肺结核患者是主要传染(chunrn)源，呼吸道为主要传染途径。二、结核菌素试验：结核感染(gnrn)后4-8周可呈阳性。（一）试验方法：皮内注射0.1m

48、l含5个结核菌素单位的纯蛋白衍生物（PPD）,4872小时观测结果，硬结平均直径(zhjng)不足5mm为阴性，5mm为阳性（ ）；1019mm为中度阳性（ ），20mm为强阳性，局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（ ）。（二）临床意义1.阳性反应曾种过卡介苗；3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶；小儿结核菌素试验强阳性者，示体内有活动性结核病；在两年以内由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增大至大于10mm，而且增大的幅度大于6mm，表示新近有感染。2.阴性反应未感染过结核；初次感染48周内；假阴性反应；技术误差或所用结核菌

49、素已失效。第二节原发型肺结核原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。一、病理基本病变为渗出、增殖与坏死。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞。坏死的特征性改变为干酪样改变。病理转归：1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）。最常见。2.进展：原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿。结核性胸膜炎。3.恶化：血行播散，导致急性栗粒性肺结核或全身栗粒性结核病。二、临床表现 症状：低热、纳差、疲乏、盗汗等。咳嗽、轻度呼吸困难。眼疱疹性结膜炎，

50、皮肤结节性红斑，压迫症状。体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。婴儿可伴肝脾大。三、诊断和鉴别诊断（一）临床表现：除上述症状及体征外，详细询问卡介苗接种史及结核接触史；有无卡介苗瘢痕。（二）结核菌素试验：强阳性或由阴性转为阳性应做有关检查。（三）X线检查1.原发综合征：肺内原发灶大小不一。典型“双极影“少见。2.支气管淋巴结结核：炎症型；结节型；微小型。（四）纤维支气管镜检查： 1.肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。 2.粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。3.在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。4.淋巴结穿孔(chun

51、kng)形成淋巴结支气管瘘。四、治疗(zhlio)（一）无症状(zhngzhung)或症状不多的原发性肺结核杀死病灶中结核菌；防止血行播散。异烟肼配合利福平或乙胺丁醇，疗程912个月。（二）活动性原发型肺结核：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺应用23个月后以异烟肼、利福平或乙胺丁醇维持。异烟肼疗程1218个月，利福平或乙胺丁醇疗程612个月。第三节结核性脑膜炎结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一型。多见于3岁以内婴幼儿。一、病理结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。炎性渗出物易在脑底诸池聚集。常见第7、3、4、6、2对颅神经障碍，可有急性动脉炎、脑实质病变、脑室管膜炎、脑积水。二

52、、临床表现（一）早期（前驱期）：12周。性格改变和结核中毒症状。（二）中期（脑膜刺激期）：12周。颅内压增高表现头痛、呕吐、嗜睡、惊厥；颅神经障碍。（三）晚期（昏迷期）：13周。昏迷、惊厥频繁发作。三、诊断（四）病史：结核接触史，卡介苗接种史，近期急性传染病史。（五）临床表现：性格改变，结核中毒症状，颅压高表现。（六）脑脊液检查：压力增高，外观毛玻璃样，留膜可找到结核菌。白细胞50500106/L，分类淋巴细胞为主，糖氯化物降低，蛋白增高。（七）X线检查：约85%的患儿胸片有结核病改变，90%为活动性病变，48%呈粟粒性肺结核。（八）脑CT扫描：基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩

53、大、脑积水或早期局灶性梗塞。（九）结核菌素试验：阳性对诊断有帮助，但50%患儿呈阴性反应。四、鉴别诊断（一）化脓性脑膜炎：重点鉴别点是脑脊液检查，结合病史、临床表现及其他检查综合分析。（二）隐球菌脑膜炎：起病更缓慢，颅高压症状显著，视力障碍及视神经乳头水肿更常见，墨汁染色可见隐球菌。（三）病毒性脑炎：起病急，脑脊液糖和氯化物正常。五、治疗（一）一般疗法：休息、护理、合理营养。（二）控制炎症1.强化治疗阶段：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素应用34个月。2.巩固治疗阶段：异烟肼、利福平或乙胺丁醇。总疗程12个月或脑脊液正常后6个月。利福平或乙胺丁醇912个月。（三）降低颅内高压1.脱水剂：20%

54、甘露醇。2.利尿剂：乙酰唑胺。3.侧脑室穿刺引流，腰穿减压和鞘内注药，脑外科治疗。（四）对症治疗：控制惊厥、维持电解质平衡。（五）糖皮质激素常用(chn yn)泼尼松，疗程812周。第二节小儿(xio r)腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点(tdin)的儿科常见病。6个月2岁婴幼儿发病率高。（一）病因1.易感因素（1）消化系统特点：消化系统发育不良，对食物的耐受力差；生长发育快，所需营养物质多，消化道负担重。（2）机体防御功能较差：胃内酸度低，胃排空较快，对胃内细菌杀灭能力弱；血液中免疫球蛋白和胃肠SgIA均较低；新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生

