08.2第二次内审第2、3次内原始材料

1、第二次内审()神内一1、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字情况：病志 5 份（6、16、17、19、26）均签字齐全。2、胸卡佩戴齐全。3、工作岗位卫生较好，无随意张贴。4、有医疗隐患登记本并有（22/12、30/12-07、8/1、29/1-08）四次。5、科内有 2008 年培训计划及工作计划并有培训（2/1、4/2、15/2-08）三次。神内二1、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字情况：病志 5 份（34、35、40、49、54 床）均签字齐全。2、胸卡佩戴齐全。3、工作岗位卫生较好，无随意张贴。4、有医疗隐患登记本并有（23/12-07、27/1、18/

2、2-08）三次。神内三1、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字情况：病志 5 份（27、31、15、22、6）签字齐全。2、胸卡佩戴齐全。3、工作岗位卫生较好，无随意张贴。4、有医疗隐患登记本并有（15/1-08）一次。神内 ICU1、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字情况：病志 5 份（1、4、37、38、10）签字齐全。2、胸卡佩戴齐全。3、工作岗位卫生较好，无随意张贴。4、有医疗隐患登记本并有（20/12-07、30/1-08）两次。科1、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字情况：病志 5 份（20、23、24、17、27）签字齐全。2、胸卡佩

3、戴齐全。3、工作岗位卫生较好，无随意张贴。4、意见簿符合要求。5、有医疗隐患登记本并有（19/12-07、29/1-08）两次。6、有 2008 年培训计划及工作计划并有。第三次内审（）心外科1、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字情况：病志 5 份（6、25、8、22、4）签字齐全。2、胸卡有一人未佩戴（）减 1 分3、工作岗位卫生较好，无随意张贴。4、意见簿符合要求。5、有医疗隐患登记制度6、没有 2008 年培训计划但有（20/12-07、19/1-08）减 10 分7、政治学习本符合要求。胸外科1、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字情况：病志 5 份（6、

4、7、3、28、34）签字齐全。2、胸卡佩戴符合要求3、工作岗位卫生较好，无随意张贴。4、意见簿符合要求。5、组会召开两次（29/12-07、28/2-08）6、有 2008 年培训计划有（20/12-07、19/1-08）7、交班本符合要求。8、政治学习本符合要求。普外一科1、有隐患本并有（3/1-08）2、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签病志 5 份（4、7、8、25、26）签字齐全。字情况：神经外科一1、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签病志 5 份有一份项目填写不全（8 床）减 0.5 分字情况：2、胸卡佩戴符合要求3、工作岗位环境卫生欠清洁（525 房间桌

5、面、地面等）减 5 分4、无医疗隐患本减 5 分神经外科二1、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签病志 5 份有一份项目填写不全无医师签字（31 床）减字情况：0.5 分2、意见本符合要求3、胸卡佩带符合要求4、医生交班本：9/12-07未填写日期、无医生签字减 1.5 分，10/12-07 夜班交班无医生签字减 0.5 分，23/2、7/3-08 夜班未交班减 4 分、9/2、18/2、6/3-08 白班医生未签字减 1.5 分普外三科1、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签病志 5 份有两份未签字（21.19 床）项目填写不全。减字情况：1 分2、胸卡佩戴符合要求3

6、、工作岗位卫生较好，无随意张贴。4、意见簿符合要求。5、政治学习本符合要求。普外二科 11、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签病志 5 份（5、8、27、24、32）符合要求字情况：2、胸卡佩戴符合要求3、工作岗位卫生较好，无随意张贴。普外二科 21、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签病志 5 份（9、12、28、24、7）符合要求字情况：2、胸卡佩戴符合要求3、工作岗位卫生较好，无随意张贴。4、疑难危重病例本：共9 次有管床医师和科签字。骨四1、培训本：共培训 6 次（18/12、30/12-07、10/1、28/1、18/2、6/3-08）2、本：共4 次（10

