骨盆髋臼骨折课件

1、骨盆及髋臼骨折Fractures of Pelvis and Acetabulum王 满 宜北京积水潭医院Fractures of PelvisPelvic pathology:Undisplaced/minmally displaced/displaced:Stable fracturePartially stable fracture (rotational)Completely unstable (rotational and vertically/translationally)Isolated iliac wing fracturesUndisplaced pubic ramii f

2、racturesTransverse fractures of sacrum below pelvic ringOs coccygis fracturesAll pelvic ligaments intact!Unstable pelvic fractures:Partially stable:Rotationally unstable:External/internal rotation (lateral compression)Flexion/extensionAbduction/adductionCompletely unstable:Rotationally and verticall

3、y (translationally) unstablePartially stable pelvic fractures:Rotationally unstable:Open book fractures external rotationLateral compression fractures internal rotationExternal rotation:Mechanisms of injury:Posterior crushDirect pressure ASISExternal rotation through femur(s) Rupture symphysis/sacro

4、spinous lig./anterior sacroiliac ligAlways posterior and interosses sacroiliac ligaments intact!External rotationally unstable fracture:Partially stable pelvic fractures:Disruption of symphysis only: Slight external rotation Widening of symphysis max. 2.5 cm= Open book injuryExternal rotationally un

5、stable fractures:Partially stable pelvic fracture:Disruption of symphysis, sacrospinous ligament andanterior sacroiliac ligament: Open book injuryMassive external rotation PSIS abuts sacrum:External rotational instabilityExternal rotationally unstable fractures:Partially stable pelvic fracture:Disru

6、ption of symphysis, sacrospinous ligament, all sacroiliac ligaments: Open book injury with:Massive external rotationFlexion Transition to vertical/translational instabilityInternal rotation:Mechanisms of injury:Direct pressure to iliac crestForce against greater trochanter femoral head acetabulum Fo

7、rce parallel to sacral plane through SI.joint(s)Internal rotationally unstable fractures:Partially stable pelvic fracture:Crush of lateral sacrumDisruption of posterior sacroiliac ligamentAlways anterior lesion:TranssymphysealTranspubic Lateral compression injuryAlways pelvic floor intact!Vertical s

8、hear:Mechanisms of injury:Force perpendicular to:Sacral planeSI-joint plane (s)Rotationally and vertically (translationally) unstable fractures:Completely unstable pelvic fractures:Always complete disruption of:Posterior complexPelvic floorAnterior complex Completely unstable fractureRotationally an

9、d vertically (translationally) unstable fractures:Completely unstable pelvic fracture:Always complete disruption of:Posterior complex:LigamentousSI-joint fracture-dislocationTransiliac fractureTransalar/transforaminal sacral fractureS1/S2 transverse fractureAnterior complex!Applicable classification

10、s:TILE 1984/1991CCF AO/ASIF 2019OTA modification of CCF AO/ASIF 2019Additional terms/definitions:Simple = uncomplicated pelvic fracture:Soft tissues around pelvis closedNo laceration:GUI/VisceraComplex pelvic fracture:Soft tissues around pelvis openInvolvement of:GUI and/or viscera Traumatic hemipel

11、vectomyType A fractures: stableType B fractures:partially stableType C fractures:completely unstableTILE 1984/1991Type A stable pelvic ring fractures:Type A1:Avulsion of the innominate boneType A2:Stable iliac wing fracture or stable minimally displaced ring fracturesType A3:Transverse fractures of

12、the sacrum and coccyxTILE 1984/1991Type B partially stable pelvic ring fractures:Type B1:Open book injuryType B2:The lateral compression injuryType B3:Bilateral B injuriesTILE 1984/1991Type B1: Anterior-posterior compression injury fractures are “open-book” pelvic fractures External Rotational Insta

13、bilityThey are divided into three stagesType B2: Lateral compression injury divided into: B2-1: Ipsilateral; B2-2: Contralateral(Bucket-Handle); B2-3: Four Rami typeType C completely unstable (vertical shear) pelvic ring fractures:Type C1:UnilateralType C2:Bilateral, one side B, one side CType C3:Bi

