卒中危险因素分层及预防策略-PPT课件

1、卒中危险因素分层及预防策略赵性泉北京天坛医院神经内科北京市脑血管病抢救治疗中心脑血管病：全球第二位死因（1990）0510总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比病因缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染腹泻性疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病结核麻疹交通事故气管、支气管和肺部肿瘤疟疾先天性疾病寿命损失年死亡1990年世界卫生组织报告 卒中危害人民健康的重大问题我国为脑卒中高发国家年发病率为185-219/10万人每年有200万人新发脑卒中存活的脑卒中700万人2/3致死或致残脑血管病是我国人口总死亡第二位原因每年死于脑血管病150万人每年脑卒中治疗费用约120亿元人民币中华人民共和国卫生部2005

2、年中国卫生统计提要中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史/TIA史 吸烟地区中国加拿大构成比（） 高 危 因 素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国卒中事件急诊登记数据库（ CARDs China ）结果 中国复发性脑卒中位于世界之首(WHO-MONICA) 男性 女性(%)27%27%(%)卒中常见病因小血管疾病颅内出血心源性栓子大动脉疾病卒中常见病因卒中

3、病因众多动脉栓塞穿支动脉疾病颅内动脉粥样硬化颈动脉狭窄血流减少 颈动脉狭窄血流减少颈动脉斑块破裂形成栓子栓子主动脉弓斑块房颤瓣膜病 心源性栓子 心室附壁血栓 危险因素评估-全血管疾病不良行为方式吸烟、酗酒、缺乏运动遗传易感性危险因素血压、血糖、血脂、腹围亚临床疾病和生物学标记物出现2010年：1810万人将死于血管性疾病心脏病、卒中、MI、PAD年龄性别种族社会环境Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-1987全血管疾病危险因素的分层及对策预防策略未发病疾病前期临床发病时间危险因素出现健康遗传易感性不良行为方式亚临床状态亚临床状态进展临床发病MIPAD卒中

4、VCI血管性死亡一级预防二级预防和三级预防症状开始出现早期预防健康促进Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-1987卒中危险因素的定义缺血性卒中的危险因素是一个个体特有的，和没有这些危险因素的患者相比，该个体缺血性卒中的危险增加。危险因素不是必然导致卒中，只是造成卒中危险的一个标志 。某些危险因素的控制可以降低卒中发病率；某些因素只是卒中的独立危险因素，他们的控制并不能降低卒中发病率。在研究中还不断发现新的可能的卒中危险因素。卒中危险因素有来源于人类试验的证据吗？暴露于危险因素和缺血性卒中的发生有相关性吗？通过多元回归分析证实是独立于其它的可能相互作用的危

5、险因素或混杂的危险因素？相关性强吗？各个研究之间的相关性一致吗？当时的联系正确吗？（暴露于危险因素是发生在卒中之前吗？）卒中危险因素有剂量反应关系吗？（卒中的危险或严重程度增加和暴露于危险因素的剂量和时间增加相关吗？）相关性在生物学上合理吗？相关性在流行病学合理吗？有证据表明减少暴露于危险因素（如通过RCTs）可以导致卒中危险因素下降吗？归因危险度（PAR） PAR是指人群中缺血性卒中的危险，可能是暴露于一种特异性的危险因素或一群危险因素：差异在于总人群的危险和未暴露人群的危险。相对危险度（RR）相对危险度 (relative risk,RR) 两个人群某病发病率(或死亡率)的比值，通常为暴露

6、于某致病因子的人群的某病发病率与非暴露人群(或指定的参照人群)的某病发病率(或死亡率)之比。 用比值比(Odds ratia,OR)估计相对危险度(Relative Risk, RR) 危险因素的识别分层已知的缺血性卒中危险因素可以降低缺血性卒中发病率的危险因素缺血性卒中的独立危险因素新的卒中危险因素新的可能的卒中危险因素已知的缺血性卒中危险因素已知的可以降低缺血性卒中发病率的危险因素高血压高血脂，尤为血胆固醇升高颈动脉狭窄房颤 已知的缺血性卒中危险因素已知的缺血性卒中的独立危险因素吸烟糖尿病缺血性心脏病（IHD）心脏瓣膜病上述危险因素的控制并不能肯定降低卒中发生率 已知的缺血性卒中危险因素曼

