达利珠单抗在T细胞白血病(淋巴瘤)病人上的安全性、有效性和药动学(药效学)(共7页)

1、摘要(zhiyo)：白细胞介素-2受体链（CD25）在人类T-细胞白血病1型病毒中过度表达。塞尼哌是一种人源化单克隆抗体,通过识别CD25来阻断白细胞介素-2（IL-2）。我们在34个有T细胞白血病淋巴瘤（ATL）的病人身上做了1期和2期临床实验。循环T细胞白血病淋巴瘤细胞中CD25的浸润在所有的剂量都能达到；但在淋巴结的浸润需要8MG/KG。每三周小于8mg/kg的达利珠的给药剂量是可以承受的。18位急性或淋巴瘤ATL中并无发现应答(yngd)反应。然而，有6例应答反应在16位慢性或smoldering ATL病人中被观测到。塞尼哌的药动学和药效学特征说明高剂量的塞尼哌比低剂量的塞尼哌在治疗

2、恶性淋巴瘤和自身免疫疾病（例如多发性硬化症）中更有效。因为高剂量的塞尼哌能够浸润IL-2受体的血管(xugun)外靶点。介绍：窗体顶端1、介绍：成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）是一种罕见的、侵略性淋巴增殖性疾病，由反转录病毒-人类T淋巴细胞病毒1型(HTLV-1)感染引起的。疾病发生在特定的地理区域包括日本西南部，加勒比海盆地，南美的东北部，非洲的撒哈拉以南地区，以及在美国东南部州非洲裔人口。在一般情况下，ATL与不良的预后相关联，并且有效的疗法是有限的（综述，请参阅Tsukasaki，等）。ATL通常有四种临床亚型：急性，淋巴瘤，慢性和侵袭型。急性和淋巴瘤亚型表现出临床侵袭性，具有4至10

3、个月的平均生存期，而慢性和郁积亚型更慢。一项集中于加勒比地区人口的研究报道说这两个亚型的平均生存期分别为17个月和34个月。ATL表现为恶性的CD4+T细胞在外周血管，淋巴结的增加还有其他器官的浸润。ATL细胞过度表达CD25，为55kDa的IL-2R链。相反，除了亚群，正常T细胞通常都是CD25低表达的，使其成为潜在的靶标。在ATL的早期阶段，病毒税基因的表达通过诱导一些细胞因子-细胞因子受体自分泌生长刺激回路（包括IL-2/IL-2Ra）诱导T细胞增殖。抗-Tac是一种鼠单克隆抗体可以结合人体中的CD-25来阻断IL-2的结合，不仅阻止癌细胞的增殖，还被认为能减少细胞因子来产生抗体细胞因子

4、依赖型毒性以导致细胞凋亡。人类ATL的MET-1异种移植小鼠模型的研究显示达克珠单抗，抗-tac的人源化形式抑制肿瘤生长和改善生存。沃达迈和他的同事证明鼠抗-tac的临床抗肿瘤活性在治疗难性ATL中有九分之六有反应。作为非人源抗体，鼠抗-TAC的使用受到限制。鼠抗-tac是三个防止进一步的治疗的人抗小鼠抗体应答器（HAMA）致免疫来的。此外，鼠抗体的血清半衰期很短，只有大约40小时，限制了其实现对ATL细胞的长时间CD25饱和能力和与IL-2的阻断结合。1998年，抗-CD25抗体，达克珠单抗（Zenapax，罗氏，纳特利，NJ）在市面可售。达珠单抗是使用重组DNA技术产生的人源化单克隆抗体，

5、被批准用于接收器官移植的患者对急性同种异体移植排斥的预防。本研究进行了一期和二期实验：用8mg/kg的达珠单抗给ATL的病人连续给药三周。这项研究基于的科学假设是ATL细胞的生存期取决于IL-2/IL-2受体自分泌生长循环，而且达珠单抗会阻断此循环。这项研究的目标是为了确定能浸润存在位于外周血管和淋巴结的ATL细胞表面的CD25靶点95%以上的达珠单抗的剂量，并能维持治疗周期的浸润浓度。额外的目标在于评估高剂量达珠单抗治疗的不利因素以及确定这种治疗方法对不同亚型的ATL的抗肿瘤活性。2、方法：2.1 试验设计和目的一期研究中，ATL病人们(rn men)以3+3的累积剂量给达珠单抗（Zenap

