体外反搏在心脏康复中的作用与地位

1、体外反搏在心脏康复中的作用与地位1体外反搏发展史近年来，心脏康复治疗在我国取得了长足的发展，在心血管疾病防治 中发挥着不忍忽视的作用。增强型体外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)是一种安全、无创的体外循环治疗仪器，被 称为被动的运动。自上世纪60年代初，由美国哈佛大学So roff教授等 设计及研制，但由于体积庞大，舒张期反搏波振幅不高，疗效不满意被淘汰。 在1970年代初，由中山医科大学郑振声教授领衔的课题组成功研制出具 有我国自主知识产权的四肢气囊序贯加压式体外反搏器，后又在装置设 计上加以改进，取消上肢气囊，增加臀部气囊，形成下肢由远及

2、近的序贯 加压模式，称为增强型体外反搏，并于1982年研制成功了目前在临床上 应用的增强型体外反搏装置1。随着对EECP认识的提升，其适应症逐渐 得以扩展。FDA于1995、2002年分别批准EECP作为难治型心绞痛和心 衰患者的治疗。基于体外反搏对冠心病、心绞痛的疗效和安全性，美国心 脏学会和美国心脏病学会(AHA/ACC)、欧洲心脏病学会(ESC)和中国心血 管学会分别于2002年、2006年将体外反搏疗法纳入冠心病、心绞痛治 疗指南。2013年欧洲冠心病治疗指南提升7EECP在顽固性心绞痛治疗 方法中的地位(IIa级推荐)2。目前体外反搏除应用于顽固性心绞痛外，也应用于心脏旁路移植和支架

3、手术后的康复，还应用于临床上其他各种缺血性疾病，包括缺血性心力衰竭、脑供血不足、失眠、康复和保健方面等。2体外反搏相关机制EECP是一种非侵入性的改善循环的辅助治疗设备3，主要由三对分 别缠绕在小腿、大腿和臀部的充气囊套组成。通过跟踪人体心电波并以R 波为触发信号，与心脏同步，在心脏舒张早期从远至近序贯充气加压，使 血液向主动脉反流，增加心脑肾等重要脏器的灌注。其基本原理类似于主 动脉内球囊反搏，主动脉内球囊反搏主要作用于降主动脉，而EECP不仅 使主动脉舒张压增高，还可通过挤压双下肢静脉，使回心血量增加，从而 进一步增加心排血量之后，在心脏收缩期开始时，三幅囊套同时放气，迅 速减压，形成一个

4、负压，从而降低血管阻力，减轻心脏后负荷4。EECP在 心脏舒张期序贯地加压于小腿、大腿和臀部，可产生较高的舒张期增压波, 其提高动脉舒张期增压波的幅度可达26%157%不等5,而据北京阜 外医院报道,EECP可使收缩压降低916mmHg(6 . 3%11%)。从 而在左室射血阻力下降的前提下，EECP治疗使心输出量增加5%50%, 平均25%,有益于心源性休克，尤其是心内直视术后低排量休克的纠正， 因此,EECP能增加心脏输出量，降低外周阻力，增强心肌收缩性能，增 加心肌血氧供给6 - 7。EECP治疗的独特之处在于它的无创性，避免侵 入性治疗和药物带来的不良反应，临床适应证广泛，禁忌证少，操

5、作简便, 易于推广普及。其临床机制可总结为以下几点：显著升高患者的舒张压， 使得冠状动脉内血流速度明显增加，增加心肌灌注量。有效促进建立并 开放侧支循环。通过提高血管内皮切应力，有效改善患者血管内皮功能， 减缓动脉粥样硬化病程进展。适度提高血流剪切应力有助于保护血管内 皮，延缓动脉粥样硬化的发生发展8 -9,而EECP则是加快血流速度， 提高血流切应力的有效方法之一，具体包括改善内皮细胞形态与功能、促 进新生血管形成，增加侧枝循环、抑制炎症因子及氧化应激、改善血管顺 应性10。3体外反搏在临床康复治疗中的应用EECP在冠心病,心绞痛治疗中的作用冠心病是人类健康的主要杀手，近年来，其发病率逐年攀

6、升，严重威 胁中老年人的身心健康。心绞痛是稳定性冠心病最常见的临床表现，药物 治疗和血运重建手术是当今治疗冠心病心绞痛的两大主要手段。然而，并 不是所有患者经过上述治疗均能获得理想的效果。在此基础上寻找其他安 全、有效治疗手段迫在眉睫。EECP因其良好的安全性及有效性被广泛应 用于冠心病心绞痛的治疗11。MUST - EECP试验12是第一个有关 EECP治疗稳定型心绞痛的前瞻性、多中心、盲法、随机对照研究，该研 究共入选139例稳定型心绞痛患者，年龄3581岁，其中70%以上接 受过经皮冠脉成形术/冠脉搭桥术(PCI/CABG ), 51%曾患心肌梗死(MI), 70%心绞痛分级(加拿大心血

