本院等级评审临床科室所需材料

1、迎接医院等级评审临床科室材料准备目录一、管理材料：1、科室简介。2、学科带头人及业务骨干介绍。3、科室工作制度及流程。（各科室制定）4、医务人员档案（各证书复印件）编号姓名工作时间职称职务社会兼职职业医生证书编号联系电话123455.XX年科室工作计划和工作总结、XX年工作计划。6科室业务特色、特殊诊疗技术简介。7、科室组织结构示意图。8、科室近期分级管理情况（诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小 组记录）。9、科室排班表（提供的时间跨度越长越好）。10本科室相尖工作应急预案。（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员 入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案）

2、门、输血、检验、病理、影像检查相尖规定及记录。12、下级医院支援相尖材料。13、科务会记录本。14、科室大型设备一览档案编号设备名称型号使用时间备注123二、医疗技术管理1、 科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程(必须科室自己制定)2、本科室重点病种急诊抢救流程和职责。三、手术管理1 手术管理相尖制度(建议存放各项制度的医院红头文件)。医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。医院重大手术审批制度。医院急诊手术管理的制度与流程。医院尖于预防使用抗菌药物管理的制度。手术手术部位标识管理规定。手术安全核查制度。(手术安全核查相尖规定及记录并实现PDCA。)术后标本的病理学检查制度与

3、流程。术后患者管理制度与流程。医院非计划再次手术管理制度。2、科室手术医师分级授权管理档案(落实到每一位手术医师，科室常开展手术目录、分 级及授权)。四、临床路径管理每个科室搞一个病种做临床路径五、继续教育管理培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中，并做好记 录登记(培训内容/课件、签到、考核、记录)1、继续教育相尖档案；2、住院医师规范化培训相尖记录；3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基培训及考核制度（一）科室培训计划（涵盖以下方面的内容）题目时间主讲人制度管理工具专科知识合理用药用血院感知识应急预案医疗安全三基三严（二）科室培训资料

4、1、各类制度培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。1）签名表：（在科室学习记录本中有）。2）试卷用A4纸打印（包括填空、简答）。3）课件可以是WOrd版，也可以是6片PPT打印。2、管理工具培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。3、专科知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。4、合理用药、输血培训：（课件、签名、笔记考核试卷、科室学习记录本）5、院感知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。&应急预案培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。7、三基三严培训：(课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本)。8、医疗安

5、全防范：(课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本)六、质量与安全管理(质量与安全管理工作由科室质量与安全管理小组负责，具体活动内容记录在医疗质量管 理与持续改进记录本，自2012年7月开始记录；2013年记录 在“科室质量与安全管理小 组记录本”中)。1、质量管理各小组组成及职责(科室质量与安全管理小组、护理质量控制、院感质量控制、输血管理、继教、科研教学、药物管理等小组)。2、质量与安全管理小组活动内容：诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改。定期进行病情评估制度检查、分析、整改。定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。定期对病历质量进行检查、评价、整改。定期收集质量与

6、安全指标，并分析变化趋势，提出有针对性的改进措施。定期检查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。定期开展手术质量评价、分析、整改，并将手术并发症的预防措施与控制指标、控 制非计划再次手术作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。抗菌药物管理。每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议，通报医院及科室检查情况。七、医院感染管理1 科室感染管理领导小组负责按照科室医院感染管理资料册的目录和相矢规定收集整 理资料，定位放置(能成册的按照季度或半年另成册)，可追溯2、院感组织的相尖会议记录和传达、感染监控小组会议记录。3、科室院感制度、操作流程。4、院感相尖处置流程及预案(职业防护和职业暴露，院感染

7、暴发报告流程及处置预案， 医疗废物处置流程、医疗废物意外事故应急预案及处置流程，消毒灭菌效果监测发现问题应急 预案与流程)。5、院感知识培训记录。6、医院感染病例调查表。7、多重耐药菌感染病例统计，每季度汇总分析。8、医院感染防控工作自查报告。9、 院感六本医疗废物交接本、环境卫生学监测登记本、空气消毒使用登记本 或紫外线照射登记本、常用物品消毒灭菌登记本、科室手卫生依从 性自查本、科 室多重耐药菌监测记录本按要求定期逐项登记齐全、记录规范。10、空气监测管理要求进行的监测记录，监测结果记录齐全、可追溯八、药物管理1、药物管理相尖规定。抗菌药药物临床应用管理办法。抗菌药物临床应用管理规范。医院

8、抗菌药物应用专项治理方案。(4 )医院抗菌药物分级管理制度及药品分级目录(包括医师分级授权目录)。(5)用药的相尖资料，用药指导(抗菌药、激素、血液制品、药品基数等)(药剂科)。(6) XXX科抗菌药物合理使用管理小组及职责。(7 )科室人员抗菌药物使用权限。药、械不良反应上报登记。用药合理性分析。毒麻精药品管理使用登记。2、备用药品、急救药品及特殊药品的自查记录。九、医德医风、医院文化管理1、患者意见登记簿。2、锦旗、感谢信登记簿。3、医德医风考评方案。4、医德医风教育培训记录。5、廉政承诺责任书。6、医院及科室文化理念。十、患者安全管理1、患者身份识别及交接记录。3、危急值报告及相尖记录。

