微生物检验结果的正确解读对临床诊疗价值课件

1、微生物检验结果的正确解读对临床诊疗价值抗感染面临的挑战ESCAPESARS筛选出耐药菌株MDR、XDR、PDR菌株筛选出真菌菌株、引起二重感染筛选出难辨梭菌、引起抗菌药物腹泻筛选出致病性增加的菌株促进定植以及增加感染菌株致病能力由抗菌药物治疗引起的微生物生态学损害及不良反应： 附加损害抗生素使用不当，与耐药菌医院感染的发生直接相关David L. Paterson, CID 2004:38(Suppl 4):S341-5碳青霉烯类药物使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性 Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2006;46:2920-2925.

2、亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌的耐药呈显著相关。内容细菌耐药性变迁及耐药监测结果检验结果的正确解读对临床诊疗价值与感染相关指标的正确评价20112014年病原菌构成比2012年（万株）2013年（万株）2014年（万株）菌株总数全国94217264G+菌全国28（29.0%）51（24.0%）74.0（28.0%）G-菌全国66（71.0%）166（76.0%）190.0（72.0%）20122014革兰阴性菌分离数量排序2012年三级医院2013年三级医院2014年全部*1大肠埃希菌（27%）大肠埃希菌（26.5%）大肠埃希菌（29%）2肺炎克雷伯菌（19%）肺炎克雷伯菌（19.2%）肺炎克雷

3、伯菌（19%）3铜绿假单胞菌（14%）铜绿假单胞菌（19.2%）铜绿假单胞菌（14%）4鲍曼不动杆菌（11%）鲍曼不动杆菌（15.1%）鲍曼不动杆菌（11%）5阴沟肠杆菌（7%）阴沟肠杆菌（4.3%）阴沟肠杆菌（4%）20122014革兰阳性菌分离数量排序2012年三级医院2013年三级医院2014年全部*1葡萄球菌属（62.0%）葡萄球菌属（61.0%）葡萄球菌属（52.0%）2肠球菌属（21.0%）链球菌属（22.4%）肠球菌属（19.0%）3链球菌属（17.0%）肠球菌属（15.0%）链球菌属（17.3%） 近10年我国主要耐药菌的检出率变迁Drug Resistance Updates

4、 14 (2011) 236 250 Mohnarin data 2010 to 2014重点关注的细菌耐药情况革兰阳性菌金黄色葡萄球菌 MRSA、MSSA肠球菌VRE肺炎链球菌革兰阴性菌非发酵革兰阴性菌：鲍曼不动杆菌碳青霉烯耐药肠杆菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 2014年全国MRSA分离率36.0%2015年全国MRSA分离率( 35.8 %)MSSA(9445株)与MRSA(3317株)对抗菌药物的耐药率 MRSA对抗菌药物的耐药率高于MSSA菌株；除外SMZ-TMP；未发现对万古霉素、替加环素、利奈唑胺的耐药菌株（ 2014年四川省细菌耐药监测网）细菌感染目标治疗菌种首选次选备注甲氧西林

5、敏感金黄色葡萄球菌 （MSSA）甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 （MSCoN）苯唑西林、氯唑西林头孢唑林、头孢呋辛万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、克林霉素厄他培南、内酰胺类-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、利奈唑胺、达托霉素，磺胺甲噁唑/甲氧苄啶治疗也有效果，但一般情况下不选择 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 （MRSA）甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 （MRSCoN）万古霉素或去甲万古霉素利奈唑胺、替考拉宁、达托霉素、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶替加环素体外有抗MRSA活性，混合感染等特殊情况下使用腐生葡萄球菌对多数用于治疗泌尿感染的抗菌药物敏感，偶有关于磺胺类、呋喃妥因治疗失败的报道 阿莫西林/克拉维酸

6、，环丙沙星、氧氟沙星，一代头孢菌素溶血葡萄球菌磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、呋喃妥因（仅用于泌尿道感染）氟喹诺酮类、万古霉素、去甲万古霉素2015年全国VREFM分离率(2.9%)142014年分离率最高的三个省份为北京市（11.1%）、辽宁省（5.4%）和四川省（5.1%）分离率最高的三个省份为北京市（11.2%）、辽宁省（6.2%）和四川省（5.1%） 云南1.1%山东1.1%山东1.5%云南0.8%15万古霉素耐药屎球菌药敏分析（ 2014 四川省细菌耐药监测网）16大肠埃希菌药敏分析（ 2014年四川省细菌耐药监测网）2015年全国碳青霉烯耐药大肠埃希菌（CR-ECO）发生率 （1.9%）20

