老年患者慢性疼痛特点与镇痛药物选择课件

1、老年人慢性疼痛特点与镇痛药物选择内容老年人慢性疼痛的现状与特点老年人慢性疼痛药物治疗总结老年疾病与治疗的挑战全球老龄化：一个世纪前，每20人中有1人65岁；现在，每6人中有1人65岁，预计到2050年，每4人中有1人65岁；中国自1999年进入老龄化社会，2010年60岁以上老年人口已达到1.78亿，占全国人口的13.3%，还将以每年800万速度增长；增龄的过程通常伴随多种慢性疾病的发生，老年人患有多种疾病的比例在55%98%之间；住院老年患者中20%60%接受多种药物治疗1 中华人民共和国国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据公报(第1号).2011年4月28日.2 Alessan

2、dro Nobili,et al. Multiple diseases and polypharmacy in the elderly: challenges for the internist of the third millennium. Journal of Comorbidity,2011(1):2844.老年慢性疼痛的现状与特点无论发达国家还是发展中国家，超过1/5的人正遭受疼痛的折磨，其中半数患者的疼痛程度达到中度或重度水平，65岁以上老年人慢性疼痛的发生率超过50%；美国MOBILIZE Boston研究634名65岁社区居住老人，随访18个月约65%受访者报告有慢性骨骼肌肉疼

3、痛与无疼痛者相比，多处疼痛或广泛疼痛老人发生活动困难的风险增加近3倍（RR=2.95）Eggermont LH, et al. Pain characteristics associated with the onset of disability in older adults: the maintenance of balance, independent living, intellect, and zest in the Elderly Boston Study. J Am Geriatr Soc.2014;62(6):10071016.上海市居民慢性疼痛患病现状调查显示：601名社区

4、居民平均年龄73.54岁，557名患者有一处或多处疼痛（92.68%），363人慢性疼痛持续大于1年（60.40%）；1667名医院门诊患者平均年龄58.35岁，1637名患者有一处或多处疼痛（98.20%），968人慢性疼痛持续大于1年（58.07%）；部分患者存在抑郁或焦虑症状中国老年慢性疼痛的现状与特点社区居民慢性疼痛发病和分类情况医院门诊患者慢性疼痛发病和分类情况魏爽等.上海市居民慢性疼痛患病现状调查.中国疼痛医学杂志.2015,21(6):417421.中国老年慢性疼痛的现状与特点济南社区老年慢性疼痛患者的调查（n=192）：平均69.97岁（6092岁），疼痛病史0.550年（平均

5、11.6年）， 当前疼痛程度210分（平均4.02分）老年慢性疼痛患者的生活质量和心理健康状况明显较低（p0.001）湘鄂渝黔四省市边区农村80岁高龄老人（n=127）的调查：76.4%患有慢性疼痛，中位持续时间6.3个月慢性疼痛老人中未获得药物镇痛者 占70.1%1. 冯晨秋等. 济南市社区老年慢性疼痛患者生活质量影响因素的分析.中国疼痛医学杂志.2013,19(4):216219.2. 薛桂娥等. 湘鄂渝黔四省市边区农村高龄老年人慢性疼痛状况调查.中国老年学杂志.2012,32(17):37443746.年龄相关药动学变化药代动力学改变吸收胃壁细胞数量，胃酸分泌减少，胃液pH胃蠕动减慢，括

6、约肌活性下降，胃排空延迟粘膜萎缩，肠系膜血流减少约40%50%粘膜转运系统功能下降分布肝血流，首过消除血浆白蛋白，1酸性糖蛋白机体成分：体液10%20%，肌肉含量25%30%，脂肪组织（男性80%，女性50%）代谢衰老使肝脏体积20%30%，肝血流量20%50%I相代谢，主要是氧化反应，随增龄下降排泄肾脏体积10%20%40岁后肾血流量每年12%GFR在2090岁间每年0.751.05ml/min，肾小管功能随GFR成比例减低肾血流的下降速度超过心输出量的减少增龄可使肾功能下降40%50%年龄相关药效学变化药物-受体相互作用的改变，如受体数目、受体亲和力改变受体后信号传导系统改变老年人慢性疼痛

