脓毒症的再认识Recognzing-of-Sepsis课件-精选文档

1、脓毒症的再认识Recognizing of Sepsis任新生1 概述 Medical Background Sepsis是严重创(烧、战）伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步发展可导致Septic Shock 、MODS，是临床危重病患者的主要死亡原因之一。Sepsis和MODS来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，给临床救治工作带来极大困难，已成为现代危重病医学面临的突出难题SepsisThe next century to human health and economic development of the major challenges全球性的威胁和挑战，患病率约为人口

2、的3，全球总病例数约18,000,000/year（相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和） USA：患病人数为750,000/year Europe：135,000/year 过去10年增加了139全世界死亡人数超过14,000/year USA：215,000/year，成为美国非心脏ICU死亡的主因（尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病）USA：平均治疗费用约$22,000/person 年耗资近$200 billion Europe：年耗资近$100 billion （截止2019年，总研发费用已经超过$10 billion ）发病人数正在以1.5的比例增长 （过去10年间

3、，增加病例139，且有继续增加的趋势）SepsisThe next century to human health and economic development of the major challenges Sepsis compared with other diseases AIDS Colon Breast CHF Severe Cancer Cancer SepsisThe incidence of Sepsis The mortality of Sepsis 050000100000150000200000250000AIDSBreast CancerAMISevereSeps

4、is The relative incidence rate (2019) U.S.A 300/10 million AIDS 18 Colorectal cancer 38 Breast cancer 73 CHF 220 Sepsis 300Severe sepsis: Europe 150,000 U.S.A 200,000 Mortality 2019 Europe 135,000 USA 215,000 (28-50% died within 28 days) 美国Sepsis死因占第十位，在非冠心ICU死因为第一位Acute myocardial infarction mortal

5、ity: 211，000/year 30% in 1960 10 in 2019Sepsis mortality: 215，000/year 30-50% in 1960 30-50 in 2019Sepsis and acute myocardial infarction compared changes in mortalitySepsis and acute myocardial infarction compared changes in mortalitySepsisAcute myocardial infarction0%10%20%30%40%50%19602019 Compar

6、ed with myocardial infarction 容易诊断 模糊诊断 早期诊断 晚期诊断 生化标记物 无特异性生化标记物 死亡与发病相关 死亡在发病后2-3周 AMI SepsisAt present problems公众不认识Sepsis医生对于Sepsis定义模糊SIRS概念是正确的，但诊断标准特异性不高进一步修改标准、增加生化免疫等指标Related Concepts1991年芝加哥标准（ACCP/SCCM)感 染： 微生物在体内存在或浸入正常组织， 并在体内繁殖和产生炎性病灶菌血症：循环血液中存在活体细菌，其主要诊 断依据是阳性血培养(毒血症，真菌血 症等) 败血症：血液中存

7、在微生物或其他毒素，这 一命名不够准确，建议不再使用 SIRS： 全身炎性反应综合症 systemic inflammatory response syndrome 2 全身炎症反应综合症（SIRS)符合2个或2个以上条件：1）T 38 或 90 beats / min3）RR 20 beats / min 或 PaCO2 12000 / L 或 38.8或90次/分或不同年龄正常心率的2个标准差） RR（30次/分） 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时 高血糖症（血糖110mg/dl或7.7mmol/L）无糖尿病史 2 炎症反应参数白细胞增多症（WBC12000 /

8、L）或白细胞减少症（WBC10CRP正常2个标准差 PCT 正常2个标准差Diagnosis (2019. Washington)Diagnosis (2019. Washington)3 血流动力学参数低血压（SB90mmHg；MAP 40mmHg）混合静脉血血氧饱和度70心排出指数3.5L/min/Diagnosis (2019. Washington)4 器官功能障碍参数低氧血症（PaO2/FiO2300）急性少尿（尿量1.5或APTT60秒），血小板减少症 （血小板计数4mg/L,或70mmol/L）Diagnosis (2019. Washington)5 组织灌注参数高乳酸血症（3

