美国超声医学会AIUM透析通路术后血管超声评估实践指南中文(2014年版)江西超声网

1、美国超声医学会（AIUM）透析通路术后血管超声评估实践指南(2014年版)该指南由美国放射学会（American College of Radiology ，ACR）和超声放射医师学会（Society of Radiologists in Ultrasound ，SRU）联合制定。美国超声医学会(American Institute of Ultrasound in Medicine ，AIUM) 是一个多学科协会，它致力于通过专业的公开课程教育、研究和指南的制定以及认证，以促进医学超声的安全有效使用。为促成这项任务，美国超声医学会很高兴与美国放射学会（ACR）和超声放射医师学会（SRU）共同

2、合作出版了美国超声医学会，透析通路术后血管超声评估实践指南。我们感谢众多的志愿者，他们牺牲自己的时间及精力，奉献自己的知识，最终促成该项指南的完成。美国超声医学会致力于医学诊断超声的临床应用及基础科学研究。它拥有数以百计的志愿者，成立60多年以来，这个多学科组织促进了临床医学超声的安全有效使用。本指南和其他类似指南会继续致力于这项任务。该实践指南的目的是帮助超声医生获得高质量的超声图像及图像记录，致力于建立每一个检查部位实现完整检查的最低标准，而不是法律标准。AIUM认可的做法是期望超声医生普遍认可并遵守该指南，但是在某些特殊病例中偏离指南也是可以允许的，具体应根据病人实际的需要和可用的设备情

3、况。如果能提供需要的额外服务和信息，我们鼓励超实践越指南的做法。 一、 引言纳入本指南特殊章节中的临床部分（包括介绍，适应证，检查规范，设备规范）是由美国超声学会（AIUM）、美国放射学会（ACR）及和超声放射医师学会（SRU）联合制定。这些组织团体针对医生的要求和建议、检查的书面申请、流程及记录、质量控制的不同要求，进行各自单独的处理。血液透析通道的维持是一个重要的健康保健议题。为提高血液透析患者的护理水平，全国肾脏基金会于2000年提出肾脏疾病预后质量的倡议并于2006年进行了更新。这项计划为血液透析通道的定位及检查做了建议。术后第一年，血液透析通路的失败率很高。对通路功能的临床检查需要在

4、血栓形成前观察通路功能的恶化情况。然而，在移植物动静脉内瘘病例中，有一大部分临床评估正常的患者可能会存在狭窄情况。一项研究显示，临床检查对静脉端吻合口狭窄的敏感性为57%。透析通道血流量异常的患者，经手术重建或手术修正可能会延长通路的寿命，但实际数据与文献报道并不一致。针对40132位医疗保险受益人的数据分析显示，经皮介入手术对新通路及低血流量通路患者的益处最大。必须考虑自体动静脉瘘（AVF）与移植物动静脉内瘘之间的血流量差异，这两种通路类型有不同的检查诊断标准。本指南的目的是帮助使用超声监测血液透析通道性能的医生获得高质量的检查，并促进更进一步了解潜在的解决方案。这些指南主要适用于上肢血液透

5、析通路。对于无可用上肢通路的患者而言，虽然下肢血液透析移植物具有重要的作用，但是超声多普勒对下肢移植物的评价诊断标准并未明确。二、 适应症/禁忌症透析通路超声检查的适应证包括但不限于：1、 血管通路无法提供大于400ml/min透析血流量的患者2、 通路手术或血液透析后，患侧上肢持续性水肿或疼痛的患者3、 动静脉内瘘外科手术后长时间（6周）未成熟的患者4、 怀疑有假性动脉瘤、动静脉瘘或移植物狭窄、移植物周围软组织感染的患者5、 内瘘出现异常杂音或震颤减弱/消失的患者6、 不成熟内瘘矫正后的随访7、 窃血现象（手指或手发冷或远端肢体缺血的其他表现）8、 血液透析期间通道的失功9、 尽管局部加压，