7、彻斯特，明尼苏打州研究，对所有的可调整的变量进行校正后，缺血性卒中危险因素的PAR，和它们在多元回归模型中的相互作用 变量 卒中之前的发病率 OR(95% CI) PAR( 95% CI)高血压 74% 2.0(1.6-2.5) 26% (12-41%)短暂性 脑缺血发作 17% 5.6(3.7-8.5) 14% (11-17%)房颤 18% 2.0(1.5-2.8) 8%( 4-12%)吸烟 47% 2.0(1.5-2.7) 12% (8-16%)糖尿病 13% 2.0(1.5-2.8) 5%(2-9%)IHD 25% 1.8(1.3-2.5) 12%(7-17%)心脏瓣膜病 6% 2.4(

8、1.5-4.1) 3%(0.6-5%)以上所有的危险 57%(48%-67%)已知的缺血性卒中危险因素 如果血胆固醇和颈动脉狭窄也包含在本分析中，那么的将近80%缺血性卒中可以归于这些危险因素。如果情况如此，缺血性卒中新的危险因素不超过20%。 新的卒中危险因素新的缺血性卒中的危险因素活动减少：每周锻炼时间少于4小时腹型肥胖：体重指数（BMI）增高水果和蔬菜摄入低饮酒 ：每周规律饮酒少于3次Apo-B/ApoA升高同样是心梗的危险因素新的卒中危险因素Apo-B/ApoA升高 最近报道认为apoB血浆浓度是冠心病血脂高低的最好预测因素。在286位短暂性脑缺血的患者中，测定基线水平Apo-B/Ap

9、oA，随访10年，与其它的血脂测量相比，apoB 危害比HR，2.3;95% CI，1.1-4.5，总胆固醇HR，1.8;95% CI，0.9-3.3，LDL 胆固醇HR，1.5;95% CI，0.8-2.8;LDL/HDLHR，1.3;95% CI，0.7-2.4，apoA1 HR，1.2;95% CI，0.6-2.2，HDL HR，1.0;95% CI，0.5-1.9， 28结果发现apoB/apoA升高也是以后发生卒中的危险因素， 但这些结果有待于其它的试验证实。新的卒中危险因素活动减少：每周锻炼时间少于4小时 对1996年2002年的23个研究进行meta分析显示：进行体育活动多的患者

10、卒中的危险明显降低，RR0.79。对47721位25岁64岁的患者进行观察研究，随访19年，2264人发生缺血性卒中，和久坐的的患者相比， 进行中度体育活动（散步，骑脚踏车，轻度园艺活动4小时/周）缺血性卒中校正的RR为0.87。进行大量体育活动的患者（慢跑，游泳，重的园艺活动或每周进行几次规律运动3小时/周），缺血性卒中校正的RR为0.80。 每日上下班往返（步行/骑脚踏车）30分钟或更长时间，缺血性卒中的危险显著下降 ，RR，0.86 新的卒中危险因素腹型肥胖：体重指数（BMI）增高 对美国21414位男性医生进行前瞻性、观察性，队列研究，随访12.5年（平均），631人发生缺血性卒中，

11、BMI30kg/m2 和BMI60g的患者，缺血性卒中校正的RR明显升高（RR， 1.69)新的卒中危险因素INTERHEART研究，对所有可调整的变量进行调整后，各项危险因素的PAR及其在多元回归模型中的相互作用 发病率 OR(95% CI) 变量 对照% 病例% 对所有的危险因素校正 PAR 95% CI高血压 22 39 1.9（1.7-2.1） 18% 16-20%ApoB/ApoA1 升高 20 33 3.2（2.8-3.8） 49% 44-54%吸烟 48 65 2.0（1.9-2.2） 36% 32-39%糖尿病 8 18 2.4（2.1-2.7） 10% 8-11%腹型肥胖 3