14、lateral C lesionsTILE 1984/1991Type C2:Bilateral one side B, one side CType C3: Bilateral C lesions 骨盆的x-线评定Radiologic Evaluation of the Pelvis 骨盆的标准x-线评定前后位像入口位像出口位像Judet位像轴相断层像用于判定骨盆创伤的放射学方式平片常规断层扫描其它用于判断伴随的软组织和盆腔脏器损伤的辅助技术血管造影术磷酸锝骨扫描核磁共振影象 1.投照方法 患者仰卧于x线床上，射线垂直于骨盆中部和放射线板。前后位相2.可见的骨盆解剖标识耻骨联合耻骨上、下支髂

15、嵴骶髂关节骶孔第五腰椎横突前后位相3.可见的髋臼解剖标识髂耻线髂坐线泪点髋臼顶髋臼前、后缘前后位相4.用于创伤诊断前后位相（1）前环损伤：耻骨支骨折耻骨联合撕裂耻骨支骨折合并耻骨联合撕裂。前后位相（2）后环损伤：骶骨骨折髂骨骨折骶髂关节脱位骶髂关节骨折脱位前后位相（3）骨盆不稳定的细微表现： 移位的第五腰椎横突尖撕脱骨折-纵向骨盆不稳定 移位的骶棘韧带在坐骨棘或骶骨外缘的撕脱骨折-旋转骨盆不稳定前后位相5.判断下肢长度差异前后位相 通过测量双侧股骨头到骶骨轴线的垂线之距离.投照方法： 患者仰卧于X线台上，射线从足侧 指向耻骨联合与垂线约成40角。出口位（2）用 途有助于发现在骨盆平面上的向上移

16、位观察骨盆矢状面的旋转是骶骨的标准前后位相出口位前、后骶骨孔在此投照位显得很圆，接近或累及骶孔的骨折也可看到。最佳地显示骶骨体部的骨折特别是横行的骨折。易于显示L5横突的撕脱骨折和骶骨外缘的骨折。（2）用 途出口位（1）投照方法： 患者仰卧于X线台上，射线从头侧指向骨盆中央与垂线约成40角。入口位 （2）特 点：此种与骨盆入口相垂直的投射角度真正地显示了骨盆入口。X线与S2和S3椎体前缘位于同一平面，故在此投照位置，S2和S3椎体的前方皮质 相重叠，在骶骨体前呈一条线。此线位于骶骨岬之后几毫米，是置放骶髂关节螺钉的最前限。入口位 （3）用 途：比其它投射方式更能清楚地显示在骨盆平面上骨折向前及

17、向后的移位。常显示后骨盆环的最大移位。显示髂骨翼因外侧挤压伤而内旋或因前后挤压伤和剪式损伤所致的外旋入口位（3）用 途：显示骶骨嵌压骨折或骶骨翼骨折 （ala fractures）显示坐骨棘(ischial spine)撕脱骨折入口位 （1）重要性： 增加诊断骨盆骨折有价值的依据彻底提高了对骨盆后方骨间韧带结构 的诊断水平。骨盆CT （2）用 途：清楚地描述骶骨骨折粉碎和骶髂关节分离的程度。更明确地显示半骨盆的旋转畸形及横向移位。清楚地显示骶骨分离、骶骨孔挤压、骶骨翼骨折。骨盆CT（2）用 途：若骶髂关节前和后方增宽诊断完全性 不稳定性骶髂关节脱位。有助于确定合并的髋关节骨折用于靠平片不足以确

18、诊的所有骨盆骨折和不稳定的患者。用于确诊骨盆骨折（如耻骨支骨折） 是否侵及邻近的髋关节。骨盆CT骨 盆 骨 折 分 型（一）历史上的分型1.按解剖部位。 2.按骨盆负重弓的完整程度。3.按骨盆环断裂的数目。 4.按骨盆环的稳定程度。（一）历史上的分型5.按血液动力学状态。 6.按致伤能量大小。7.按受伤机制。 8.按后遗症。（二）这些分类方法的缺点： 不全面 引起混乱（因为各侧重点不同） 无法比较疗效及预后1980年Pennal et al和Tile提出的分型方法： 按导致骨盆环破裂的外力方向分型 L C : (lateral ompression Injuries) 侧方挤压伤APC : (