7、14年全国CR-ECO发生率 （1.9%）云南0.6%云南0.8%四川1.1%四川2.0%山东3.9%山东3.0%18肺炎克雷伯菌药敏分析（ 2014年四川省细菌耐药监测网）2015年全国碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CR-KPN）发生率 （7.6%）2014年全国CR-KPN发生率 （6.4%）20CRE肺炎克雷伯菌药敏分析（1068株）（ 2014年四川省细菌耐药监测网）细菌感染目标治疗产ESBL肠杆菌科细菌哌拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、厄他培南头孢美唑、头孢米诺、头孢西丁亚胺培南/西司他汀、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆治疗有效；体外敏感的环丙沙星，头孢他啶、头孢吡肟可能有效产AmpC

8、酶肠杆菌科细菌头孢吡肟、头孢噻利厄他培南亚胺培南/西司他汀、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆治疗有效产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌(包括产NDM-1细菌等)粘菌素、多粘菌素B、替加环素可选择相对敏感药物联合用药菌种首选次选备注22铜绿假单胞菌药敏分析（ 2014年四川省细菌耐药监测网）2015年全国 CRPA发生率（22.4%)23鲍曼不动杆菌药敏分析（ 2014年四川省细菌耐药监测网）2015年全国 CRAB发生率（57.0%），四川省（64.7%），云南（56.8%）、山东（62.5%）24ICU鲍曼不动杆菌药敏分析（ 2014年细菌耐药监测网）25亚胺培南不敏感鲍曼不动杆菌药敏分析（ 2014年细

9、菌耐药监测网）30%米诺环素（23.5%）30%-40%头孢哌酮/舒巴坦（30.8%）40%-50%左氧氟沙星（43.2%）、阿米卡星（44.3%）50%-75%哌拉西林/他唑巴坦（53.3%）、头孢吡肟（56.5%）、亚胺培南（57.5%）、头孢他啶（62.6%）75%监测药物中未出现此类情况鲍曼不动杆菌的抗生素预警铜绿假单胞菌 哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、亚胺培南/西司他汀、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、环丙沙星对泛耐药的菌株，可选多粘菌素B内酰胺类抗生素治疗期间可能出现耐药。严重感染用抗假单胞菌内酰胺类+（环丙沙星或阿米卡星），重症感染推荐联合用药治疗，但联

10、合治疗的价值有争议。对泌尿道感染，通常单一药物有效嗜麦芽窄食单胞菌磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、替卡西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、莫西沙星、（头孢他啶或替卡西林/克拉维酸）+（磺胺甲噁唑/甲氧苄啶或环丙沙星）碳青霉烯类敏感的鲍曼不动杆菌头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他汀、头孢他啶、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢吡肟米诺环素、多西环素碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌粘菌素、多粘菌素B、替加环素、米诺环素替加环素体外有抗菌活性，MIC90=2g/ml，19例应用头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素治疗,临床总有效率68.4%,细菌清除率42.1%菌种首选次选备注细菌感染目标治疗

11、酶抑制剂复合制剂对革兰阴性菌的抗菌作用氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸派拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦肠杆菌科+铜绿假单胞菌_+鲍曼不动杆菌+_+嗜麦芽窄食单胞菌_+_+作用强度：+很强作用，+：较强作用，+：有作用，：无作用内容细菌耐药性变迁及耐药监测结果检验结果的正确解读对临床诊疗价值与感染相关指标的正确评价临床医生对检验报告结果的解读存在困惑检验报告过度依靠检验报告，完全根据结果制定治疗方案.不参考检验报告，经验性治疗及时准确的检验报告可为疾病的诊断、治疗、预防提供依据，临床医生对检验报告的正确解读至关重要！微生物结果的影响因素针对性的检验申请病人准备 标本的采取

12、4668.2%标本的运输 标本检验危急值报告标本的保存和处理结果审核和批准4-15%18.5-47%分析前分析中分析后阴性培养结果的解读微生物标本阴性培养结果的原因临床医生非感染性、已使用抗菌药物采样部位、采样时机、标本质量送检目的 （细菌？真菌？非典型病原体？） 护理或护工（运送人员）保存、运送采样部位 （血） 微生物室检验手段和技能“真阴性”的几种可能呼吸道标本常规方法（SP、BLAF）仍可能50%阴性，漏检的可能病原菌为：肺链、流感嗜血杆菌、军团菌病毒少见特殊病原体（分支杆菌）脓标本专性厌氧菌苛养菌（淋球菌）阴性培养结果的解读细菌培养阴性的应对思路痰的形状观察涂片染色和半定量送检其他高质