12、3 46 1.6（1.4-1.8） 20% 15-26%每日不摄入 水果蔬菜 42 36 0.7（0.6-0.8） 14% 10-19%不锻炼 19 14 0.9（0.8-0.97） 12% 5-25%不饮酒 24.4 24.0 0.9（0.8-1.02） 7% 2-20%所有危险因素综合 129(90-185) 90% 88-92%新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素遗传因素/遗传型炎症标志物病原体血脂相关因子止血/凝血/纤维蛋白融解作用的生化标志血小板相关因子其它因素功能标志物新的可能的缺血性卒中危险因素遗传因素/遗传型 血管紧张素转换酶遗传型 LeidenV因子 凝血

13、酶原 G20210A MTHER 人血小板抗原I型 因子 Apo E 血浆纤溶酶原激活抑制剂-1 4G/5G遗传型 磷酸二酯酶 4D 5脂加氧酶激活蛋白新的可能的缺血性卒中危险因素炎症标志物 白细胞计数 中性粒细胞计数 高敏C反应蛋白 可溶的CD40配子 血清淀粉酶样蛋白A 白介素（IL-6，IL-8） 血管和细胞粘附分子 髓过氧化物酶 基质金属蛋白酶-9新的可能的缺血性卒中危险因素病原体 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 衣原体肺炎 幽门螺旋杆菌 军团军 牙周病 新的可能的缺血性卒中危险因素血脂相关因子 小的，密集的LDL 脂蛋白（a） 遗留脂蛋白 HDL亚型 脂蛋白相关磷脂酶A2 氧化应激： 氧化

14、性LDL 新的可能的缺血性卒中危险因素止血/凝血/纤维蛋白融解作用的生化标志 纤维蛋白原 蛋白Z 血管假性血友病因子 纤溶酶原激活抑制剂-1 组织型纤溶酶原激活剂 ，因子 D二聚体 纤维蛋白肽A 凝血酶原片段1和2 抗磷脂抗体 新的可能的缺血性卒中危险因素血小板相关因子 血小板聚集凝血酶原 G20210A血小板激活MTHER血小板大小和容积新的可能的缺血性卒中危险因素其它因素 高同型半胱氨酸LeidenV因子代谢综合征凝血酶原 G20210A胰岛素抵抗MTHER PFO（心源性栓塞）人血小板抗原I型新的可能的缺血性卒中危险因素功能标志物内皮功能异常踝臂收缩压指数动脉顺应性，弹性，稳定性（如脉压

15、） B型利钠肽Apo E尿微量白蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制剂C新的可能的缺血性卒中危险因素白细胞和中性粒细胞计数 指基线白细胞计数最高的1/3和最低的1/3相比，对19个，共涉及7229位患者，随访8年（平均）进行meta分析显示：白细胞计数最高的1/3和白细胞计数最低的1/3相比，IHD危险增加（RR，1.5 ）在氯吡格雷和阿司匹林对于缺血性事件危险的研究中（CAPRIE），伴有卒中，MI，或外周动脉疾病等缺血性事件病史的患者，白细胞计数最高的1/3和白细胞计数最低的1/3相比，缺血事件复发的危险性高：总的RR，1.42;95% CI，1.25-1.63；卒中RR1.3，MI的RR1.56，血管

16、性死亡的RR1.51。 据报道认为中性粒细胞计数也是之前没有颈动脉硬化的患者，将来要发生颈动脉硬化斑块形成的独立预测因素。新的可能的缺血性卒中危险因素高敏C反应蛋白20多个前瞻性流行病学研究证实高敏C反应蛋白是看起来健康的患者发生卒中、MI和血管性死亡的独立预测因素。 在伯明翰研究中登记的1462人，随访1214年，发现基线水平的血浆C反应蛋白每升高1/4，和缺血性卒中和短暂性脑缺血发作相关，男性校正RR为1.25(95% CI，1.0-1.54)，女性为1.29(95% CI，1.07-1.55)新的可能的缺血性卒中危险因素感染在世界的各个地方，至少40%的动脉粥样硬化斑块的患者中，发现了衣