7、/12-07、8/1、4/2、7/3）3、医疗隐患登记本：1 次（17/1-08）4、行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字情况：病志 5 份（54、55、14、38、39、17）符合要求骨三1、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字情况：病志 5 份（54、55、14、38、39、17）符合要求骨一1、本：25/2-08：住院号：424449有管床医生介绍病情，有、教授意见，有科综合意见并有管床医生和科签字。2、意见簿：1/12=07、18/3-08 共 26 条有科及护士长签字。3、医师交班本：符合要求4、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签病志 5 份（3

8、5、29、5、6、10）符合要求字情况：骨二1、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字情况：病志 5 份（7、11、3、9、10）符合要求2、政治学习本：按院活动表安排学习符合要求第三次内审（）一、胸外科1、疑难危重病：2008.2.291 例，管床医师及科主未签字。2、：2008.1.11、2.9 共2 例，病例规范。3、政治学习本：2007.12-2008.3.5 无。4、会诊情况：患者：，住院号：4234682008.3.4，8：30 请血液科会诊2008.3.4，11：00 血液科前来会诊。二、普外一科一1、医师交班本：从 2007.12-2008.3.5，交班规范，偶发现

9、2008.1.22、2.29 未写时间。2、疑难危重病：2008.2.251 例，规范。3、病例：2008.1.1、2.29 共2 例，规范。4、政治学习本： 2008.1.9、1.30、2.27 共组织学习 3 次有。5、会诊情况：患者：，住院号：3740292008.2.18，15：00 请心内科会诊2008.2.19，12：50 心内科前来会诊。6、意见簿：2007.12-2008.2.18 患者留言 32 次，有 31 次表扬。三、普外一科二1、医师交班本：从 2007.12-2008.3.5，交班规范。2、会诊情况：患者：，住院号：4235742008.3.4，20：10 请内科会诊

10、2008.3.5，16：40 内科前来会诊。四、普外三1、医师交班本：从 2007.12-2008.313，交班漏交班较多。2008.2.7 、2.10、2.11 白班、夜班无；2.12 夜班无；2.15 白；2.16 夜班无；2.18 白班无；2.22、2.23 白班、夜班无；2.25 白班、夜班医师未签字；2.26 白班无；2.27、班、夜班无2.29 白班无；3.1、3.2 白班、夜班无；3.3、3.4 白班无；3.7 夜班无。2、疑难危重病：2007.12.18（2 例）、12.28、12.29、2008.1.7、1.15、1.30、2.19（2 例）共9 例，科均未签字；2008.1

11、30、2.19 管床医师也未签字。3、病例：2007.12.21、2008.1.15（2 例）、1.19 共4 例，科均未签字。4、政治学习本：2007.12-2008.3.13 无。五、普外二科二1、医师交班本：从 2008.1.7-3.13，交班漏交班较多。2008.1.111 白班无；1.27 夜班无；2.6、.2.7 白班、夜班无记录；2.10 夜班医师未签字；2.13、2.14 白班无；2.22 未写时间；3.2 白班无。2、会诊情况：患者：，住院号：4285252008.3.11，15：00 请耳鼻喉科会诊2008.3.12，15：30 耳鼻喉科前来会诊，超 30 分钟。3、意见簿

12、：均在一周内回复。六、普外二科一1、医师交班本：从 2008.1.5-3.10，交班漏交班较多。2008.1.25 白班无；1.27 白班医师未签字；1.28、2.2 白班无；2.3 白班医师未签字；2.5、2.6 白班、夜班无；2.9 未写时间；2.13；2.14 白班、夜班无3.5 未写时间。白班无2、意见簿：均在一周内回复。七、骨科四1、医师交班本：从 2008.1.5-2008.314，交班基，偶发现 2008.1.27、2.26 未写时间。2、疑难危重病：2007.12.28、1.20、2.33 例，共基，1.20 科未签字。3、病例：无病例4、意见簿：均在一周内回复。八、骨三1、医