6、ax,Roche,Nutley,NJ）药。一期研究的目的包括：（1）确定阿朱单抗的浸润剂量带来的副反应以及剂量内的毒性，还有ATL病人的达珠单抗最大耐受剂量。（2）确定达珠单抗浸润存在位于外周血管和淋巴结的ATL细胞表面的CD25靶点95%以上并能够在治疗周期维持该浸润的剂量。（3）确定高剂量达珠单抗的药动学。2.2 病人(bngrn)资格病人被病理学确诊为ATL，并且对HTLV-1有血清抗体。每位病人至少要有5%的ATL细胞能与抗CD25起反应，通过荧光免疫检验法染色在石蜡部位(bwi)，或是外周血管、淋巴结或在骨髓的流动血细胞计数，或者他们是血清IL-2受体（sCD25）的浓度必须大于等于

7、1000个单位/ml。所有ATL亚型都符合，并且病人都应有显著病症。病人年龄=10岁，预期寿命=2月，karnofsky表征分数60%，粒细胞数量=500/mm3以及血小板数量=25000/mm3。病人的血清肌酸酐应=2.9mg/dl，胆红素2.9mg/dl，SGOT和SGPT=50%或者总可数损伤减少=50%且无任何可预测或不可预测的损伤增加，或是持续至少一月的新损伤的出现。进行性疾病是指白血病细胞总数增加25%以上，任何新损伤的出现，或是任何可预测疾病增加=25%。不符合标准的患者认定为稳定疾病（SD）。2.6 相应的实验室研究达珠单抗对被治患者的药动学（PK）研究(ynji)在一期实验进

8、行。患者的血清样本被采集于第一天注入后：给药前十分钟，2，16，24，48，96h和336h（第14天）。统计矩分析，采用对数线性和线性梯形规则对药时曲线下面积积分，体重归一化剂量(jling)（mg/kg），最初用于单剂量给药的患者（分别给达珠单抗药浓度为2、4、6、8Mg/kg）。药动学分析直到首次给药的第14天，优先于第二次给药。达珠单抗的血清浓度用ALISA评估，如先前所述，有300ng/ml的下线量。所有给药2mg/kg的患者在14天间隔后额外注射药24h。基于之前(zhqin)的结构模型的三室药动学结构模型，应用于这项研究考虑因素之间和内部的变异性和有效协变量（可溶性tac，体重和

9、WBC）。达珠单抗的处置由以下等式代表：，A、B、C与血浆、组织和靶点（如CD25）肿瘤隔室有关。具有小肿瘤负荷的患者（由sTAC测量）的Ce-ct参数较小甚至为负数，因为处置过程近似双室模型。具有大肿瘤负荷的患者的Ce-ct参数是三室处置。超大肿瘤负荷的患者的Ce-ct参数明显比Ae-at或Be-bt参数大，处置过程基本符合近似一室模型，并且T1/2也会短。达珠单抗的浸润剂量用流式细胞仪确定，浸润剂量指全部6名患者在首次给药后外周血管和淋巴结ATL细胞表面CD25的浸润达96%以上长达6-72小时，且浸润在第二次和第三次给药前分别持续15和36天。二期实验的目标是达珠单抗的浸润剂量在ATL中

10、的反应率和反应的持久和全身滞留。CD25的浸润分析在外周血管和肿瘤细胞ATL细胞上展开，用细针吸取可触淋巴结或用流式细胞仪测肿块。分析展开与首次注射达珠单抗之前，首次注射后6-72小时再进行一次，还有在第14和36天（2、3周期）注射达珠单抗之前。间接荧光免疫检测法染色是用异硫氰酸荧光素（FITC）标记的抗人CD3（BD生物科学，富兰克林拉克丝（NJ），叶绿素蛋白（PerCP）标记的抗人CDCD4（BD生物科学）。对确定浸润的直接荧光免疫检测法染色是用藻红蛋白PE-标记的抗人CD25（BD生物科学，达珠单抗）和PE-标记的7G7/B6单克隆抗体（Ancell,Bayport,MN），识别CD2