13、量标本阴性培养结果的解读培养阴性、涂片阳性几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮细胞=混合厌氧菌感染。如果是呼吸道标本可能是吸入性肺炎。报告临床医生“提示吸入性肺炎”阴性培养结果的解读不应忽略的痰培养阴性结果鉴定丝状真菌、分枝杆菌、奴卡菌(常规抗酸和弱酸染色)、隐球菌等 TB:连续三天晨痰病毒检测（病毒培养、PCR）分子学方法检测免疫学检测（尿抗原：军团菌、肺链）阴性培养结果的解读关注特殊病原体肺孢子菌肺炎 -免疫缺陷 -相对特异临床 -积极病原学检查重症军团菌肺炎发热、少痰多肺叶、多肺段受累肺外表现阴性培养结果的解读阳性培养结果的解读肯定病原学诊断 无菌部位的多次培养与临床指征 有菌部位的多次重复

14、结果与临床指征，并有涂片结果支持 特殊病原菌检查可疑病原学诊断 单次培养结果 大量存在于环境中的条件致病菌 少见菌或少见感染并非所有阳性培养都有意义，需考虑正常寄居或污染菌可能39确定有参考意义无意义血或胸液培养到病原菌；HAP:血、呼吸道分泌物培养一致病原菌合格痰标本培养优势菌中度以上生长（ 3+ ）痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等经纤支镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度106CFU/ml合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；痰培养为多种病原菌少量 （3）生长； BALF标本104

15、CFU/ml3d内多次培养到相同细菌防污染毛刷或防污染BALF标本10CFU/ml下呼吸道感染病原学检测结果阳性培养结果的解读40包裹现象伴行现象提示感染的指征阳性培养结果的解读评估标本的质量吞噬现象41判断为致病的有力证据（具备以下任何1条）.无菌部位生长者.痰涂片发现G-球杆菌，与白细胞密切相关或被吞噬.感染无其他病原体可解释.经抗不动杆菌治疗有效者.分离有其他病原体，但按其他病原体治疗无效者判断为致病的必要条件送检标本时患者有感染（具备以下任何1条）.原无感染，新发有感染.原有感染，但一度平稳或好转后加重.原有感染未愈，但病因未明 判断定植、污染或致病菌(举例)阳性培养结果的解读微生物学

16、证据临床数据PK/PD数据通过MIC 折点来定义 S、 I、R正确理解细菌的药敏报告意义药敏选择标准CLSI规则正确理解细菌的药敏报告意义CLSI药敏标准制定中的局限性 体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体内的动态变化体外药敏判断标准未考虑药代学因素药物本身的特性(PK/PD)体外药敏试验的局限性不能完全反映体内的抗菌效果CLSI(NCCLs)的药敏标准: 正常剂量药物进入体内后血液中最高浓度(Cmax)与该药物体外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定。 一般情况下Cmax高于待检菌MIC4-8倍:敏感（S）Cmax/MIC=1-2倍: 中介度(I);Cmax/MIC32 Rcefepime3

17、2 Rceftriaxone 32 Rciprofloxacin2 Rertapenem8 Rgentamicin10 Rimipenem2 Ipiper-tazobactam128/4 Rtigecycline1 Stobramycin 10 RMIC (g/ml) 情况多药耐药“2 g/ml (中介)” 结果提示什么？病例 #1S I RS I RM100-S22 Table 2A. 碳青酶烯折点/剂量关联标本: 胸水诊断: 肺气肿铜绿假单胞菌amikacin16 Saztreonam32 Rcefepime32 Rceftazidime 32 Rciprofloxacin4 Rgenta

18、micin4 Simipenem8 Rmeropenem8 Rpiper-tazobactam128/4 Rtobramycin1 S MIC (g/ml) 病例 #2情况多药耐药氨基糖苷类毒性（耳毒性、肾毒性）铜绿假单胞菌CLSI 折点（MIC g/ml)CLSI M100-S22 Table 2A. 0.5 1 2 4对于较低 “敏感” MICs可以使用较低剂量治疗抗菌药物敏感中介耐药阿米卡星163264庆大霉素48 16妥布霉素481652细菌不能报告为敏感抗生素对苯唑西林耐药葡萄球菌所有碳青酶烯类、头孢菌素类、Beta内酰胺类肠球菌氨基糖苷类、头孢菌素类、克林霉素、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶沙门菌、志贺菌一、二代头孢菌素、氨基糖苷类李斯特菌头孢菌素鼠疫耶尔森菌Beta内酰胺类克柔假丝酵母氟康唑 下列细菌对某些抗生素可在体外出现活性，但没有临床疗效，因此不能报告为敏感:内容细菌耐药性变迁及耐药监测结果检验结果的正确解读对临床诊疗价值与感染相关指标的正确评价与感染相关指标的正确评价 对临床诊断价值较大的检查 军团菌尿抗原 肺炎链球菌尿抗原 隐球菌荚膜多糖抗原（滴度检测） 降钙素原检测（PCT） GM试验 存在争议，需要更多临床证据的检查G试验、TB-SPOT、病原抗体