6、透析后穿刺点出血时间延长（20分钟）10、 透析清除剂量 (Kt/V)不明原因减少，KT/V是透析器清除率和时间的乘积再除以患者体内水容积；11、 穿刺插管困难12、 血栓抽吸治疗13、 使用300mL/min的泵，静脉压升高（大于200mm Hg）14、 再循环时间延长15%及以上超声检查无绝对禁忌症的，偶因物理因素的限制会影响完整的超声检查，如留置导管、存在开放性伤口、近期手术、疤痕组织或钙化，尤其是多次穿刺的部位出现严重水肿、挛缩，或固定的其他原因。三、 操作人员的资格和职责需学习理解美国超声医学会为评价和解释诊断性超声制定的正式培训指南，以及为超声实践认证制定的标准和指南。四、 检查申

7、请书书面或电子的超声检查申请书应该提供充分的信息，以便获得良好的超声图像和易于理解的检查结果。检查申请必须由临床医生或其他获得职业资格的卫生保健医生或在其指导下的医务人员开具。相应临床信息应该由熟悉患者临床表现的临床医生或其他获得职业资格的卫生保健医生提供，应遵守相关法律和符合当地医疗设备的要求。五、 检查规范术后血液透析通路超声评价的目的是发现导致血栓形成、通路功能不良的异常情况，这些情况可导致无法顺利透析或者肢体出现不良症状。理解透析通路的解剖结构非常重要，它可以让我们获得通道是否可用的精确特征性信息。对解剖变异或者内瘘失败或移植物的档案记录等临床历史资料的回顾非常有用且必要。前臂动静脉内

8、瘘是在腕部及前臂远端直接将动脉（通常是桡动脉）与静脉（通常是头静脉）进行吻合，以增加回心静脉的血流量。随着静脉的扩张及管壁增厚，最终获得可用于血液透析的通道。上臂动静脉内瘘是指在肘前窝（AC）将肱动脉与上臂头静脉（上臂头静脉内瘘）或转位的贵要静脉（贵要静脉转位内瘘）进行吻合。如果由于各种因素无法建立自体动静脉内瘘，可使用移植物血管，其相应的类型有：将移植物血管环形置于前臂皮下，两端分别在肘窝部与肱动脉及肘窝静脉吻合；上臂移植物血管两端在肘窝部直接与肱动脉和贵要静脉吻合，或者将移植物血管环形置于上臂皮下，两端分别与腋动脉及腋静脉吻合。针对先前可用的血液透析通路未能成熟或功能障碍，不管是否需要检查

9、，自体动静脉内瘘和移植物动静脉内瘘的超声检查内容相似。充足的超声凝胶和尽量减少超声探头的加压力度可最大化减少静脉变形，从而减少对静脉内径测量影响。对流入血流、流出血流，湍流或狭窄血流、血流外溢的评价，以及对大的竞争性静脉分支的识别，对距皮肤表面深度的评估，这些是血液透析通道检查的基本要素。注：对上肢静脉结构异常的解剖定位，词汇“头侧”和“尾侧”是首选，因为针对静脉使用“近端”远端“具有一定的不确定性。另外，引流静脉狭窄的位置需要描述其至吻合口的距离。纵轴或长轴应与静脉平行或沿着静脉的长轴。横轴或短轴应与静脉长轴垂直。为了描述选择用来测量流速的位置，该流速被用作狭窄处峰值速度比值的分母。为吻合口

10、供血的动脉，通常被描述为“供血动脉”。A、 上肢动静脉内瘘功能障碍的检查超声评价动静脉内瘘主要是探测是否存在狭窄，因为狭窄会限制动静脉内瘘内的血流量。最常见的狭窄部位是动静脉吻合口。引流静脉是术后动静脉内瘘超声检查的另一个重点，它是血液透析回流的通路，有时会因各种因素导致狭窄。最初的评估主要是利用灰阶图像测量内径及探测是否存在狭窄。在长轴水平使用彩色及频谱多普勒成像，获得吻合口收缩期峰值流速与距吻合口（头端）2 cm 处动脉内的收缩期峰值流速(PSV)的比值。收缩期峰值流速比值如大于3:1意味着存在内径减小超过 50%的狭窄。然而，狭窄可能与灰阶成像相关，因为在吻合口静脉起始部存在锋利的角度，