11、5上的非竞争性抗原决定簇。在直接荧光素免疫检测法分析中，当携有荧光素标记的达珠单抗的白血病细胞与治疗前或与PE-标记的7G7/B6单克隆抗体相比减少95%时被认为浸润。2.7 统计分析研究中二期实验部分用西蒙二阶段设计，总体反应率在30%。Kaplan-Meier曲线对总生存率和无进展生存率用统计计算的R语言估算。亚群之间的统计学显著性用费舍尔（F）精确检验估算。P=70%。一期患者接受了更多的优先治疗（平均2：1的优先治疗），较高比例的一期患者接受了优先化学疗法（64%：35%），一期实验更多数目的患者有急性或淋巴瘤亚型（72%：40%）。后者的差异是由于对二期实验协议的修改-先头的9个患者

12、治疗后只包括慢性和侵袭性亚型的患者。3.2 药动学药动学研究只在一期实验部分，剂量浓度只有4,6,8mg/kg。2mg / kg的剂量水平（N = 3）被排除分析，由于在该剂量水平第一次给药后的某天给了额外剂量，从而使该剂量无法与别的剂量比较（N=11）。达珠单抗的半衰期估算在3.0-7.8天之间。试验中出现了超出剂量比的增加，虽然无显著性（P-0.267;K-W检验），在剂量归一化的AUC暗示了非线性药物动力学。达珠单抗的表观分布容积（L）和清除率（ml/h）在剂量水平间无统计学差异（分别P=0.3338，P=0.2667，K-W）。平均容积（4.68+-1.68L），清除率（43.65+-

13、30.82Ml/h），半衰期（4.23+-2.94天），不论剂量，与文献值一致：7.3L，57ml/h，4.12天。三室药动学线性模型对可溶性TAC（sTAC），体重，WBC检验是否为潜在变异因素。只有可溶性TAC显著提高了模型的分布容积。这进一步被观察(gunch)到的趋势证明，虽然无显著性（P=0.1451），达珠单抗的Vss（非房室模型）和sTAC浓度，剂量标准化的AUC暗示非线性动力学。相反，达珠单抗的清除率（cl）稍低，在高剂量无显著性降低（4mg/kg时为0.67mg/h/kg，8mg/kg时为0.4mg/h/kg）。在第14天的平均达珠单抗的浓度在4-6mg/kg间增加，并再次在

14、8mg/kg增加。3.3 达珠单抗的药效学，CD25饱和度ATL细胞表面CD25达珠单抗的饱和度在全部34名患者(hunzh)的外周血管被测量，在6名淋巴瘤型患者的淋巴结被测量。流式细胞仪展示了循环ATL细胞的CD25达珠单抗饱和度。在图3所示的患者中，饱和度在首次给药后24小时达到=95%，并在首次给药后维持了2周，在第二次给药后维持了三周。33名患者（97.1%）的循环ATL细胞首次注射后6-72小时间达到饱和20名被注射4-8mg/kg的患者在头两次周期中达到95%的饱和度。6名在淋巴结接受细针穿刺的患者中，表现和保持的饱和度是相对较少的。只有3/6的患者的淋巴结ATL细胞的CD25 表

15、现饱和。在第1天和第2天首次给药2mg/kg中，1/2的患者淋巴结表现饱和。另外的患者55%的细胞表现饱和。在6mg/kg组中有一个患者淋巴结的饱和度并未保持。8mg/kg组的淋巴结被观测到饱和。无DLT被观察到，因此8mg/kg被选为二期实验的剂量。3.4 不良反应窗体顶端(dngdun)总体而言，达珠单抗耐受性良好，多数不良反应被报告为等级1或2。无治疗引起的剂量限制性毒性。在第一阶段有8起3或4级非血液学不良事件发生，并无相互关联，也与治疗无关。3级毒性反应包括一名软组织感染，一个牛皮癣发作，低钠血症，高钙血症或低钾血症的发作，以及两次出现低磷血症。仅有的4级毒副反应为分别为高钙血症和充

