腹腔镜下直肠癌根治术护理个案[荟萃知识]课件(PPT 70页)

1、腹腔镜下直肠癌根治术护理个案 1专业知识第1页，共70页。疾病相关定义 直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。 2专业知识第2页，共70页。疾病相关病因 原因不明，与下列因素有关 1. 饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。 2. 直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎 3. 癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。 4. 遗传因素以及遗传易感性。3专业知识第3页，共70页。疾病相关 流行病学的变化 中国人 VS 西方人 （1） 直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1 （2）低位直肠癌所占的比例

2、高，约占直肠癌的75 （通过直肠指诊可以发现） （3）青年人（30岁）直肠癌约占1015 （4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧 （5）平均发病年龄(48.3岁) 美国白人(69.8岁)4专业知识第4页，共70页。中国直肠癌3个特点年轻化30岁以下占1113%低位化腹膜返折以下占60溃疡化溃疡病变为最多见5专业知识第5页，共70页。直肠相关解剖解剖直肠和肛管6专业知识第6页，共70页。解剖直肠动脉供应直肠上动脉直肠中动脉直肠下动脉7专业知识第7页，共70页。解剖直肠静脉回流直肠上静脉丛 （痔内静脉丛）直肠下静脉丛 （痔外静脉丛）8专业知识第8页，共70页。病理（一）大体分型： 1.溃疡型：

3、约占50，此型分化程度较低，转移较早 2.肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好 3.浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。 （二）组织学分型： 1. 腺癌：约占7585，可分为乳头状和管状腺癌。 2. 黏液腺癌：约占1020，恶性程度较高。 3. 未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。 4. 其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。9专业知识第9页，共70页。肿瘤合并出血肿瘤合并溃疡10专业知识第10页，共70页。溃疡型 肿块型11专业知识第11页，共70页。扩散与转移 1.直接浸润：浸润肠壁一周约需要12年。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有13，局部复发与肿瘤向远端肠

4、腔的扩散无明显关系（20年来基础与临床证实，远端切缘2 cm已足够，1 cm亦可达到根治 ）。 2.淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。 3.血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。 4.种植转移：发生的机会较少。12专业知识第12页，共70页。13专业知识第13页，共70页。临床表现 1.早期 直肠癌多数无症状。 2.直肠癌生长到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、 腹泻等。 3.大便 逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。 4.肿

5、瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。14专业知识第14页，共70页。治疗1.根治性手术 （1）经腹会阴联合切除（Miles手术） 适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门）。此手术切除彻底，治愈率高。 （2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术 （Dixon手术），适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，

6、在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。15专业知识第15页，共70页。2.姑息性手术 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（Hartma手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。3.放射治疗 放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低位直肠癌，术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。4.化学治疗 直肠癌术后病理分期为II期和III期的患者，建议术

7、后化疗，总化疗时间为半年。 16专业知识第16页，共70页。 患者一般资料某某某，男，67岁【现病史】患者二十余天前无明显诱因下出现大便表面带血，鲜红色，无粘液、脓液，伴大便次数增多，最多约2-3次/日，伴大便带血，为暗红色，量不多，无全身乏力，后至当地医院就诊，肠镜提示：直肠病变，考虑Ca，病理示：(直肠)中分化腺癌。今患者来我院要求进一步诊治，门诊拟“直肠癌”收入我科，病程中患者无畏寒发热，无头昏头痛，无胸闷气急，无恶心呕吐，精神状态一般，食纳可，睡眠可，近期感无明显消瘦。【既往史】 患者既往有高血压病史,自服硝苯地平片，血压控制可。有糖尿病病史，用胰岛素控制血糖，平时控制尚可，否认“肝炎

8、、结核”史，15年前有阑尾炎手术史，2年前有大隐静脉曲张手术史，有“头孢”类过敏史，否认重大外伤输血史，否认药物食物过敏史【个人史】 生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认饮酒及吸烟史，无特殊嗜好。【家族史】 否认有相关家族性遗传病史。17专业知识第17页，共70页。 患者一般资料相关检查及实验室指标直肠指检：肛门外观正常，距肛缘约3cm，直肠后壁可及隆起型肿块，2*3cm，质偏硬，表面欠光滑，肠腔无明显狭窄，指端染血。肠镜示:直肠病变，考虑Ca病理示：(直肠)中分化腺癌实验室检查阳性指标：D-二聚体1.38mg/l 血型：A型RH阳性18专业知识第18页，共70页。拟施手术腹腔镜下直肠癌根治术1