11、可能会形成狭窄的假象。不正确的多普勒角度校正和不正确的多普勒设置可能导致测量误差。多普勒超声角度应该维持在60及以下。除了吻合口的面积,由于灰阶超声显像的限制或者彩色血流混叠的影响，任何可见的回流静脉狭窄，需利用频谱多普勒进行血流速测量以做进一步的评估。回流静脉狭窄处的收缩期峰值除以头侧约2cm处静脉内峰值血流速是一个重要指标，如比值大于2:1，则提示50%及以上的狭窄，不管患者是否是自体动静脉内瘘或移植物血管内瘘。如果存在非因吻合口狭窄造成的回流静脉血流量不足，则预示尾侧静脉系统存在狭窄或血栓形成。通过频谱多普勒波形评估同侧颈内静脉和锁骨下静脉，可以预测中央性狭窄,这可以与其他显像方式一起进

12、行狭窄的评估。动静脉内瘘必须有足够动脉供血量来促成内瘘的成熟及功能维持。动脉狭窄在失功能的动静脉内瘘（40%)及移植物内瘘中的发生率比在有功能的通路中更高。有超过一半的动脉狭窄患者会相应合并有静脉功能异常。如狭窄后动脉波形具有小和迟发的特性，应考虑供血动脉异常。二维超声如发现存在管腔内径减小从而导致血流速无法提升时，应考虑供血动脉异常或狭窄或系统性低血压。幸运的是，在一个新建的动静脉内瘘中，流入处狭窄并不常见（约占5%）。以动静脉内瘘吻合口为起始的尾侧动脉血流的方向可以用来评估是否存在反向或双向血流。远端动脉窃血是动静脉瘘常见的并发症，它通常没有临床症状。通过对以往失败的动静脉瘘病例回顾性分析

13、后，发现手部缺血症状多发生于合并有动脉疾病的糖尿病患者。手部缺血的发生可能有很多原因：流入动脉狭窄或闭塞，无论是供血的还是头端动脉（如锁骨下动脉）；流出动脉狭窄或闭塞；瘘口血流量过多。超声评估可能有助于这些病因的诊断。不管对上肢的血管通道有无进行加压，我们可以有选择性的进行脉冲量的记录，以提供血流量是否充足的征象。其他非狭窄性异常如假性动脉瘤、血肿以及脓肿可以由灰阶和彩色多普勒超声进行联合诊断。B、 动静脉内瘘成熟失败的评估经手术建立的动静脉内瘘（AVF）中有较大比例（28%53%）最初不能用于血液透析。成熟的AVF必须容易触及并允许双17G穿刺针穿刺插管。内瘘通道建立后的最初4-8周，如不能

14、获得血流量充足的有效通路，则需要通过超声检查以发现可校正的解剖问题。我们可以使用本章节中针对上肢动静脉内瘘功能障碍的诊断标准来评估吻合口的狭窄情况。另外，如吻合口与供血动脉头端约2cm处的收缩期峰值流速（PSV）比值大于3:1，就需要考虑吻合口的狭窄。探查回流静脉时需要特别注意吻合口与头端2cm处PSV的比值来判断是否存在狭窄，可用2:1比值作为阈值来判断是否存在狭窄。在主干较直且血流充盈良好、无湍流的静脉段，选择回流静脉中部测量血流速度。调整多普勒取样框并覆盖静脉管腔，调整容积标尺垂直于静脉壁。多普勒超声照射角度需校正到小于等于60，以减少测量误差。以3到4个心动周期为一个序列来计算时间平均

