医院获得性脑膜炎的诊治课件

1、医院获得性脑膜炎的诊治几个英语发布指南 2004 年， IDSA 细菌性脑膜炎指南； 2016 年，英国急性脑膜炎指南； 2016 年， ESCMID 急性细菌性脑膜炎指南； 2017 年， IDSA 医院获得性脑室炎、脑膜炎；几个英语发布指南 2004 年 IDSA 仅少量涉及医院获得性脑膜炎； 2016 年，英国和 ESCMID 几乎不涉及医院获得性脑膜炎； 时隔 10 余年， IDSA 再次更新中枢感染指南，专注于医院获得性脑室炎、脑膜 炎；社区获得性脑膜炎 10 多年来： 虽然发病率、病原构成比、耐药性有变（抗菌药物和疫苗双重选择压力）； 主要病原体不变； 经验和目标治疗方案不变； S

2、anford 指南（热病）相关内容几乎无变化；医院获得性感染 近年来： 病原菌构成有变迁； 耐药革兰阴性菌威胁极大； 车祸等创伤增多； 中枢神经系统侵袭操作、植入物增多； 2017 年 IDSA 指南给出了许多新建议，契合当前需要；围绕 2017 年 IDSA 指南 医院获得性脑室炎、脑膜炎：或称医疗保健相关性 ； 发生于颅脑手术或创伤、脑室引流手术（外引流、腹腔引流、胸腔引流、心房引流等）、鞘内注射泵、深部电极植入； 可以发生在出院后数年； 介绍该指南的主要推荐； 并与 2004 年 IDSA 指南比较提示感染的症状 脑室分流患者： 新发头痛、恶心、嗜睡、意识改变、发热； 腹 膜 炎 症 状

3、 （ 脑 室 腹 腔 引 流 患 者 ） ； 胸膜炎症状（脑室胸腔引流患者）； 神经外科手术、创伤后： 新 发 头 痛 、 发 热 、 激 惹 、 意 识 状 状 况 恶 化 ； 发 热 ， 未 发 现 明 确 病 灶 ；诊断与病原学 CSF 白细胞、蛋白升高，糖降低提示感染； 脑脊液 PCT （ 0.5ng/ml ）、乳酸（ 3.5-4.2）增高提示感染（ weak ， moderate ）； G 试验和 GM 试验增高提示真菌感染（ strong ，moderate ）； 应送血、脑脊液培养； 培养阴性不除外感染；诊断与病原学 单个标本获凝固酶阴性葡萄球菌 ，但体 温、 脑脊液正常，污染可

4、能大； 单个标本获多种细菌通常为污染 ； 获金葡菌、革兰阴性菌和真菌提 示感染 ； 如怀疑丙酸座疮杆菌，标本保留 10 天； 核酸扩增提高病原检出率； MRI 增强寻找病灶；经验治疗 万古霉素 + 头孢他啶 or 头孢吡肟 or 美罗培南； 内酰胺类有即刻过敏反应者氨曲南、环丙沙星； 万古霉素谷浓度维持在 15-20mg/L ； 对 曾 寄 殖 或 其 他 部 位 曾 感 染 某 种 耐 药 菌 患 者 ，经验治疗应针对该病原菌（ strong ， weak ）；目标治疗 甲氧西林敏感：耐酶青霉素； MRSA ： 万古霉素，可加利福平； 不能应用万古霉素者，推荐（ strong ， weak

5、）利奈唑胺、达托霉素（ csf/blood 0-8% ）、 SMZco 丙 酸 座 疮 杆 菌 ： 青 霉 素 G ；目标治疗 革兰阴细菌： 根据药敏，选穿透性好药物； 对第三代头孢菌素敏感者可选头孢噻肟、曲松； 常 ESBLs 细菌选择美罗培南（ strong ， moderate ）； 铜绿假单胞菌选择头孢他啶 or 头孢吡肟 or 美罗培南，如 内酰胺类有即刻过敏反应者氨曲南、环丙沙星； 鲍曼不动杆菌：美罗培南， CRAB 加多粘菌素静滴和脑室内注射（strong ， moderate ）； 治疗耐药菌延长美罗培南每次滴注时间至 3h(weak, low)目标治疗 真菌： 念珠菌属：两性

6、霉素 B 脂质体，通常联合氟胞嘧啶（ strong ，moderate ）；病情改善可改为氟康唑 (weak, low) ； 曲霉：伏立康唑（ strong ， low ）；脑室内注射 对全身给药反应差者给予脑室内注射（ strong ， low) ； 给药后夹闭引流管 15-60min 以利药物分布（ strong ，low ）； 给药剂量和间隔取决于（ strong ， low ）： 脑脊液药物浓度（ 10-20 倍 MIC ） ; 脑室容量； 脑 室 引 流 量 ；疗程 丙酸痤疮杆菌：细胞数增高、糖降低不明显，症状轻， 10 天； 凝固酶阴性葡萄球菌或丙酸痤疮杆菌（细胞数增高、糖降低明显

7、，症状重）， 10-14 天； 金葡菌和革兰阴性杆菌 10-14 天（ strong ， low ） ； 部分专家建议革兰阴性杆菌治疗 21 天（ 2004 版也如此推荐）（weak ， low ） ； 反复培养阳性者，抗菌治疗应持续至末次培养阳性后 10-14 天（strong ， low ） ； CSF 培养是关键评估指标；植入物处置 脑室引流装置、引流管、鞘内注射泵、电极均应去除（strong ， moderate ）； 再植入 (strong, low) ：凝固酶阴性葡萄球菌或丙酸痤疮杆菌（细胞数增高、糖降低不明显，症状轻），培养阴性后 48h ；凝固酶阴性葡萄球菌或丙酸痤疮杆菌（细胞数增高、糖降低明显，症状中），培养阴性后 7 天；金葡菌和革兰阴性杆菌），培养阴性后 10 天；再植入前 不 建议停抗菌药物；预 防 围手术期