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广东省高等学校本科插班生招生体格检查表 准考证号:_ 市_县(区)_姓 名性别出 年 月 日 生婚否半身一寸脱帽相片考生单位盖章:文化程度民 族职 业籍 贯现住所及通讯处原毕业学校或工作单位既往病史(以上由考生本人如实填写)五官科眼裸 眼视 力右矫 正视 力右 矫正度数:医师意见(签字)眼科2耳鼻喉科3口腔科左左 矫正度数:其 他眼 病色 觉检 查彩色图案及编码:单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄耳听 力右 公尺耳疾左 公尺鼻嗅 觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽 喉口 腔唇 腭门齿 口吃其 它外科身 长 公分体 重 公斤皮 肤医师意见签 字淋 巴甲状腺脊 柱四 肢关 节平跖足其他内科血 压心 率(次/分)医 师 意 见 签 字发育及营养状况神 经 及精 神肺 及呼 吸 道心 脏及 血 管腹部器官肝脾其 他化验检查(要附化验单据)血肝功尿胸 部 放 射 线检 查 医师签字:其 他 检 查 体 检 结 论 负责医师签字: (盖章)体 检 医 院意 见 体检医院: (盖章)复 审 意 见 复审单位: (盖章)备 注 注:1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。 2体检标准按普通高等学

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