养老院老人入院评估表、老人治疗阶段评价表,老人日常生活能力表_第1页
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文档简介

1、XX养老院 老人入院评估表姓名：性别：出生年月：婚姻状况：住址：监护人姓名：与入住老人关系：电话：过去史、家族史、手术史、药物过敏史（阳性记录）：T：CP：次/分R：次/分BP：/ mmHg体重：kg意识：清楚模糊嗜睡烦躁昏迷表情： 正常冷漠痛苦记忆力：良好 减退理解能力：完全理解部分理解无法理解视力：良好左模糊左：表达能力：清晰表达含糊表达不能表达右右：听力：正常左减退左：严重减退左：情绪:低落正常亢奋右右：右：行为症状：游荡 言语粗鲁行为粗鲁 破坏性行为多疑睡眠：正常入睡困难早醒 药物辅助睡眠大便：正常便秘腹泻失禁小便：尿频尿急尿痛尿中断食欲：正常亢进下降咀嚼困难：有无吞咽困难：有无自主能

2、力：全部自理协助偏瘫全瘫活动能力：自行下床活动坐椅子卧床自行翻身 辅助翻身肌力：0级I级II级III级IV级V级上左：下左：上右：下右：全身营养状况：良好中等不良肥胖 消瘦恶病质皮肤、黏膜：正常黄染发绀水肿潮红口腔：正常溃疡假膜伸舌：正常左偏右偏鼻唇沟：正常 左变浅 右变浅牙龈：正常红肿出血溃疡牙：义齿缺齿导管情况：无胃管气管鼻导管 导尿管通畅不通畅压疮：无部位：大小：X CM深度：CM来护理院前居住地址：家庭老年公寓护理院医院其他本次入院目的：日常护理 医疗护理 出院后康复护理 临终关怀各系统及主要脏器功能状况（体格检查发现）：专科情况（针对本次入院的主要原因）：辅助检查：疾病检查：处置意见

3、：收治本院治疗暂不收治入院治疗建议转送上级医院治疗收治后护理方案：护理等级：评估人员：年 月 日XX养老院住院老人治疗阶段评价表姓名性别年龄:病区-床号：住院号：入院时间：评价时间:一般情况：T： C P： 次/分 R： 次/分 BP：/ mmHg体重：kg 饮食：次/日睡眠： 大便性状： 次/日 小便： 次/日感知、认知、思维、活动能力情况变化:各系统及主要脏器功能变化:专科情况:辅助检查:据此，考虑：继续住院治疗近日出院出院转院评估人：年 月 日XX养老院住院老人日常生活能力表（ADL）评定时按表格逐项询问，如被试者因故不能回答或者不能正常回答（如痴呆或失语），则可 根据家属、护理人员等知情人的观察评定。圈上最合适的分数。自己完全可以做有些困难需要帮助根本无法做1.乘公交车12342.行走12343.做饭菜12344.吃药12345.吃饭12346.穿衣12347.做家务12348.梳头、刷牙等12349.洗衣123410.洗澡123411.购物123412.定时上厕所123413.打电话123414.处理自己财物1234备注:主要计量为总分、分量表分和单项分。总分最低为14分，为完全正常：大于14分表 现有不同度的功能下降，最高为56分。单项分1分为正常，2 4分为功能下降。凡有2 或2项以上单项分3,或者总分20o表明有明显功能障碍。评定时如被试者因故不能回答或不能正确答

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