15、速度，取3至5个测量结果的平均值进行报告提交。如无明确的狭窄，静脉内径和血流量的阈值可提示动静脉内瘘是否成熟到可用于血液透析。动静脉内瘘的静脉内径至少4mm到6mm、血流量至少500到600ml/min可预测成功实现血流透析的可能性非常大。我们可以选择低范围的值以减少内瘘的废弃率：这些内瘘可随后逐渐成熟，同时测量血流量过程中会存在一定的测量误差。距皮肤深度大于5 到6 mm的回流静脉虽然最终会成熟，但是由于位置过深，无法实现连续长期的穿刺插管，这些回流血管需要进行表浅化处理。对于静脉分支，需要注意并记录其尺寸以及到吻合口的距离。在这些患者中，大的回流静脉分支（竞争性静脉）可以通过外科手术结扎以

16、增加主干回流静脉的血流量，以促进AVF的成熟。如术前未进行相应的研究，则需要评估锁骨下静脉内侧水平的静脉回流量，同时足端静脉狭窄或血栓形成可能会抑制AVF的成熟。C、 上肢移植物动静脉内瘘功能障碍的评估在移植物动静脉内瘘中，其静脉端吻合口是发生狭窄的最常见部位。以PSV比值（吻合口/头端距离吻合口约2 cm处）大于2:1作为诊断静脉端吻合口狭窄率达 50% 的标准，如比值达到3:1则提示75%狭窄率。移植物动静脉内瘘动脉端吻合口血流速度相比较自体动静脉内瘘存在更多变异表现。如PSV比值大于31时，需要更加关注移植物动脉端吻合口狭窄情况，但相比较其他部位而言，其特异性较低。作为完整研究的一部分，

17、我们可以利用灰阶、彩色及频谱多普勒成像探查移植物动静脉内瘘。我们需要获得移植物血管中部的峰值血流速。同样的，我们需要通过彩色多普勒超声成像评估移植物动静脉内瘘头端的回流静脉，以获得管腔狭窄的彩色超声征象和/或者彩色混叠现象。在移植物动静脉内瘘引血静脉怀疑有狭窄的区域，需要以PSV比值2:1作为诊断狭窄的阈值或标准，在某种程度上类似于自体动静脉内瘘的引流静脉。需要记录狭窄的位置以及狭窄的长度。彩色多普勒超声检查非常有用，它可减少某些部必要的检查。移植物动静脉内瘘的正常血流量普遍要高于自体动静脉内瘘。但在移植物动静脉内瘘狭窄的病例中甚至存在流量达到500至1300mL/min的报道。即使未发现导致

18、低血流量的解剖学病因，血流量小于500mL/min仍应进行瘘管造影。胸部的中央静脉也应进行检查。如无通路功能障碍的其他任何病因，胸部中央静脉都应进行评估，特别是如果有理由怀疑中央静脉狭窄时，如手臂肿胀，肩部侧枝循环，或长期或重复的锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管史。在一些患者中，存在多处狭窄的情况；如流入处狭窄经治疗后仍存在持续性的缓慢血流，则提示中央性的异常。需要关注细节，因为超声评估时可能会漏诊一些中央性的狭窄。需采用与上述对自体动静脉内瘘同样的方式对供血动脉进行评估。远端动脉内可出现反向血流，通常是无症状的，这点与自体动静脉内瘘患者类似。D. 功能正常透析通路的常规超声检监测文献报道对血液透析通路进行积极的常规监测和血管成形术持怀疑及不确认观点，尤其针对移植物动静脉内瘘，但是其可预测或影响随后的血栓形成或累积通畅情况。六、 记录适当充分的记录对于高质量的患者护理非常必要，这就需要有永久性的超声检查和阐述的记录。我们需要记录适当区域的正常和异常的超声图像，测量结果需与正常值的变化区间进行对照。图像需要标记有患者信息，设备信息，检查日期和检查部位的解剖侧面（右或左侧）。对超声检查结果