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文档简介

1、专项方案实施情况检査验收表工程名称XX工程检查日期方案名称例：深基坑开挖专项施工方案编号检査内容是否符合XXX技术规程是否符合XXX验收标准是否符合设计要求，XXX专项施工方案检查依据XXX技术规范XXX专项施工方案交底情况交底详细，相关从业人员能知晓深基坑开挖专项施工方案，并进行操作。交底负责人履行交底责任与义务，并在现场指导作业。验收内容及自评意见验收项目验收要求验收结果坑壁荷载积土、机具设备、临建设施等荷载与槽边距离大于设计规定。验收合格（现场手写记录）基坑支护及周边环境监测基坑支护应按照设计文件、监测方案和规范要求进行监测并做好记录，对临近建筑和重要管线、道路也应进行监测。验收合格（现

2、场手写记录）临边防护超过2m深的基坑四周要有二道防护栏杆，并自上而卜用安全立网封闭或设置严密的高度不小于18cm的挡脚板或40cm的挡脚板，作业人员上下基坑应搭设专用通道。验收不合格（现场填写记录）降排水措施降排水措施基坑施工应设置有效的降排水和防止坑外的水流入基坑的措施，应有保护临近建筑物、管线、道路等措施，基坑应有护壁措施。验收合格（现场手写记录）基坑支护及周边环境监测基坑支护应按照设计文件、监测方案和规范要求进行监测并做好记录，对临近建筑和重要管线、道路也应进行监测。验收合格（现场手写记录）土方开挖施工机械进场应经验收合格，司机操作应接受交底，持证上岗，机械作业应符合安全操作规程，开挖程

3、序、分层开挖的深度应符合方案要求。验收合格（现场手写记录）作业环境基坑内作业人员应有安全立足点，坑内作业有防中毒、防火等措施，垂直作业有上下隔离防护措施，有充足的照明。验收合格（现场手写记录）整改情况例：临边防护已按照方案要求进行布置，已搭设人员上下专用通道。（确保验收不合格的内容完成整改并验收合格）验收意见口验收通过口验收不通过验收人员（主要管理人员或项目总工程师主持，主要班组施工人员参加签字）上下通道临边自护基坑支护基坑开挖填表说明：表格编号说明：按照“ZYZQ2GCYS-2021-001”对应“自宜2标-过程验收-2021-001格式填写;检查内容，检査依据能够根据实际施工情况，按要求填写；验收内容应根据编制的专项施工方案控制要点来填写，表格可自行增加栏数；红色字体处应在现场验收时据实填写，签字；验收图像可作为单独附页；对于验收不符合要求的部位，应落实整改；在建项目危大工程在实施过程中必

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