7、治疗慢性疼痛：疼痛超过预期治愈时间，或者疼痛至少持续36个月；慢性疼痛与老年人生理功能受损，跌倒，食欲减退，活动受限，睡眠紊乱，抑郁、焦虑，情绪易激惹，谵妄，认知功能的轻微减低等有关老年人对疼痛严重程度报告不足的原因：认为疼痛是正常衰老过程的一部分对镇痛药物成瘾的担忧此外，老年人合并感觉（如视力、听力）或认知功能损害，也对评估其疼痛带来挑战有效的疼痛管理前提准确、全面的病史确定老年人的疼痛信号（pain signature），即受疼痛影响的功能；2. 明确加重疼痛、影响疼痛治疗的因素，包括共患疾病、心理及社会因素；确保患者对慢性疼痛管理有合理的认识：1. 慢性疼痛是多种因素参与的2. 慢性疼痛

8、是可治疗的，但不是可治愈的3. 尽管疼痛不可能完全消除，但显著改善功能是现实可行的治疗目标：最大程度改善患者功能、生活质量，同时将治疗相关不良反应降至最低老年人慢性疼痛治疗老年人疼痛治疗方式：分步骤的策略（stepped approach）首先采用潜在副作用最小的干预措施，以后根据需要考虑风险更高的治疗与较年轻成年人不同，考虑到药物副作用、毒性增加的潜在可能性以及既往慢性疾病多种治疗药物的相互作用，全身性药物通常不作为老年人疼痛治疗首选非药物治疗作为起始治疗：物理性干预（物理治疗、针灸、脊椎按摩等）、心理干预（认知行为疗法、冥想、患者教育）非药物治疗无效时，根据患者年龄选择药物治疗药物治疗无效

9、或不能耐受时，可考虑外科手术治疗（如，关节置换、脊柱手术）老年人慢性疼痛治疗老年人慢性疼痛药物治疗患者的疼痛损害其功能或降低其生活质量时，需要采用药物治疗应选择最不易导致毒性、副作用、药物-药物相互作用发生的药物、给药途径与剂量药物的局部应用（如关节内注射）优于全身给药；大多数情况下，优先选择非阿片类镇痛药物；阿片类镇痛药物需从最低有效剂量起始，逐步滴定至疼痛得以控制，同时药物不良反应最小，因此在剂量调整过程中，需对患者反应进行动态评估；增加药物治疗后，对缓解疼痛有效应非药物治疗应继续进行，以增加对疼痛的控制，最大程度减少药物剂量镇痛药物选择非阿片类药物伤害感受性疼痛一线治疗通常是对乙酰氨基酚

10、NSAIDs禁忌长期用于治疗老年人慢性疼痛神经病理性疼痛抗抑郁、抗惊厥药物，当疼痛局限时可辅助局部治疗对乙酰氨基酚老年人轻度持续性疼痛的一线治疗药物相比其他镇痛药，特别是NSAIDs，安全性更高；无明显的抗炎作用，在慢性炎症性疼痛中不如NSAIDs有效；潜在的肝毒性，应当就最大安全剂量对患者进行用药教育24小时内对乙酰氨基酚服用量：普通成年人3g，虚弱、年龄超过80岁、长期饮酒的患者 2g美国老年学会（AGS）指南对持续性疼痛管理认为：对各种来源的对乙酰氨基酚服用量24小时内 4g是可接受的OTC 复方制剂中含有对乙酰氨基酚，需要计算患者服用的所有药品中对乙酰氨基酚总量药物相互作用与CYP诱导

