冠心病合并瓣膜病

1、冠心病合并瓣膜病（内科治疗）临床路径（2017年版）一、冠心病合并瓣膜病（内科治疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10： I20/21/22/23/24/25），合并诊断包括有瓣膜病 （ICD-10:I05/I06/I07/I08 ）；行冠状动脉支架置入术 （ICD-9-CM-3: 36.06/36.07）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南心血管内科分册临床诊疗 指南心血管外科分册（中华医学会编著，人民卫生出 版社，2009年），慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（中 华医学会心血管病学分会，2007年），非ST段抬高急性冠 状动脉综合征诊断和治疗

2、指南（中华医学会心血管病学分 会，2012年），急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 （中华医学会心血管病学分会，2015年）及ACC/AHA与ESC 相关指南。临床发作特点：表现为缺血性胸痛或胸闷、咽喉部不 适、憋气等心绞痛等同症状，合并或不合并有胸闷气促、呼 吸困难等瓣膜病症状，严重者可出现心衰表现。查体：听诊 可有主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流或狭窄杂音。心、电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心 电图ST段或T波的动态改变。或负荷心电图阳性。超声心动图：超声心动图证实的主动脉瓣狭窄或反流，二尖瓣狭窄或反流。辅助检查：心肌损伤标记物、胸部X线检查、冠状动 脉造影。（三）进入路径标准。

3、第一诊断必须符合冠状动脉粥样硬化性心脏病 （ICD-10: I20/21/22/23/24/25）。合并诊断包括有瓣膜病（ICD-10:I05/I06/I07/I08）。心、肌梗死如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不 需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进 入路径。适用于择期PCI者，不适用于急性心肌梗死发病12 小时患者。（四）标准住院日为7-10天。（五）住院期间的检查项目。必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+隐血；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心 肌损伤标记物、凝血功能、血气分析、脑钠肽、感染性疾病 筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）超声心

4、、动图评价瓣膜病变情况；（4）胸部影像学检查、24h动态心电图、心电图。（5）心脏外科会诊。根据患者病情进行的检查项目D-二聚体、红细胞沉降率、C-反应蛋白或高敏C- 反应蛋白；心脏负荷试验、心脏核磁；心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者)；必要时转至心脏外科继续检查、治疗。治疗方案的选择。选择用药：双联抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷 (或替格瑞洛)。抗凝药物：低分子肝素、普通肝素、华法林或新 型口服抗凝药等。抗心肌缺血药物：B受体阻滞剂、硝酸酯类、钙 离子拮抗剂等。镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现 急性肺充血时，可静脉注射吗啡。抗心律失常药物：有心律失常时应用。调脂药物

5、：早期应用他汀类药物。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):用于左心室收 缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无 低血压等禁忌证，应在24h内口服。不能耐受者可选用ARB 治疗。利尿药物：根据瓣膜病程度及心功能分级，必要 时应用利尿药物。洋地黄制剂：根据瓣膜病程度、心功能分级及合 并心律失常，必要时可应用洋地黄制剂。（10 ）其他药物：伴随疾病的治疗药物等。冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，根据 危险分层中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。瓣膜病的治疗：心脏外科会诊，根据临床诊疗指南 一心脏外科学分册（中华医学会编著，人民卫生

6、出版社） 评价手术指征，有手术指征者转至外科手术，无手术指征者 继续内科治疗。保守治疗：根据危险分层对于低危患者，可优先选择 保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负 荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。改善不良生活方式，控制危险因素。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时 间，介入治疗患者无需常规预防性使用抗菌药物。（八）手术日。麻醉方式：局部麻醉。手术方式：冠状动脉造影+支架置入术。手术内置物：冠状动脉内支架。术中用药：抗血栓药（肝素或比伐芦定，必要时可使 用GPIIb/I

7、IIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心、电监测、心电图、穿刺部位的检查。必要时，介入术后住重症监护病房。介入术后第1天需检查项目：心电图。必要时根据病 情检查：血常规、尿常规、心肌损伤标志物、粪便常规+隐 血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动 图、胸部X线片、血气分析等。（九）术后恢复。必须复查的检查项目观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发 症。继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。（十）出院标准。生命体征平稳。血流动力学稳定，无心衰发作。心肌缺血症状得到有效控制。无其他需要继续住院的并发症。（十一）变异及原因分析。冠脉

8、造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术，或等 待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。外科会诊后转外科行瓣膜手术。病情危重或出现严重并发症。药物治疗，观察治疗效果。其他原因。二、冠心病合并瓣膜病（内科治疗临床路径表单话用对象：第一诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10： 120/21/22/23/24/25）,合并 诊断包括有瓣膜病（ICD-10:I05/I06/I07/I08）； 行 冠状动脉支架置入术（ICD-9-CM-3: 36.06/36.07）患者姓名性别年龄门诊号 住院号住院日期： 年月日 出院日期： 年月日标准住院日:7-10天时间住院第1天住院第1 -3天诊 疗工作病史采集与体