16、血性心脏衰竭发作。心力衰竭患者之前接受过阿霉素的治疗。她在使用达珠单抗11周期后被发现有扩张型心脏病并在21个月后因充血性心脏衰竭（CHF）去世，并伴随有活性ATL。二期实验有12个非血液学不良反应被报告。唯一的4级毒性是高血糖，并不是由于赛尼哌。大多数的3级毒性记为不太相关或无关治疗。其中包括呼吸困难，气喘，支气管阻塞，高血糖，高钙血症，低钠血症或凝血酶原时间延长的发作。其余四个不良事件：高胆红素血症，高淀粉酶血症，充血性心脏衰竭和急性银屑病的发展被记为可能归因于赛尼哌。心脏衰竭患者为80岁并获得了8个周期赛尼哌治疗。她之前被诊断为高血压和房颤，并被置换了主动脉瓣。她四个月后死于CHF。被治

17、疗26个周期的患者得了急性全身牛皮癣，被一个疗程的皮质类固醇和阿维A（Soriatane）治好。他目前活得很好，并在最后一剂达珠单抗后完全缓解超过了三年。3.5 副反应和存活率患者通过体检，标准实验研究，计算机断层扫描，皮肤病的半定量评估和用流式细胞仪测量循环白血病细胞来评估。几乎所有的患者测量了循环ATL细胞由CD4 + / CD25 +细胞的数量表示通过测量7G7/ B6的外周血管的单克隆抗体。在一期实验，8例（57）循环的ATL细胞表现出减少大于50。在第二阶段伴随治疗，12例（66）循环ATL细胞显示出降低的大于50。二期实验患者中循环CD4+/CE25+淋巴瘤细胞的最佳反应由图5的柱

18、状图显示。尽管循环白血病细胞的数量有这些减小，多数患者没有达到反应标准，因为不是没有持续下降，就是发现其他病情恶化。两例I期患者的隐袭/慢性型ATL的亚型有部分缓解。二期实验中先前的9例患者中只有一例有无痛ATL并无反应。由于I期中2/4慢性/隐袭型ATL患者对达珠单抗起效，1期和二期中18名侵袭性ATL患者都没有起效，这项研究进行了修正，只包括隐袭型和慢性ATL。计入研究的11名额外的隐袭型或慢性ATL患者中有4名部分缓解。4名患者的起效平均持久时间是114周(21-220周间）其中2例在4年来至此次分析时更好的缓解中。接受赛尼哌75个周期(zhuq)的一名患者由于药物用完终止治疗。他的疾病

19、在3个月内停止了在皮肤和血液的恶化。二期的总缓解率为20%。当我们对比了侵袭型（急性和淋巴瘤型亚型）和无痛型（慢性和隐袭型亚型）ATL患者给药8mg/kg（20名二期患者+3名一期患者），4/12的无痛ATL患者对达珠单抗起效，与11位侵袭型患者均无效相比（P=0.093）。因为这项研究的主要目的是研究外周血管细胞的CD25饱和能力，而且在所有研究的剂量中循环ATL细胞均达饱和，所有的反应都是在循环细胞，因此我们也用组合队列对比了两种亚群的反应率。对于全部34名患者，总响应率是18%。然而，有6/16的无痛ATL患者对达珠单抗起效，相比之下18名侵袭型ATL亚型均无效（p=0.006）。窗体底

20、端窗体顶端(dngdun)所有患者均被纳入总生存期（OS）的分析。二期中一名患者由于一次治疗后产生了对达珠单抗的抗体（HAHA）被排除进行无进展生存期的分析（PFS）。每期实验中K-W曲线的PFS和OS如图5。对于14名一期(y q)患者，平均PFS和OS分别为5.4周（95% CI, 3.141.4）和51.9 周 (95% CI, 21.9127.9)。二期的平均PFS和OS分别为12 周 (95% CI,5.425.0) 和132.6 周(95% CI, 53.9至今)。用侵袭型和惰性的结果分析了8mg/kg的所有亚群的患者。所有23名患者的平均PFS和OS是分别为12周(95% CI,