11、剂合用，增加肝毒性发生风险与华法林合用，增加出血风险，监测INR非甾体类抗炎药NSAIDs通常在老年人伤害感受性疼痛发作时以最低有效剂量短期应用；有下列情况时，应避免应用NSAIDs：肾功能不全（CrCl50ml/min）、消化道出血、血小板功能异常、心输出量减少、血容量不足、低钠血症、肝功能不全、正在服用抗凝药、糖皮质激素等；如有发生胃肠道毒性的风险，应同时服用胃黏膜保护剂；与抑制5-HT再摄取的抗抑郁药物合用时降低血小板功能；萘普生心脏毒性低于其它非选择性NASIDs；布洛芬可逆性抑制血小板功能，避免与心血管保护剂量的阿司匹林合用；塞来昔布消化道风险低于非选择性NASIDs，不影响血小板功

12、能，但与低剂量阿司匹林合用时需同时应用胃黏膜保护剂，如PPI阿片类药物当考虑使用阿片类药物治疗老年人持续性疼痛时，可以参考美国老年学会（AGS）有关老年人持续性疼痛药物管理的内容，以下问题应当予以考虑：1. 针对该类型疼痛或该患者，常规处理原则是什么？2. 对控制疼痛、恢复功能和改善生活质量，有可能等效或疗效更好的替代治疗吗？3. 如使用阿片类药物，该患者存在使其不良反应风险增加的临床问题吗？4. 该患者或其照料者能对阿片类药物治疗实施负责任得管理吗？老年人的合理选择通常包括吗啡、羟考酮、二氢吗啡酮、芬太尼、丁丙诺啡；大部分慢性疼痛患者会使用口服制剂；透皮贴剂（如芬太尼、丁丙诺啡）适合吞咽困难

13、的患者，但老年人皮下组织减少可能影响透皮贴剂的吸收，与长效阿片类药物相同，透皮贴剂应避免用于对阿片类不耐受的患者；疼痛频繁发作或持续的患者使用长效药物应按时用药而不是按需用药，可通过使用半衰期长或缓释口服制剂，如吗啡、羟考酮，或使用透皮贴剂，如芬太尼、丁丙诺啡实现；使用长效阿片类药物出现爆发痛时，需使用吗啡、羟考酮的速释制剂阿片类药物肾功能不全患者应降低经肾脏清除的阿片类药物，如吗啡、羟考酮的使用剂量，或使用不经肾清除的药物，如丁丙诺啡、芬太尼；老年人对阿片类药物的敏感性通常会增加，但是个体对药物反应的差异增加了剂量调整的难度；合理的策略是将常规成人剂量降低50%作为起始，给药间隔不变，缓慢滴

14、定至有效控制疼痛阿片类药物适合老年人的阿片类药物吗啡因为老年人对其敏感性增加，应降低起始剂量，活性代谢产物经肾排泄，GFR30ml/min患者避免使用；羟考酮半衰期短、无毒性代谢产物、有短效和长效制剂，是适合老年人的选择；丁丙诺啡一种高亲和性部分受体激动剂，肾功能不全患者可安全使用，由于呼吸抑制有剂量上限，用于健康成人镇痛的静脉剂量范围0.050.6mg，恶心、呕吐、便秘的发生率低于吗啡；芬太尼可用于轻度至中度肾功能、肝功能不全患者，短效阿片类药物，有透皮贴剂；二氢吗啡酮只有短效制剂，主要用于爆发痛的治疗阿片类药物不适合老年人的阿片类药物可待因弱阿片类药物，代谢为吗啡起作用，相比其他阿片类药物

15、，恶心、便秘发生率更高，遗传差异可能导致药物无效，特别是亚裔、非裔患者；哌替啶产生毒性代谢产物，半衰期1530h，可引起中枢兴奋和癫痫，使2周内服用单胺氧化酶抑制剂的患者发生5-羟色胺综合征，应避免用于老年人；羟吗啡酮半合成受体激动剂（与二氢吗啡酮相似），作为一种较新的阿片类药物，老年人用药经验较少，而且相比其他阿片类药物价格较高；美沙酮作用于受体和NMDA受体，因药动学/药效学的复杂性、变异性，只能在有经验的医生指导下使用；混合性激动-拮抗药物不良反应发生率较其他阿片类药物更高，如喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺阿片类药物老年人对阿片类药物的所有药理效应敏感性均增加，采用低于其他成人的剂量也可发生