9、4、医疗安全（不良）事件相尖规定及记录并实现PDCA。5、医疗风险管理（如突发/重大纠纷应急预案演练记录）相尖规定及医疗纠纷预警记录并 实现PDCA。6、院内、外会诊相矣规定及记录。7、医学装备相尖工作制度、流程检测记录。8、仪器设备使用记录、维修记录、使用流程、操作规范。9、参加全院医疗纠纷培训和典型案例通报的会议记录；科室内部对典型案例的分析报告， 对医疗纠纷防范、卫生法律法规和沟通交流等内容组织科室培训相尖材料。十一、各种登记记录本1、值班交接班登记本。2、术前病例讨论登记本。3、疑难病例讨论记录本。4、死亡病例讨论记录本。5、危急值登记本。6、临床路径病例登记本。7、不良事件上报登记本

10、。8、医疗质量与安全管理持续改进记录本。（按记录本要求填写，质控小组活动内容见本文质量与安全管理部分，各项自查内容及时 间安排根据科室工作需要进行）9、危重病例抢救登记与上报记录本。10、科室管理本。11、医患纠纷登记处理记录本。12、医德医风教育手册。13、设备使用维修记录本。十二、病历书写要求（除病历书写基本规范要求内容外）1、治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查 房。2、具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下 执业，病历中有本院医师签名审核。3、请院外专家直接从事临床有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。4、病情评估制度在病历中体现（首次入院病人

11、、危重患者、住院时间30天、15天内 再次住院患者、再次手术患者、出院患者评估；手术患者依照手术风险评估制度进行评估。 具体评估内容见医院加强患者病情评估管理的通知）。5、诊疗计划：（1 ）首次病程记录能根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护 理计划等。(2)病程记录和医嘱能根据检杳结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。(3)病人入院时的诊疗玄案及重大变更由咼级职能医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。(4)诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。6、病历中能体现临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为符合规范要求。7、病历中能

12、体现严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检 查项目的适应症8、有创检查前向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。9、依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整；对重要的检查、诊断阳性与阴性 结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。10、落实会诊制度，包括多学科联合会诊，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见11、 患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医 师签名。12、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。为每位手 术患者制订手术治疗计划或方案；手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术 名称、可能出现的问题与对策等；根

13、据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。13、落实患者知情同意管理制度手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选 择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手 术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利 弊及其他可选择办法等。14、病人出院记录应告知、预约复诊时间。十三、抽查提问内容

14、1、评审员手册中要求现场询问内容随机询问病人：对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受随机询问医护人员：应知应会手册、质量管理基本知识和核心制度、相尖法律法规和 病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范、工作流程，抗菌药物管理，预约诊疗、不 良事件、危急值登记与报告、传染病防控、岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。2、实施细则中提到的现场提问内容：各级各类人员岗位职责与技能要求(见医疗管理制度汇编)。常用法律法规(见质量安全月活动学习材料)。医疗核心制度及相尖医疗管理制度(见医疗管理制度汇编)。相尖应急预案与处理流程。医疗技术管理制度与要求、医疗技术风险处置

15、与损害预案。实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程 序。临床路径和单病种管理工作制度与流程。患者坠床或跌倒的处置及报告程序。处方或用药医嘱在转抄和执行时的核对程序。毒麻精放等药品的使用管理制度。高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。病历书写墓本规范。病历质量检查评价用表。缩短平均住院日的要求和措施。临床医护人员对患者安全目标相尖知识。手术分级授权管理制度与程序(手术科室)。医院重大手术审批制度与流程(手术科室)。医院急诊手术管理的制度与流程(手术科室)。术后标本的病理学检查制度与流程(手术科室)。术后患者管理的要求(手术科室)。留观、

16、入院、出院、转科、转院制度和流程。医务人员熟知并尊重患者的合法权益(即知情同意制度)。医疗安全(不良)事件制度。危急值管理制度与工作流程，包括重要的检查(验)结果等报告的范围。十四、注意事项(以下所列项目均为标准中明确要求内容，需要日常工作中落实)1、无越级手术或未经 授权擅自开展手术的案例。2、 临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械的行为要规范。3、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。4、医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行，下达的口头医嘱需及5、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字；开具与执行注射剂的医嘱（或处方

17、）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。6、抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。7、肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新用途的用药方案，应由临床医 师和临床药师通 过病例讨论确定。8、病程记录根据病情观察、查房情况、检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。9、患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达90%10、经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等 服务，包括在生活或工作中的注意事项等。11 主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。12、预防使用抗菌药物：I类切口手术，预防使用抗菌药物比例W 30%术后

18、24小时停用 预防性抗菌药物。13、术前准备要求：择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意后方可下达手术医嘱。14、手术标记：患者送达术前准备室或者手术室前，已标记手术部位，手术部位标记执行率100%。15、安全核查：落实手术三步安全核查制度。16、术后相尖记录要求：手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。17、术后病理管理：手术离体组织送检率 100%。18、术后患者管理：手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具；每位患 者手术后的生命指标监测结果记录在病历中；在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结 果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。19、门诊诊疗：医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。20、转科、转院要求： (1)转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相尖准备，选择适宜时机。(2)经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科