19、Anteroposterior Compression Injuries) 前后挤压伤 V S:(Vertical Shear Injuries) 纵向剪式伤（三）现在常用的分类方法 1988年Tile将受伤机制与X线所显示的稳定和不稳定征象相结 合扩展了上述分型方法。 1987年Young和Burgess根据三种投照方式的X线平片所显示的骨盆分离的大小进而将LC和APC各分为三个亚型以及纵向剪切和复合机械损伤。TILE 分 型A型稳定 A1-骨盆骨折但未累及骨盆环 A2-稳定，骨折的骨盆有很小的移位TILE 分 型B型旋转不稳定，垂直稳定。 B1-开书型损伤 B2-侧方挤压，同侧 B3-侧方

20、挤压，对侧（桶柄）TILE 分 型C型旋转合并垂直不稳定。 C1-旋转和垂直不稳定 C2-双侧 C3-合并髋臼骨折TILE 分 型优点： 系统地提出对各类骨折的治疗方案 利于治疗远期并发症TILE 分 型 缺点： 其B型损伤包括开书型和LC型损伤，而这两种损伤的受伤机制和合并损伤、治疗以及并发症均不同。TILE 分 型LC 耻骨支横形骨折。可在后环损伤的同侧或对侧。 I-受撞击侧骶骨压缩性骨折 II-受撞击侧新月型（髂骨翼）骨折 III-受撞击侧LC-I或LC-II损伤； 对侧开书型（APC）损伤YOUNG 分 型APC 耻骨联合分离或纵向支骨折 I- 耻骨联合或前骶髂关节轻度增宽， 前骶髂、

21、骶结节和骶嵴韧带受牵拉 但完整。后骶髂韧带完整。II- 前骶髂关节增宽；前骶髂、骶结节 和骶脊韧带撕裂；后骶髂韧带完整。III-骶髂关节完全破坏并向侧方移位； 前骶髂、骶结节、骶脊和后骶髂韧 带均断裂。YOUNG 分 型VS耻骨联合分离或向前、后垂直向移位；通常经过骶髂关节，偶尔经过髂骨翼或骶骨。YOUNG 分 型CM 上述损伤类型的结合 最常见的是VS和LCYOUNG 分 型 APCIII、LCIII和VS系高能量所致的损伤。APCIII需要的补液量最大 。YOUNG 分 型 Anterior Pelvic Lesions Pubic symphysis diastasis Pubic ra

22、mi fractures Bilateral Unilateral Symphysis Diastasis and rami fractures Sacral fractures Pure Sacroiliac joint dislocation Sacroiliac fracture dislocation Iliac wing fracturesPosterior Pelvic Lesions不同的投照方式所显示的骨盆解剖标志解剖标志 前后位 出口位 入口位耻骨联合 + + + 耻骨体 + + +上支 + + +下支 + + +坐骨结节 + + +髂前上嵴 + + +骶髂关节 + + +骶

23、翼 + + +骶孔 + + 髂嵴 + + +L5横突 + + 骶骨棘撕脱骨折 + + +Letournel 分型不同的投照方式所显示的骨盆解剖标志解剖标志 前后位 出口位 入口位耻骨联合 + + + 耻骨体 + + +上支 + + +下支 + + +坐骨结节 + + +髂前上嵴 + + +骶髂关节 + + +骶翼 + + +骶孔 + + 髂嵴 + + +L5横突 + + 骶骨棘撕脱骨折 + + +不同的投照方式所显示的骨盆解剖标志解剖标志 前后位 出口位 入口位耻骨联合 + + + 耻骨体 + + +上支 + + +下支 + + +坐骨结节 + + +髂前上嵴 + + +骶髂关节 + + +骶

24、翼 + + +骶孔 + + 髂嵴 + + +L5横突 + + 骶骨棘撕脱骨折 + + +骨盆骨折的内固定治疗积水潭医院创伤骨科骨盆骨折手术治疗?保守治疗? A-F原则A AirwayB BleedingC Central Nervous SystemD DigestiveE ExcretorF Fracture 1. 后骨盆环 -所有移位及不稳定的损伤（C型）髂骨骨折骶髂关节脱位骶髂关节骨折脱位骶骨骨折切开复位的适应证2. 前骨盆环耻骨联合分离大于25mm耻骨支移位很大合并膀胱等脏器损伤切开复位的适应证3. 合并移位的髋臼骨折切开复位的适应证 手术时机 伤后57天 全身情况稳定骨盆骨折内固定物