16、不良反应，涉及胃肠道、中枢神经、呼吸系统等精神状态阿片类药物神经毒性可分为3类：1 降低意识水平，如镇静、困倦；2 影响思维过程和反应能力，如认知损害、精神错乱、幻视、做梦、梦魇；3 直接损害神经元，如肌阵挛、 痛觉过敏和耐受；通常几天或几周内消失，但一些患者可持续；有证据表明，低剂量丁丙诺啡透皮制剂或羟考酮口服制剂不影响老年住院患者的认知功能，对其生活质量有积极作用阿片类药物相关不良反应阿片类药物相关不良反应便秘便秘是老年人使用阿片类药物治疗最常见的副作用；不同于其它 不良反应，患者对阿片类引起的便秘不能耐受；便秘可发生在使用的任何剂量、任何时间，因此在起始阿片类药物治疗时同时预防性予以泻药

17、；Naloxegel，纳洛酮的聚乙二醇制剂于2014年9月被FDA批准用于非癌痛患者阿片类相关便秘的治疗，其不会逆转阿片类药物的镇痛作用；丁丙诺啡、芬太尼透皮制剂较少引起便秘平衡使用阿片类药物，特别是与其他中枢神经系统活性药物合用会导致平衡失调、跌倒风险增加；在为老年患者处方阿片类药物前应对跌倒风险进行教育、评估其平衡和运动的基线情况；如果存在平衡受损的证据，只能在患者治疗需求迫切，同时接受物理治疗或有运动协助时使用阿片类药物阿片类药物相关不良反应阿片类药物相关不良反应呼吸中枢神经体统的正常通气反应岁年龄增长衰退，可能增加阿片类药物的呼吸抑制作用；但使用低起始剂量和适当的滴定，呼吸抑制是罕见的

18、；另外机体对阿片类药物的呼吸抑制可很快产生耐受；阿片类药物也与睡眠呼吸性障碍和睡眠呼吸暂停相关，衰老的过程伴随睡眠结构的变化，在阿片类治疗初始或增加剂量时应监测患者有无其它睡眠问题症状，如白天嗜睡其他胃肠道问题口干、恶心也是阿片类药物的常见不良反应；缓慢增加阿片类药物剂量可预防持续性恶心发生抗抑郁药用于治疗神经病理性疼痛的抗抑郁药包括三环类（TCAs）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），这些药物用于老年人不良反应均会增加；TCAs抗胆碱能作用强，可导致镇静、意识障碍、直立性低血压，该作用在第一代的TCAs表现最突出，如阿米替林，第二代TC

19、As，如去甲替林、地昔帕明抗胆碱能效应较弱；一个例外是，与安慰剂相比，使用低剂量多塞平（6mg/d）是安全的抗抑郁药当患者同时服用的药物影响肝脏代谢、有中枢神经系统活性、或者有5-羟色胺能、去甲肾上腺素能、抗胆碱能作用时，需要考虑药物相互作用对合并癫痫或服用可减低癫痫发作阈值药物（如曲马多）的、有心血管疾病的、合并未控制的窄角型青光眼、患肝病或跌倒风险增高的老人，使用抗抑郁药物需要谨慎SSRIs和SNRIs（如度洛西汀）可治疗神经病理性疼痛，相比TCAs，心血管、抗胆碱能副作用较少见；但在老年人中，SSRIs的跌倒风险比TCAs更高抗惊厥药普瑞巴林和加巴喷丁用于老年人持续性疼痛的安全性较高，二者治疗神经病理性疼痛是有效的，最常见的副作用是头晕、失眠、疲劳和体重变化；卡马西平和奥卡西平有致低钠血症、抗利尿激素分泌不当综合征的风险，如果老年人发生上述情况的风险升高，