17、原体肺炎DNA和/或抗原。 兔子被输注C肺炎，动脉可以出现炎性损害。 然而，RCTs的meta分析和2个后来的RCTs研究提示抗炎治疗不能预防严重的心血管事件的发生，至少是在已经确诊为冠心病的患者中是这样的。新的可能的缺血性卒中危险因素止血因子：纤维蛋白原 3个前瞻性研究，涉及5113位短暂性脑缺血和小卒中的患者，随访5年，进行meta分析显示： 纤维蛋白原浓度高于平均值的患者和低于平均值的患者相比，缺血性卒中危险升高(HR，1.34;95% CI.1.13-1.60)。 非腔梗的患者(HR，1.42;95% CI1.13-1.78)和腔隙综合征(HR，1.09;95% CI，0.8-1.49

18、)的患者相比，相关性更强，但是差异没有显著性（p0.018）。 纤维蛋白原升高和缺血性卒中（急性冠脉事件）呈线性相关。新的可能的缺血性卒中危险因素高同型半胱氨酸 对观察性研究的系统回顾一致显示血浆同型半胱氨酸（tHcy）和卒中危险具有较强的独立的相关性，且与剂量相关，实验室研究显示其相关性在生物学上是合理的。遗传相关性研究的meta分析显示：平均Hcy高（1.93umol/L；95% CI，1.38-2.47），则卒中危险高（OR，1.26，95% CI，1.14-1.40）。 然而，没有来源于RCTs研究的证据表明降低tHcy可以降低卒中和其它主要血管事件的发生率。 正在进行的RCTs研究正

19、在探索降低同型半胱氨酸治疗对于降低缺血性卒中危险的作用新的可能的缺血性卒中危险因素微量白蛋白尿 尿中示踪量白蛋白（微量白蛋白尿，30300ug/天）和大量白蛋白（直接蛋白尿，1g/天）和卒中，MI，血管病死亡和肾衰危险增高有关 。新的可能的缺血性卒中危险因素卵圆孔未闭： 病例对照研究的meta分析显示：年龄55岁的人群，情况并非如此（OR，1.2;95% CI;0.6-2.6）。 但是，这些研究许多存在偏倚，如住院病例和随机患者对照，超声心动图的各种表现(使用各种不同的PFO的评价方法)，对于超声心动图采取非盲法解释等。最近更多的以社区为基础的病例对照研究发现：在519个随机选择的无症状患者和

20、以社区为基础的对照组中，PFO的发生率为20.8%，在133位隐源性卒中的患者中，PFO的发病率仅为16.5%，提示隐源性卒中的患者和随机、非住院患者相比，PFO的发生率没有增加。 正在进行试验，用于评估关闭PFO是否可以降低心源性栓塞导致的缺血性卒中的危险。 卒中的危险因素与脑卒中有合理的可信的证据显示所有的缺血性卒中的6080%可以归于血压升高，血胆固醇升高，颈动脉狭窄，房颤和瓣膜病（心源性缺血性卒中），吸烟，糖尿病 。 动脉粥样硬化性缺血性卒中的病因1020%可以归于其它的。包括：最近证实的MI的危险因素：apoB/apoA1比率升高，肥胖，缺乏锻炼，饮酒不足，摄入蔬菜和水果不足。然而，

21、它们的致病作用有待于证实，没有RCTs研究证实减少暴露于这些危险因素，可以降低卒中的危险。 还不清楚以上所提到的任何一种新出现的可能的卒中危险因素是否是卒中的病因，如果是的话，它们对于卒中的贡献有多大 。不同危险因素的分层血压的分层血压的分层其他危险因素, OD或疾病正常血压 SBP 120129 或DBP 8084正常高值血压 SBP 130139 或 DBP 85891级HTSBP140159或DBP 90992级HTSBP 160179或DBP 1001093级HTSBP 180或DBP 110无其他危险因素平均危险平均危险危险低度增加危险中度增加危险高度增加1-2 个危险因素危险低度增

22、加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加 3个危险因素, MS, OD或糖尿病危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加明确的CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压 (mmHg)SBP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综合征起始降压治疗其他危险因素, 器官损害(OD) 或疾病无其他危险因素1-2 个危险因素 3个危险因素, OD或 MS糖尿病明确的心血管疾病或肾脏疾病正常血压 SBP 120129 或DBP 8084不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活