9、9专业知识第19页，共70页。 麻醉方式全麻气管插管20专业知识第20页，共70页。一.手术用物准备敷料准备：剖腹包、直肠敷料包、手术衣器械准备：大包、直肠专用包、腹腔镜胃肠包 21专业知识第21页，共70页。仪器准备：电刀、超声刀（或Ligasure）、腹腔镜系统22专业知识第22页，共70页。膀胱截石位二.手术体位23专业知识第23页，共70页。截石位的操作流程放置腿架：位置-髋关节平面，高度：病人大腿长度2/3,.下移病人：尾骨略超过手术床背板下线，臀部抬高15-30（臀下垫软垫）1.ONE置大腿与腿架上，足部略抬高（双腿呈60-90夹角）；固定双下肢，固定膝关节，腘窝处垫软垫，不能紧贴

10、腿架，以防腓总神经损伤和腘动脉受压2.TWO放下手术床腿板；根据手术需要，双上肢固定于体侧或置在托手架上，注意外展不超过90；放置器械托盘3.THREE24专业知识第24页，共70页。截石位注意事项托手板上之手外展勿大于90，避免损伤臂丛神经。腘窝不紧贴腿架，防止损伤腘窝血管神经及腓肠肌。足部略抬高，有利于静脉回流，避免静脉血栓形成。头低脚高10，有利于暴露手术野;背板抬高5，有利于呼吸。妥善固定肢体，不使肢体悬空。25专业知识第25页，共70页。截石位的主要并发症及预防下肢静脉血栓形成：截石位时，体位安置固定不当、膝部约束带过紧、手术时间长等原因使患者腘窝及小腿神经、血管受压；肢体受自身重量

11、的压迫，以及手术助手、器械护士有时挤压患者肢体或膝部，也加重了对小腿神经血管的压迫，可引起足麻木及下肢静脉血栓的形成。周围神经损伤：腓总神经的损伤、臂丛神经损伤、腘神经损伤压疮：留置导尿管漏尿；手术床与患者骶尾部的压迫；骶尾部皮肤受潮均会导致压疮的发生。26专业知识第26页，共70页。下肢静脉血栓的预防：弹力袜的常规使用注意观察患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张如有及时通知医生。保持患者体位处于功能位 27专业知识第27页，共70页。压疮的预防：1、术前全面评估病人的皮肤情况，填写皮肤护理评估记录单28专业知识第28页，共70页。 签名 Munro手术室压疮风险评估量表29专业知识第29

12、页，共70页。30专业知识第30页，共70页。31专业知识第31页，共70页。备注：健康不利因素每一项符合为1分，评估多项符合累计计分术前（红色）总分：_，属于低危：56分 中危714分 高危15分术中（红色+棕色）总分：_，属于低危：13分 中危1424分 高危25分_，属于低危：13分 中危1424分 高危25分_，属于低危：13分 中危1424分 高危25分PACU/术后（红色+棕色+蓝色）总分：_，属于低危：15分 中危1628分 高危29分32专业知识第32页，共70页。康惠尔渗液吸收贴33专业知识第33页，共70页。 三、建立通路Trocar位置 腹部5个穿刺孔。取脐孔或脐上穿刺孔

13、植入30斜面镜头作为观察孔。取右髂前上棘内侧偏下穿刺孔作为主操作孔。左、右脐旁腹直肌外缘及左髂前上棘内侧偏下各一穿刺孔作为辅助操作孔。34专业知识第34页，共70页。35专业知识第35页，共70页。 四、探查腹腔 人工气腹压力维持在1215mmHg。按照由远及近的原则循序探查，最后探查病灶。一般探查顺序为：腹膜肝脏胃、胆囊、胰腺大网膜小肠除肿瘤部位以外的大肠段盆腔及其脏器血管根部淋巴结肿瘤原发灶。36专业知识第36页，共70页。 五、处理肠系膜下血管 向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处，于骶角水平为始，沿着腹主动脉向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血

