如何权衡抗血小板治疗的获益与风险ppt课件

1、如何权衡抗血小板治疗的获益与风险How to Balance the Benefit & Risk of Antiplatelet Therapy 上海交通大学附属瑞金医院心脏科 施仲伟.阿司匹林高危患者二级预防的效益任何严重血管事件减少四分之一非致死性心肌梗死减少三分之一非致死性脑卒中减少四分之一心脑血管病死亡率降低六分之一对其他缘由死亡无不良影响 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002, 324:7186上海瑞金医院施仲伟.The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001, 345:49

2、4Clopidogrel + ASA369Placebo + ASAMonths of Follow-Up11.4%9.3%20% RRRP 0.001n = 12 562012Primary End Point: MI/Stroke/CV DeathCURE上海瑞金医院施仲伟.CURE: Bleeding EpisodesThe CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001, 345:494EventMajor bleedingLife-threateningOther major bleedingTransfusions of 2 units Mi

3、nor bleedingASA + Placebo(n = 6 303)ASA + Clopidogrel(n = 6 259)p value2.7 %1.8 %0.9 %2.2 %2.4%3.7 %2.2 %1.5 %2.8 %5.1 %0.0010.130.0020.02 0.001上海瑞金医院施仲伟.运用阿司匹林：效益-风险比能否合理上海瑞金医院施仲伟.阿司匹林大出血风险：每千人每年添加1.3例*0.2 0.5 1 2 5RR(95%CI)1.71 (1.08-2.73)0.73 (0.33-1.64)2.25 (1.03-4.90)1.40 (0.40-4.93)1.84 (0.68-

4、4.96)2.83 (1.32-6.05)1.74 (1.32-2.30)1.56 (0.78-3.13)1.71 (1.41-2.08)PHSPreliminary report of the Stroke Prevention in Atrial FibrillationStudy/Stroke Prevention in Atrial Fibrillation StudySwedish Aspirin Low-Dose Trial(SALT)EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study GroupThrombosis prevention

5、 trial: randomised trial of low-intensity oralanticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primaryprevention of ischaemic heart disease in men at increased risk.Collaborative Group of the Primary Prevention Project.HOT StudyThe Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Summary利于阿司匹林

6、 利于抚慰剂McQuaid KR, et al. Am J Med 2006, 119:624-638* 每治疗769例患者1年发生1次大出血上海瑞金医院施仲伟.He J, et al. JAMA 1998, 280:1930-1935 阿司匹林治疗获益远远大于风险16项实验55 462名患者，阿司匹林平均273mg/d，平均治疗37个月14心血管病事件发生率每1000例患者1210864202总死亡率心血管病死亡心肌梗死致死心肌梗死总脑卒中出血性卒中获益风险12P0.0019.7P0.00113.7P0.0013.6P0.0013.1P=0.02+1.2P0.001上海瑞金医院施仲伟.抗血小

7、板药物运用原那么之一：选择患者上海瑞金医院施仲伟.阿司匹林维护心血管事件高危患者36 38 36 9 22每1000例患者受害平均治疗时间月 27 1 29 0.7 22P值0.001 0.001 0.001 0.009 0.001校正后的血管事件发生率阿司匹林抚慰剂Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86ATC汇总分析.1000人用阿司匹林5年：得益与风险得益与风险5年内发生冠心病的危险1%3%5%冠心病事件（例）避免 14避免 412避免 620出血性脑卒中（例）引发 02引发 02引发 02胃肠道大出血（例）引发

8、 24引发 24引发 24注：70岁以上老人中，胃肠道大出血的发生率能够添加23倍。上海瑞金医院施仲伟USPSTFX .一级预防指南：谁应该用阿司匹林10年冠心病危险6者引荐长期运用阿司匹林75160mg/d 美国预防特别任务组U.S. PSTF10年冠心病风险10者引荐长期运用阿司匹林75160mg/d 美国胸科医师协会ACCP10年冠心病风险10者引荐长期运用阿司匹林75160mg/d 美国心脏协会AHAChest. 2004;126:609S-626S.10年冠心病危险：简易评价法以下人群的10年冠心病危险多在10以上男性：40岁以上，合并以下2项危险要素者女性：50岁以上，合并以下2项

9、危险要素者吸烟高血压糖尿病肥胖血脂异常冠心病家族史.抗血小板药物运用原那么之二：选择剂量上海瑞金医院施仲伟.阿司匹林剂量与血小板释放反响100mg 拜阿司匹灵/天100mg200mg300mg400mg500mg血小板释放反响%100 mg80604020血小板释放反响阿司匹灵mg抑制血小板功能的最正确剂量.Antithrombotic Trialists Collaboration Aspirin vs control: effect of dose Aspirin dose Aspirin ControlReduction5001500 mg/d14.5% 17.2%19%3160325

10、mg/d11.5% 14.8%26%375150 mg/dy10.9% 15.2%32%675 mg/d17.3% 19.4%13%8Any aspirin dose12.9% 16.0%23%2(P0.0001)1.00.50.01.52.0上海瑞金医院施仲伟Antithrombotic Trialists Collaboration . BMJ 2002, 324:71-86.抗血小板治疗的出血并发症：汇总分析Serebruany VL, et al. Am J Hematol 2004, 75:40-476.05.04.03.02.01.00.0阿司匹林325mg1409双嘧达莫3304

11、氯吡格雷18574IV IIb/IIIa22501口服 IIb/IIIa20529出血事件发生率患者例数51项临床实验、338 191例患者上海瑞金医院施仲伟.抗血小板药物运用原那么之三：选择药物上海瑞金医院施仲伟.CLARITY：Primary Endpoint3491 patients with STEMI 12 hoursPlacebo + ASAClopidogrel + ASAP=0.00000036Odds Ratio 0.64(95% CI 0.530.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=17393

12、6%Odds Reduction15.021.70510152025Occluded Artery or Death/MI (%)上海瑞金医院施仲伟.一级预防二级预防稳定阿司匹林阿司匹林忌讳时用氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑缓解病症脑卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷阿司匹林：一级预防的独一抗血小板药二级预防不稳定.CHARISMA：多种危险要素亚组氯吡格雷+阿司匹林组阿司匹林组%2064全因死亡率心血管死亡率5.43.83.92.2P=0.04P=0.01严重出血率2.01.2P=0.07中度出血率2.21.4

13、P=0.08n=3284上海瑞金医院施仲伟.阿司匹林胃肠不良反响的发活力制 PGE2合成 粘膜供血粘液合成与分泌 碳酸氢盐合成 胃粘膜维护作用胃粘膜受损在胃粘膜堆积直接毒性作用阿司匹林缓慢释放正常胃粘膜上海瑞金医院施仲伟.三种阿司匹林制剂和抚慰剂的内镜比较84例患者3个月研讨，随机分4组，阿司匹林组剂量均为325mg/d012内镜评分 1.600.900.72 阿司匹林平片 阿司匹林缓冲片 阿司匹林肠溶片 抚慰剂 n=21 n=20 n=21 n=18P=0.031NS2.33NS上海瑞金医院施仲伟.拜阿司匹灵：准确肠溶的阿司匹林拜阿司匹灵包衣水为介质抗酸才干强肠内释放有机介质抗酸才干弱胃内部分溶解其他阿司匹林包衣.拜阿司匹灵100mg肠溶片上市后临床监测*n=2739，治疗2年最常见不良反响：胃炎0.99%27，胃痛0.58%162年内终止治疗的患者： 460例16终止治疗缘由：依从性差45例，死亡41例，胃肠不适27例，心血管疾病29例等患者改服拜阿司匹灵100mg，