21、 5.414.9 周)和75 周(95% CI, 47.3150.4周) 。侵袭型ATL的平均PFS为7.2周（95%CL，5.3-14.7周），平均OS为14.0周（95%CL，6.6-14.7周）。惰性ATL的平均PFS为14.0周（95%CL，6.6-14.7周），平均OS还未达到。4 讨论成人T细胞白血病淋巴瘤是因淋巴受反转录病毒感染致命的淋巴活跃增生紊乱。目前对ATL的治疗表明收效有限。一项由日本临床肿瘤学组报告的随机试验显示：密集的多药治疗方案VCAP-AMP-VECP与双周CHOP化疗相比，提高了完全缓解率；然而更大强度的化疗并不能显著提高总生存率。最近一项综合分析显示干扰素-和

22、抗逆转录病毒药齐多夫定的结合对ATL的白血病亚型有益。对于10%-15%确诊为慢性或隐袭型ATL的患者的治疗选择不太清楚。极少数研究注意到这些患者的亚型，因为它们相对不常见，而且一般情况下对肿瘤学家说化疗的毒副作用远大于缓解症状和延长生存期的益处。在目前的研究中，我们检查了使用高剂量的人源化未修饰抗CD25单克隆抗体，达利珠单抗对所有shimoyamaATL亚型的IL-2受体靶向治疗的药代动力学，药效学，安全性和有效性。这些药代动力学研究表明单克隆抗体的典型为非线性（超过成比例的剂量）药动学。清除率的降低与剂量，与剂量标准化有关（虽然统计学上不显著）表示受体结合的饱和度。在目前研究中达珠单抗的

23、半衰期估计在3.0-7.8天比之前报道的给药1mg/kg的值11-20天短。在目前研究中观测到的缩短的半衰期与组织CD25低表达的患者群体观测到的相比，高度依赖于每个恶性细胞的抗原表达，且CD25细胞的总数目反映出“抗原汇”的特征-吸收了大量的达珠单抗。鉴于短的生存率半衰期，更短的剂量间隔如两周比三周在目前的研究中更为合理。按照EkbergH和他的同事的建议，我们建议保留最低浓度（3-7ng/ml）的达珠单抗来提供CD25的持续阻断作用。达珠单抗的效力取决于它在CD25周围的饱和阻止IL-2与高亲和力受体接触并减少IL-2介导的细胞因子依赖性靶细胞的存活ATL细胞上CD25的浓度被测量于所有3

24、4名患者的外周血管和6名患者的淋巴结。33/34患者的循环(xnhun)ATL细胞在首次给药后饱和6-72h。6名在淋巴结处接受细针吸取的患者中，表现和保持浸润的比例相对较少。2mg/kg中1/2的患者表现饱和。8mg/kg组别的淋巴结ATL饱和是最一致维持的，因此被选为二期实验的剂量。达珠单抗耐受性良好，表现活性主要针对慢性和隐袭性亚型的ATL。所有不良反应发生在达珠单抗的剂量2mg/kg，除了有一个患者接受了额外剂量，显示其中一个或多种因素的组合(zh)或许可以解释之前未报到的毒性。由于ATL细胞和调节性T细胞（TREGS）表达CD4和CD25，确定高剂量赛尼哌的给药是否与正常调节性T细胞

25、的减少有关是不切合实际的。所有具有自身免疫现象的患者也在达珠单抗治疗后实现延长无病间期，导致可能的假设是这些患者还具有针对ATL的免疫应答。两名患者在研究期间出现充血性心力衰竭。分别为一期中的7号患者和二期中的12号患者。两人预先均存在显著的心脏(xnzng)病风险。前者爆发充血性心力衰竭并不源于达珠单抗的治疗，然而近期研究表明CD25 T细胞的失调与充血性心力衰竭有关，暗示了达珠单抗可能会引发心脏毒性的潜在机制。其余的3级毒性，13号患者急性牛皮癣的突然发作是研究中观测到的唯一自身免疫反应。有趣的是，这个病人的处于“研究豁免”的另一个孪生，中止了对达珠单抗的研究，急性发作浸染结节病需要免疫抑