25、骨盆骨折内固定器械后复合损伤的治疗髂嵴外侧入路沿髂嵴入路固 定 钢板 螺丝钉1.骶髂关节损伤 术中拍片 正侧位 骨盆入口位 骨盆出口位复位判定前方：用食指探查，防止神经压迫后方：直视复位2. 骶骨骨折固定骶骨棒螺丝钉 由外髂翼S1椎体钢板 坐骨大切迹水平上方固定至双侧髂翼优点 切口小，治疗简单 减少出血经皮螺丝钉固定缺点暴露不清复位差切开复位时手指在S1前方可协助定位皮下组织妨碍导针定位入路-经髂嵴入路固定-用两块钢板， 一块沿髂嵴，另一块在外侧板。3. 髂骨翼骨折入路耻骨联合上方2.0cm横行切口髂腹股沟入路前复合损伤的治疗固定在耻骨联合沿两个成90的平面固定6孔3.5mm骨盆板沿耻骨联合上

26、方2孔6.5mm骨盆板每侧各1枚钉术后处理预防深静脉血栓预防感染68周负重并发症伤口感染坐骨神经损伤栓塞晚期并发症讨 论骨盆骨折手术治疗？保守治疗？后路固定？前路固定？前后路均行固定？切开复位？经皮固定？选择正确的入路髋臼骨折 Acetabulum Fracture王 满 宜北京积水潭医院 解 剖 倒Y形的两个柱支承髋臼关 节面 内侧由厚实的坐骨支在坐骨 大切迹上方连结到骶骨髋臼的前柱和后柱髂骨平面与闭孔 平面之间呈 90 分别与冠状面呈 大约 45X线有骨盆正位、 两个45斜位 损 伤 机 制（1）屈髋 90外力沿股骨长轴上传 后脱位、后壁、 横断后壁 （2）伸髋位外力沿股骨长轴作用 后壁后

27、上方、横断 （3）外力沿股骨颈长轴作用 前柱、后柱、横断、前 壁、T形、双柱 治 疗 原 则 （1） 高能损伤 挽救生命 ! （2） 关节面解剖复位 （3） 恢复头臼完全适合、稳定 的关节（congruent and stable） 长期随诊：关节面移位1mm 创伤性关节炎 功能好 急 诊 处 理（1） 汽车车祸 休克、颅脑、 胸、腹损伤（2） 髋脱位 合并同一肢体 骨折如股骨干骨折、畸形 不明显而漏诊 髋脱位急诊闭合复位 Allis、 Biglow 、Stimson （1）解除对坐骨神经压迫 （2）挽救股骨头血运 （3）复位后对髋臼骨折易判断 （4）股骨头骨折关节内碎片 闭合复位失败应考虑手

28、术复位 髋脱位复位时间与股骨头坏死 Hougaard and Thomsen（1988） 6 hr. 复位 坏死率 4% 6 hr. 复位 坏死率 58% 髋臼骨折合并股骨头脱位 关 节囊损伤比单纯髋脱位轻 不一定急诊手法复位、可于手术时（34天后）进行复位 （3）CT 分析骨结构 MRI 估计盂唇损伤 股骨头血运 非 手 术 治 疗 （1） 全身情况不允许手术 （2） 局部皮肤条件伤口 或感染 Morel-Lavalle Injury （3） 无移位骨折 （4） 顶弧角45 roof arc angle(顶弧角) 45 Matta JM et al 1986 Olson SA. And Ma

29、tta JM 1993 在正位片上,从髋臼几何中心向上 画垂线及向骨折线画连线,两线的 夹角即称为顶弧角Vharas等根据静态力学研究证实前部髋臼顶内侧髋臼顶后部髋臼顶254570 上图：前后位顶弧 角65 下图：髂骨斜位顶 弧角75 可非手术治疗 roof arc angle 不适用于： （1）双柱骨折髋臼无完整部 可行测量，牵引下如有完 整的继发头臼适合 （perfect secondary congruence） 可行非手术治疗 （2）后壁骨折 CT 后壁骨折 40% 稳定 （Tornetta P. 2019） CT 后壁骨折 40% 应手术 （3）股骨头无半脱位闭孔斜 位易显示 （4）