14、管周围淋巴结，于距肠系膜下动脉主干起始点12cm处用Hem-o-lock或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下静脉则于胰腺下缘水平用Hem-o-lock（锁扣）或钛夹夹闭、切断。 进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和肾前筋膜间向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。37专业知识第37页，共70页。处理肠系膜下血管38专业知识第38页，共70页。39专业知识第39页，共70页。 六、游离乙状结肠 将乙状结肠牵向中线，切开乙状结肠系膜与左侧壁腹膜之间的黄白交界线，即Toldt线，进入Toldt间隙，并向内侧锐性分离，完整地将乙状结肠系膜与腹膜后结构分开，直至与内侧剥离面“会师”，注意

15、勿损伤输尿管和精索/卵巢动静脉。40专业知识第40页，共70页。游离乙状结肠41专业知识第41页，共70页。42专业知识第42页，共70页。 七、游离直肠后壁 遵循后方为先，侧方为次，前方为后的顺序。在骶岬水平，找到有光泽的脏层筋膜表面。同时向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙开放，保持盆筋膜脏层的完整性并顺其弧度，在直视下锐性分离。向前牵拉直肠，切断V字型直肠尾骨韧带。继续游离直肠后壁至肛提肌水平43专业知识第43页，共70页。游离直肠后壁44专业知识第44页，共70页。45专业知识第45页，共70页。 八、游离直肠侧方 由右至左，分别将直肠牵向对侧，沿着后方的脏层筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜，并

16、于靠近脏层筋膜处离断侧韧带，继续向下分离达盆底。46专业知识第46页，共70页。游离直肠侧方47专业知识第47页，共70页。48专业知识第48页，共70页。 九、游离直肠前壁 显露膀胱或子宫的后壁，于直肠前腹膜返折水平，切开腹膜并向下锐性分离，将直肠前壁与精囊、前列腺或阴道后壁分离，直至盆底。49专业知识第49页，共70页。游离直肠前壁50专业知识第50页，共70页。51专业知识第51页，共70页。 十、处理直肠系膜 以肿瘤远端2cm肠段、5cm系膜为切缘，按照前-侧-后的顺序处理直肠系膜，裸化肠管。52专业知识第52页，共70页。处理直肠系膜53专业知识第53页，共70页。54专业知识第54

17、页，共70页。 十一、切断直肠 腹腔镜直视下置入线形可旋转45CM或60CM闭合器，与直肠成90放置，离断直肠，为达到1次切断直肠的目标，可使用分离钳辅助，将肠管拉入闭合器钉仓内。55专业知识第55页，共70页。切断直肠56专业知识第56页，共70页。57专业知识第57页，共70页。 十二、切除病变肠段 中止气腹，在耻骨联合上方作45cm长度的切口，用0809切口保护套保护切口，将带瘤的近端肠管拖出腹腔外，于肿瘤近端10cm处切除肠段，移去标本。根据肠腔大小，选择合适的吻合器，将其钉砧置入近端结肠。58专业知识第58页，共70页。切除病变肠段59专业知识第59页，共70页。 十三、重建肠段连续

18、性 远端直肠扩肛至45指，并用稀碘伏水灌洗。 再次建立气腹，在腹腔镜直视下经吻合器完成乙状结肠-直肠端端吻合，并检查肠管有无扭转、张力、出血等。60专业知识第60页，共70页。重建肠段连续性61专业知识第61页，共70页。 十四、冲洗及引流 生理盐水冲洗创面，查无活动性出血后，于尾骨前方、吻合口背侧放置12根引流管，由穿刺孔引出。62专业知识第62页，共70页。围术期护理术前访视手术前一日访视病人，了解患者病史，填写术前访视单，与患者交流后患者表示担心术后疼痛，还有担心手术效果，怕肿瘤侵犯其他器官，术后效果不理想，还有担心术后肛门排便效果不好63专业知识第63页，共70页。围术期护理护理诊断排便习惯的改变 与直肠肿瘤有关焦虑 腹腔镜直肠癌根治手术是微创手术，患者担心手术后的效果知识缺乏 缺乏直肠癌疾病方面的知识护理措施1.向患者自我介绍，介绍手术室环境，帮助患者减轻顾虑2.鼓励患者树立信心，配合手术64专业知识第64页，共70页。术中护理护理诊断1有皮肤完整性受损的危险：与术中体位安置有关，与手术时间过长，患者年龄大有关护理措施1.术前为病人安置舒适的体位，受压部位垫衬垫，保持床铺清洁、平整干燥。2.定时按摩皮肤受压部位，术中体位安置牢靠，必要时调整手术床方向评价术后未发生皮肤完整性受损65专业知识第65页，共