9、mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑Diagnosis (2019. Washington)符合中的两项以上和中的一项以上指标即可诊断为Sepsis在以上的基础上出现中的任何一项以上指标者诊断为Severe Sepsis（包括MODS)Multiple Organ Dysfunction Syndrome （MODS） MODS是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎等急性病因损害，导致多个（2个或2个以上）器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征（受损器官包括肺、肾、肝、肠胃、心、脑、凝血及代谢功能等）Infection（细菌/毒

10、素）组织损伤SIRS(T、WBC、RR、HR)引流 抗生素细菌有效清除感染未控制炎症反应控制炎症反应失控放大康复MODSMODS与炎症反应的关系MODS第二次打击学说第一次打击休克，创伤，感染，烧伤严重的SIRSSIRS康复第二次打击 休克，感染，缺氧SIRS康复MODSMODS缺血再灌注导致的MODS组织器官低灌注组织缺氧无氧代谢血流分布酸中毒再灌注损伤细胞功能障碍炎症反应/全身性感染MODSMODS的发病机制示意图炎症细胞激活炎症介质释放持续的异常炎症反应MODS组织缺血内皮细胞损伤肠道屏障衰竭 毒素/细菌移位诊断MODS需要排除的情况1 多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期，如脑出

11、血+糖尿病肾衰+哮喘呼衰2 不是多个器官功能障碍的简单相加3 器官障碍所造成的相邻系统器官并发症，如心衰引起的肾衰，呼衰引起的肺性脑病3 Treatment of Sepsis3.1 原发病的治疗任何疾病原发病治疗都是最关键的环节。如原发病未能控制，则由其产生的并发症难以解决。比如腹腔感染可导致休克或ARDS、DIC、ARF以致MODS (其腹腔感染可能是脏器炎症、穿孔、血运障碍等。因此需找出病因，必要时需手术干预，去除病灶或引流病灶，其并发症才能被控制 再比如病理产科（如宫内死胎）导致的DIC或ARF。如果不中止妊娠取出死胎，DIC或ARF也不能中止)3.2 调整内环境稳定（1）内环境稳定是

12、机体细胞、组织器官维持正常生理功能的基本条件。当内环境紊乱时机体即进入病理状态（2）内环境包括：通气，氧合；供氧与耗氧平衡；水与电解质酸碱平衡；晶体渗透压；胶体渗透压的平衡；凝血、抗凝血平衡；肠道菌群平衡；免疫功能平衡；神经内分泌平衡；炎症反应与抗炎反应平衡等（3）调整内环境的方法 药品、血制品、生物制剂等 脏器功能障碍替代治疗：呼吸机、血液净化机、起搏器、人工心脏、膜肺等Treatment of SepsisTreatment of Sepsis3.3 并发症对症治疗感染：清除病灶，抗生素，免疫增强剂，营养支持等休克：病因，扩容，血管活性药，纠酸等呼吸衰竭：氧疗，呼吸机，膜肺等急性肾衰：血液

13、净化等DIC：纠正凝血紊乱，中药活血化瘀等胃肠功能紊乱（消化道出血、肠麻痹等）： 洗胃、洗肠、止血、中药通里攻下、调节肠道 菌群等脑衰竭：亚低温，改善脑循环药物，中药醒 脑开窍等心功能不全：减轻心脏前后负荷，增加心肌收 缩力等高热：物理降温，药物降温等深静脉血栓：抗凝、药物、手术等高血糖：强化胰岛素治疗Treatment of Sepsis3.4 保护和维持中药脏器功能，多器官支持治疗（MOST, Multiple Organ Support Therapy）注意出现对中药脏器的医源性损害。3.5中西医结合治疗 脓毒症血必净注射液（菌、毒、炎并治） 肠源性内毒素血症大承气汤 DIC血府逐瘀汤 昏迷