30、CT 髋臼负重区 10mm完整 （5）骨折移位 2mm 不论部 位可保守治疗、如在负重 区应 X 线随诊、以证明无 进一步移位 Matta JM. et al（1986） 移位 3mm 53例中41例 结果为可或差（77%） （7） 低位前柱、低位横断骨折 髋臼关节面大部完整、负 重面与股骨头相适合 （8） 骨质疏松 非手术治疗方法（1） 卧床无移位骨折 C 形臂下观察稳定性 定期拍 X 线观察有无移位 卧床 6 周、 1周后活动髋、 膝关节 6 周后部分负重 （2） 轻微移位 2mm 股骨髁上骨牵引 68周 减轻疼痛 防止移位加重 牵引下活动膝关节 （3）有移位但不能手术或需等待 时间 牵引

31、防止移位加大或可改进 减少手术的困难 股骨髁上骨牵引 如有中心脱位加侧方牵引 大粗隆前后方向斯氏针或 股骨颈螺纹钉 左图：未加侧方牵引 右图：加侧方牵引 中心脱位有改善（箭头所示） （4）闭合复位经皮穿针（无导航）： 老年 骨折轻度移位 Starr et al （2019） 21例平均关 节面移位 3mm 1年随诊 5/21行 THA （不能替代切开复位） 手 术 治 疗 （1）越早手术越容易复位 3周复位有一定困难 （2）47天手术，以下情况急 诊手术： 不可复位之髋脱位或复位 后不能维持、股骨头骨折 进行性神经功能障碍 开放骨折、血管损伤 手 术 目 标 髋臼关节面解剖复位、减少并 发症

32、稳定髋关节、尽可能延长髋关 节的存活 perfect reduction 1mm residual displacement imperfect 1 3mm poor 3mm perfect reduction 1025yrs. 50% posttraumatic arthritis imperfect reduction the first 10yrs. 80% posttraumatic arthritis 一期 THA（1） 预后不良的髋臼骨折： 关节软骨尤其是负重区损伤严重 或缺损、 股骨头严重骨折（2） 老年、原有骨性关节炎或其它疾病（3） 陈旧骨折： 头臼不适合的双柱骨折 3周 高

33、龄、骨折脱位 4周 髋臼骨折 THA 术后 臼松动率较骨性关节炎 高 45 倍 小 结 非手术 全身情况、局部皮肤 移位 2mm 顶部负重区 10 mm 前后位顶弧角 45 后壁骨折 40% 头臼适合、无半脱位 小 结 手术目标 解剖复位关节面、减少并发症 恢复头臼适合、关节稳定 手术远期结果 优良 75%81% 早手术易复位，3周困难 手术适应证 顶部负重区移位 2mm 关节内骨片 CT后壁骨折宽度 25% 头臼适合性缺失；双柱骨 折牵引下继发性头臼仍不 适合髋 臼 骨 折 的 并 发 症早期并发症：死亡、感染、神经损伤、栓塞、血管损伤、螺钉穿入关节、骨折再移位晚期并发症：不愈合、异位骨化、

34、骨坏死、=创伤后骨性关节炎髋臼骨折的并发症死亡率：%.原因：肺栓塞心肌梗死脑血管意外 60岁 死亡率明显增加死亡早期并发症： 无菌切口感染率 1 大宗病例报告 2% Joel Matta 262例感染率 0.感染原因：尿道、膀胱、肠破裂 开放创伤同侧肢体开放骨折肥胖多发骨折感染局部软组织挫伤皮肤潜行剥脱（Morel-Lavallee Lesions）Letournel： Morel-Lavallee Lesions感染率为8.3%Hak：24例 Morel-Lavallee Lesions，46%术中细菌培养阳性。 广泛清创手术感染率达12.5%感染预防：术中应用静脉抗生素 正确清除无生机的坏死组织无创手术技术感染治疗：早期扩创术 钢板需留在原位以保持复位的位置感染Matta、Routt和Wright统计，术前坐骨 神经损伤为12%25%。大宗病例报导为 12%。医源性坐骨神经损伤为主要并发症（应 用Ko