13、师交班本：从 2008.2.2-2008.314，交班基。2、会诊情况：患者：杨，住院号：2666902008.3.3，13：50 请内科会诊2008.3.3未写时间，内科会诊。九、骨科二1、医师交班本：从 2007.12-2008.3.20，交班规范。2、疑难危重病：2007.12.5(2 例)、2008.1.22、1.23、2.23共5 例，规范。3、病例：无病例。3、政治学习本： 2007.12.5、2008.1.16、2.28、3.19 共组织学习 3 次有。4、会诊情况：患者：，住院号：3956202008.3.19，8：30 请神内科会诊2008.3.19，18：00 神内科前来会

14、诊。5、意见簿： 2008.2.25 患者留言 13 次，有 3 次回复晚于一周。十、麻醉科1、疑难危重病：2008.1.29、2.10、3.5、3.13、3.14、3.186 例，参加共：写麻醉科全体，管台医师及科均未签字。2、医师交班本：交班无科室、无患者,个别交班医师未签字。3、培训：2007.8 至今无。内审结果（）一、神经外科二病例1、患者：，住院号：419130主要：丘脑破入脑室日期：2008.1.21日期：2008.1.22参加：刘荣耀、教授、及全体住院医师、进修医师。但无护士参加（下单）内容：首先介绍病史、体征、检查、诊治及抢救经过，那位医师介绍未写（下单）。有意见有刘荣耀意见

15、有综合意见基本符合要求：字迹有些潦草。住院病案首页患者：，住院号：419130问题：1、出院：主要：丘脑破入脑室；其他：急性肾功、电解质紊乱、高血压病 3 级高危组。能衰竭、肺内出院情况：1、治愈2、好转3、未愈4、5、其他在主要：4、v 即可；其他勿需 v，（下单）2、病案首页：最后日期：-年-月-日未填（下单），减 0.5 分。二、普外三病例患者：，住院号：419049。主要：肠梗阻日期：2008.1.15一般项目符合要求参加及职务：、副、教授、刚、张主治医师等及全体实习医师，无护士参加（下单）首先，汇报病史及体征、体检情况。刚主治医师治疗经过分析综合意见。意见：基本符合要求。住院病案首页

16、，住院号：419049。患者：问题：出院：出院情况1、治愈 2、好转3、未愈4、5、其他v主要：肠梗阻v其他：直肠癌术后、直肠癌晚期v肺转移癌气胸v直肠周围脓肿v：4、v 即可，其他v。在主要勿需意见：基本符合要求。三、心外科病例患者：，住院号：417566。主要：左房粘液瘤日期：2008.1.1日期：2008.1.31、一般项目填写齐全2、参加：医师、住院医师等心外全体医师。无护士参加（下单）3、内容：住院医师汇报病史（略）（下单），应简要写出病史、体征、检查，诊治经过等内容。分别有、发言内容，对、抢救等进行较详细分析。医师发言并进行总结。4、字迹整洁。5、意见：基本符合要求。住院病案首页，

17、住院号：417566。患者：问题：出院：出院情况1、治愈2、好转3、未愈4、5、其他v主要：左房粘液瘤v其他：高血压v脑栓塞v脑疝v：4、v 即可，其他勿需 v。（下单）在主要意见：基本符合要求。三、普外一科一病例患者：，住院号：302797。主要：梗阻性黄疸、胆总管。日期：2008.1.2意见：为综合性意见，有病史、体征、检查、经过、抢救经过，书写较完整，字迹清晰。存在：1、一般项目未填写：如患者。减 2 分（下单）、2、未参加具体发言内容。减 3 分（下单）3、无明确综合意见（下单）。4、护士未参加（下单）意见：有欠缺。住院病案首页患者：，住院号：302797病案质量：甲、乙、填。减 0.5 分（下单）意见：有欠缺。外一病例患者：，住院号：318920主要：右转移癌日期：2008.1.7日期：2008.1.101、管床医师汇报病史（略）（下单）2、参加：护士未参加（下单）余符合要求。住院病案首页，住院号：302797。患者：问题：2、出院1、治愈 2、好转 3、未愈4、5、其他V主要：右转移癌V其他：左肺癌切除术