55、素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。2.感染因素（1）病毒感染：轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原。（2）细菌感染致腹泻大肠肝菌：致病性大肠杆菌；产毒性大肠杆菌；侵袭性大肠杆菌；出血性大肠杆菌；粘附-集聚性大肠杆菌。 空肠弯曲菌：有空肠型、结肠型和胎儿亚型3种。 耶尔森菌：产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。 沙门菌、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。（3）致腹泻的真菌以白色念珠菌多见。3.非感染因素 （1）食饵性腹泻：多为人工喂养儿，喂养不当引起。 （2）症状性腹泻：如患各种感染疾病时，由于发热和病原体的毒素作用并发腹泻。（3）过敏性

56、腹泻：对牛奶过敏者较多。（4）其他：原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低（主要为乳糖酶）；腹部受凉肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少等都可能致腹泻。（二）临床表现病程在2周以内为急性腹泻，病程2周2月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2个月以上。1.轻型腹泻常由饮食因素及肠道外感染引起。以胃肠道症状为主，无脱水及全身中毒症状。2.重型腹泻 多为肠道内感染所致。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状。 （1）胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐；大便每日10至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。 （2）水、电解质及酸碱平衡紊乱： 脱水：轻

57、、中、重度脱水。等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者居多。代谢性酸中毒：轻度(qn d)HCO318-13mmol/L；中度13-9mmol/L；重度9mmol/L。低钾血症：血钾低于3.5mmol/L。低钙和低镁血症：活动性佝偻病和营养不良患儿更多见，脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状（手足搐搦和惊厥）；极少数患儿搐搦或惊厥用钙治疗(zhlio)无效时应考虑有低镁血症可能。不同性质脱水(tu shu)的鉴别低渗性等渗性（最常见）高渗性原因及诱因以失盐为主，补充非电解质过多，常见于病程较长营养不良者水与电解质丢失大致相同以失水为主，补充高钠液体过多，高热、入水量少，大量出汗等血钠浓度低于130mmo

58、l/L130150mmol/L高于150mmol/L口渴不明显明显极明显皮肤弹性极差稍差尚可血压很低低正常或稍低神志嗜睡或昏迷精神萎靡烦躁易激惹不同程度脱水的临床表现轻度中度重度精神状态无明显改变烦躁或萎靡昏睡或昏迷失水占体重百分比5%以下5%10%10%以上皮肤及粘膜皮肤弹性尚可,口腔粘膜稍干燥皮肤弹性较差,口腔粘膜干燥皮肤弹性极差,口腔粘膜极干燥眼窝及前囟凹陷轻度明显极明显眼泪有少无尿量略减少明显减少极少或无尿周围循环衰竭无不明显明显酸中毒无有严重常见几种不同病原所致腹泻的临床特点如下： （1）病毒性肠炎：“秋季腹泻”。起病急，常伴有上感症状，大便呈水样或蛋花汤样，无腥臭，轮状病毒是最常见

59、 的病原，多见于6个月至2岁的婴幼儿。（2）四种类型大肠杆菌肠炎：夏季58月多见。 1）致病性大肠杆菌肠炎：大便呈黄绿色蛋花汤样伴粘液，有腥臭味，大便镜检偶见白细胞。2）产毒性大肠杆菌肠炎3）侵袭性大肠杆菌肠炎：大便粘冻样含脓血，可出现全身中毒症状甚至休克。大便镜检与菌痢不易区别。4）出血性大肠杆菌肠炎：大便开始为水样便，后转为血性。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。（3）空肠弯曲菌肠炎：多见于夏季，624个月多发，侵袭性感染为主。（4）耶尔森菌小肠结肠炎：急性水泻起病，可有粘液便、脓血便。（5）鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：夏季多发，2岁小儿多见。大便次数多，性质多变，有特殊臭味(chu wi)，

60、大便检查有红白细胞，可引起败血症、脑脊髓膜炎，病程迁延，带菌率高。（6）抗生素诱发(yuf)的肠炎：1）金黄色葡萄球菌(qijn)肠炎：继发于长期大量应用广谱抗生素之后。起病急，发热、频泻、大便腥臭、海水样便，严重者有休克，大便镜检可见多量脓细胞和革兰氏阳性球菌。大便培养有金黄色葡萄球菌生长，凝固酶试验阳性。2）假膜性小肠结肠炎：难辨梭状芽胞杆菌。 3）真菌性肠炎：常为白色念珠菌，多伴有鹅口疮。大便稀黄，泡沫较多，有时可见豆腐渣样细块。大便镜检可见真菌孢子及假菌丝。（三）诊断和鉴别诊断根据临床表现易做出临床诊断。需判定有无脱水、酸中毒和电解质紊乱。根据大便常规有无白细胞可将腹泻分为两组：1.大