9、格检查描记“ 18导联”心电图上级医师查房：危险分层，明确诊断， 制定诊疗方案心脏外科会诊，评价瓣膜病情况及治 疗万案进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗 指南解读）完成病历书写及上级医师查房记录日常查房，完成病程记录上级医师查房：瓣膜病需外科治疗 者转外科继续治疗，无需外科治疗 者确定冠脉造影和支架置入方案完成上级医师查房记录完善术前常规检查，复查异常的检 查结果向家属及病人交待冠脉造影和介入 手术风险，签署知情同意书检查抗血小板药物剂量 PCI术前准备，术前医嘱术者术前看病人，确认手术指征、 禁忌症，决定是否手术重 点 医 嘱长期医嘱：冠心病护理常规一或二级护理低盐低脂饮食持续心电监测B受体

10、阻滞剂（无禁忌症者常规使用）硝酸酯类药物（必要时）阿司匹林、氯毗格雷（或替格瑞洛） 联合应用调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂：可与B受体阻滞剂联合应 用ACEI （不能耐受者选用ARB）利尿剂或洋地黄制剂（必要时）临时医嘱：血常规+血型、尿常规，大便常规+潜 血血清心肌损伤标记物、脑钠肽、凝血 功能、肝肾功能、电解质、血糖、血 脂、感染性疾病筛查心电图、胸片、24小时动态心电图、 超声心动图必要时检查：D-二聚体、血气分析、 血沉、C-反应蛋白、心脏负荷试验心脏外科会诊长期医嘱：冠心病护理常规一或二级护理低盐低脂饮食持续心电监测B受体阻滞剂（无禁忌症者常规使 用）硝酸酯类药物（必要时）阿司匹林、氯

11、毗格雷（或替格瑞洛） 联合应用调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂：可与B受体阻滞剂联合 应用ACEI （不能耐受者选用ARB）利尿剂或洋地黄制剂（必要时）临时医嘱：拟明日行冠脉造影+支架置入术术前镇静（必要时）足量使用抗血小板药物（阿司匹林+ 氯毗格雷或替格瑞洛）水化护理工作入院宣教完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作变异口无口有 原因：口无口有 原因：护士签名医师 签名时间住院第2-4天（手术日） 术前术后住院第3-5天 （手术后第1天）诊 疗 工 作住院医师查房，检测呼吸、 心律、心率、血压、心电图， 完成术前病程记录常规药

12、物治疗检查抗血小板药物剂量住院医师接诊术后病人，检 查呼吸、心律、心率、血压、 心电图，并书写术后病程记 录严密观察穿刺部位出血、渗 血征象观察病人不适症状，及时发 现和处理PCI术后并发症常规药物治疗 PCI术后常规治疗（参见心 血管病诊疗指南解读）上级医师查房完成上级医师查房 记录穿刺部位换药严密观察病情，及 时发现和处理PCI 术后并发症重 点 医 嘱长期医嘱：冠心病护理常规一或二级护理低盐低脂饮食持续心电监测B受体阻滞剂（无禁忌症者 常规使用）硝酸酯类药物（必要时）阿司匹林、氯毗格雷（或替 格瑞洛）联合应用调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂：可与B受体阻滞 剂联合应用ACEK不能耐受者选用A

13、RB）利尿剂或洋地黄制剂（必要 时）其他常规药物治疗临时医嘱：今日行冠脉造影+支架置入 术长期医嘱：PCI术后护理常规一级护理低盐低脂饮食持续心电监测药物治疗同前PCI术后常规治疗临时医嘱：血、尿常规、大便常规、肾 功能及异常指标复查（为排 除有无消化道出血、造影剂 肾病故需复查大便常规、肾 功能）心肌损伤标志物（TNT、TNI、 CK-MB）心电图长期医嘱：PCI术后护理常规一级护理低盐低脂饮食持续心电监测药物治疗同前PCI术后常规治疗护理工作完成病人心理与生活护理完成日常护理工作完成术前护理工作执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物完成病人心理与生活护理完成各项检查时间完成日常护理工作观察病

14、人穿刺部位出血、渗 血情况记录尿量，术后4-6小 时800ml完成病人心理与生 活护理完成日常护理工作观察穿刺部位情况变异口无口有 原因：口无口有 原因：口无口有 原因：护士签名医师签名时间住院第4-6天 （术后第2天）住院第5-7天 （术后第3天）住院第6-10天 （出院日）诊疗工作住院医师查房完成查房记录 PCI术后常规治疗严密观察病情，及 时发现和处理PCI 术后并发症观察穿刺部位情况上级医师查房，确定 病人出院指征及出院 后治疗方案，必要时 再次心脏外科会诊， 评价手术时机及指征治疗效果、预后评估完成上级医师查房记 录严密观察病情，及时 发现和处理PCI术后 并发症观察穿刺部位情况康复及宣教住院医师查房，监测心 律、呼吸、心率、血压、 心电图，并完成出院前病 程记录书写出院记录、诊断证 明，填写住院病历首页向患者及家属交待出院 后注意事项，预约复诊时 间如果患者不能出院，在病 程记录中说明原因和后 续治疗方案二级预防的方案重 点 医 嘱长期医嘱：PCI术后护理常规一级或二级护理低盐低脂饮食持续心电监测（必 要时）药物治疗同前PCI术后常规治疗长期医嘱：PCI术后护理常规二级护理低盐低脂饮食持续心电监测（必要 时）药物治疗同前PCI术后常规治疗长期医嘱：低盐低脂饮食、适当运 动、改善生活方式（戒烟）控制高血压、高血脂、糖