7、管协会心绞痛分级，CCSC )处在 级或m级，65%为冠脉多支病变。结果发现，EECP治疗后患者的运动 耐量显著增加,ST段下移1mm所需的时间延长(P 0.001),胸痛发作 次数及硝酸甘油用量均减少(P 0.01)。治疗后12个月复查，真反搏组 的心绞痛发作情况仍明显改善，70%患者的心绞痛好转保持1年以上。王 世红等13、肖永莉等14分别通过6分钟步行距离、心电图及左室射血 分数等评价EECP对冠心病患者的疗效，均得出在常规药物治疗的基础上, 应用EECP治疗能显著改善冠心病患者症状，降低心肌缺血，提高活动耐 量。其发挥作用机制在于极大地提高主动脉舒张压，增加冠脉血流灌注， 促进侧支循环

8、的建立，降低主动脉收缩压以减轻心脏后负荷，长时间治疗 可提高冠心病患者冠状动脉血流储备能力及运动耐量15-16。EECP无 创治疗冠心病优于单纯药物治疗，能改善冠心病患者的生活质量，避免或 减少了需要进一步介入治疗给患者带来的风险。Braverman DL等17及 Lawson WE等18对冠心病患者的研究亦得出经EECP治疗的患者其心 绞痛改善率、硝酸甘油用量减少率、运动耐量提高率及总体有效率均显著 高于单纯药物治疗患者，显著提高动脉粥样硬化患者的临床疗效，且能使 患者血清中相应的缩血管物质指标显著降低，从而提高患者预后水平。国 内研究领域内，张海涛等19对经EECP治疗后冠心病患者心脏结构

9、及功 能变化的研究中得出EECP组LVEF、E峰升高值显著高于对照组，且可降 低LA值，提示EECP可改善冠心病患者心房和心室结构，提高心脏的收 缩和舒张功能，对冠心病患者的心脏重塑有一定的抑制作用。既往大量研究证实了 PCI治疗对冠心病心绞痛的有效性，但部分患者 仍有心绞痛症状是心血管医生面对的尴尬难题。吴宇红等20对EECP应 用于PCI术后心绞痛疗效的评价中得出行EECP治疗可改善患者的心绞痛 主观症状，并在心电图改善上得以体现，而且不良反应的发生率并未明显 增加，更加证实了 EECP在PCI术后患者中应用的安全性。罗初凡等21 对469例PCI术后患者的研究发现对于介入治疗成功的冠心病

10、患者，EECP 可减少心绞痛复发，改善预后和心功能，并可能有预防再狭窄的作用。Michaels AD等在研究中亦得出PCI术后早期行EECP治疗对再狭窄可能 具有一定的预防作用。究其原因，EECP可促进冠心病患者冠脉侧支血管 形成；可改善冠状动脉支架术后患者血管内皮的功能，提高患者的血管弹 性，改善患者舒张功能。早期研究证实EECP改善心绞痛的疗效与舒张压 增高比例相关22。亦有研究23认为EECP使血管内血流增快，抑制了 冠状动脉内血小板聚集，从而减少血栓形成，并可改善血管内皮功能和形 态，缓解氧化应激和炎症反应，以及增加心肌缺血与非缺血区的压力梯度， 从而促进血管新生和血管形成相关，有利于

11、冠状动脉侧支循环的形成和开 放。这些因素与PCI介入治疗原理则不完全相同，而EECP本身是作为 原治疗手段基础上的一个附加治疗手段。此外，陈小林等24 还证实了对 PCI术后患者行EECP治疗可改善心肌无再流现象。尽管EECP对冠心 病、稳定性心绞痛是有明显的临床获益，且已被纳入指南中，但其对不稳 定型心绞痛患者是否也具有长期临床效益，是否会增加粥样硬化斑块的失 稳、破裂的风险，造成严重的心血管事件等问题仍需要进一步的深入研究。EECP在心力衰竭治疗中的作用在体外反搏临床应用初期，心功能不全被认为是体外反搏治疗的禁忌 证。然而，随着EECP在临床上的广泛应用，EECP对心功能不全患者治 疗的研

12、究也不断深入，体外反搏不仅能改善心功能不全患者心功能，而且 能提高患者的认知能力25。PEECH研究26 - 27是一项前瞻性评价 EECP对充血性心力衰竭疗效的对照、随机、单盲、平行组设计的多中心 临床研究，对187例有症状的缺血性心脏病患者进行分析(其中心功能处 于NYHA心功能级或山级,LVEF值均35%)。结果发现：6个月时 运动能力比基础值提高1 min的患者比例，反搏组高于药物组(35.4% 比25.3%, P=0.016);反搏组NYHA心功能级别的改善率也明显 高于药物组(31.3%比14.3%,P2.0 ；5）瓣 膜病、先天性心脏病、心肌病；活动性静脉炎、静脉血栓形成；反搏 肢体有感染灶；未控制的过高血压（ 170/110mmHg）；未控制 的心律失常，包括频发过早搏动，但房颤患者仍可获益；严重的左心衰 竭（尚在采用经静脉血管活性药物或正性肌力药物,NYHA分级在山 IV级者）；（11）妊娠。总之，EECP作为一项无创伤、安全、简便而有效的治疗或辅