23、方式改变生活方式+ 立即药物治疗3级高血压SBP 180或DBP 110改变生活方式+ 立即药物治疗改变生活方式+ 立即药物治疗改变生活方式+ 立即药物治疗改变生活方式+ 立即药物治疗正常高值血压 SBP 130139 或 DBP 8589不需干预改变生活方式改变生活方式，并考虑药物治疗改变生活方式+ 药物治疗改变生活方式+ 立即药物治疗2级高血压SBP 160179或DBP 100109改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+ 药物治疗改变生活方式+ 立即药物治疗1级高血压SBP 140159或DBP

24、9099改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+ 药物治疗改变生活方式+ 立即药物治疗卒中二级预防中降压药物分层选择缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCBTIA合并高血压的治疗决策TIA患者发现有高血压心源性TIA动脉源性TIA降压治疗低灌注TIA栓塞性TIA停用降压药扩容剂/升压药积极控制血压血脂的分层ATPIII：风险评估是风险处理

25、的第一步危险因素：吸烟高血压（BP140/90mmHg或正在使用抗高血压药物）低HDL-C（40mg/dL)早发冠心病家族史（男性首发55岁，女性20% 2个以上危险因素 10%-20%0-1个危险因素 10%NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497不同风险分层，给与不同强度干预危险性分层 LDL-C目标(mg/dL)冠心病和冠心病等危症 100多重(2+)危险因素 1300-1个危险因素 160NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497ATPIII.5进一步强调分层极高危(Very high risk)存在确立的心血管病，加以

26、(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子 (尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C40mg/dL)(4) 急性冠脉综合征 极高危有利于作出将LDL-C水平降至 20%中度高危 (Moderately high risk)2+ 危险因子 (10年危险 10-20%)中度危险 (Moderate risk)2+ 危险因子 (10 年危险 10%)低度危险(Low risk)0-1危险因子Circulation. 2004;110: 227-239ATPIII.5：不同危险层的干预强度LDL-C的目

27、标值考虑药物治疗的LDL-C水平低危病人：0-1个危险因素160mg/dL190mg/dL（160-189mg/dL：考虑用药） 中危病人: 2个及以上危险因素（10年危险性10 %）130mg/dL160mg/dL中危病人：2个及以上危险因素（10年危险性10-20%）130mg/dL可选择目标20 %）100mg/dL可选择目标70mg/dL100mg/dL （100mg/dL：考虑用药）极高危病人*可选择目标100mg/dL*极高危病人心血管疾病+ 1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯 20

28、0mg/dL + 非-HDL-C 130mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人Circulation. 2004;110: 227-239ASA 缺血性卒中/TIA二级预防指南（2006）伴冠心病或有动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中/TIA，胆固醇升高时应该按照ATP III 指南治疗，治疗方式包括生活方式改变、饮食和药物治疗(Class I, Level of Evidence A) 推荐使用他汀类药物有CHD和症状性动脉粥样硬化病变者，LDL-C 100 mg/dL有多种危险因素的极高危患者LDL-C70mg/dL对于可能是动脉粥样硬化起源的缺血性卒中/TIA

29、，预先没有使用他汀的指征（胆固醇正常，不伴冠心病，无动脉粥样硬化证据），也应该使用他汀治疗以减少血管事件的风险 (Class IIa, Level of Evidence B)对于HDL降低的缺血性卒中/TIA可以考虑使用烟酸或吉非罗齐治疗(Class IIb, Level of Evidence B)Stroke 2006;37;577-617中国血脂异常防治指南的危险分层危险等级TLC开始(mg)药物治疗开始(mg)治疗目标值(mg)低危:（10年危险性240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-

30、C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160LDL-C 100TC120LDL-C2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.房颤的分层Framingham最早在房颤患者中提出区分高危患者以进行抗凝治疗

31、AF患者年龄越大，卒中风险越大区分AF的卒中高危患者，尤其老年患者，便于更合理抗凝治疗。PA Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988房颤患者卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF)AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+11112危险因素 记分近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM脑卒中/TIA StrokeCHADS2 1 华法令CHADS 2 计分 年卒中率(%)Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7年龄