26、制治疗。心脏疾病和自身免疫反应并未报道于自体肾移植中接受预防性达珠单抗的患者中。在器官移植中达珠单抗通常给5次每次1mg/kg协同其他免疫抑制药物。研究用拓展达珠单抗治疗并未出现心脏毒性或自身免疫反应。达珠单抗的抗肿瘤活性似乎仅限于慢性、隐袭型亚型ATL患者，其中有37%起效。这项观察是根据各种亚型患者的离体细胞培养6天的研究。慢性和隐袭型患者的PBMCs表示加入达珠单抗可能抑制自发性增殖。相反，实际上所有急性ATL患者的PBMCs并未体外增殖，且也并未观测到加入达珠单抗后抑制增殖，表明只有隐袭型和慢性ATL有持久的临界自分泌IL-2/IL-2R系统运作。在有惰性亚型的患者中平均生存期并未达到

27、随后的2年。二期研究中两名隐袭型患者起效维持4年。另2名一期的慢性患者也存活了至少五年。3号隐袭型患者在三个周期的达珠单抗后循环ATL细胞减少了73%。然而，很可能由于第四周期给药的延迟，该患者的ATL在过渡期间增加了且其response并未证实。一期具有慢性ATL的9号患者在6个疗程的达珠单抗后以循环ATL细胞减少65%稳定了病情。他在获得额外的一剂达珠单抗后拒绝了进一步的治疗。治疗后他仍活了9年。急性或淋巴瘤型患者并未起效，给药8mg/kg的患者的中位生存期在53.9周；比文献中报道的4-10月要长，置信区间低至6个月。在这个群体中缺乏疗效的原因是多因素的，包括无法持续获得达珠单抗或淋巴结

28、处的ATL细胞无法维持饱和。这或许是为什么没有淋巴瘤型ATL患者起效的解释之一。另一个原因或许是这些侵袭性亚型的ATL的肿瘤细胞的生长显著地不依赖IL-2。我们已经报道了各类患者6天离体培养PMBCs的研究。总的来说，只有急性ATL患者中只有2/9的PBMC样本自发性增殖，而且离体培养中无法通过加入达珠单抗来抑制增殖。11种慢性或隐袭型ATL患者的PBMCs离体增殖且与IL-2/IL-2R自分泌环有关。然而，他们也有显示额外的自分泌IL-15/IL-15R和IL-9旁分泌刺激通道。虽然后报道的两个细胞因子信号通过共同的链，JAK1,JAK3和STAT5，但他们的作用并未被特定靶向IL-2达珠单

29、抗的加入影响。不依赖IL-2的急性ATL或许需要c-Met，一种干细胞生长因子-酪氨酸激酶受体，被发现在急性患者中过量表达，但无慢性或隐袭型ATL和IL-2以来的ATL细胞系。本研究表明达珠单抗对多发性硬化症治疗中有效，接受这种单抗的患者的新的或扩张MRI损伤减少了超过70%。这种功效是平行于年复发率显著(xinzh)减少50%以上。多发性硬化症的机理研究表明，达珠单抗的作用机制是CD56免疫显著调节6-8倍使得NK细胞进入了MS的鞘室并杀死自体活化的T细胞。 此外，达珠单抗阻断成熟的树突状细胞上IL-2的反向呈递至素T细胞，从而抑制抗原特异性T细胞的产生。在一个企业赞助的安慰剂对照试验（CHOICE）的研究中，230名患者MS皮下高剂量给药，减少了72%的新病灶，然而仅有25%的病人接受低剂量的达珠单抗。低剂量（1ug/kg/周）和高剂量（2ug/kg/2周）的达珠单抗都足够饱和循环细胞的IL-2R长达4周。然而在本研究中显示，高剂量(jling)达珠单抗在浸润和维持血管外部分的IL-2（CD25）更为有效例如抗原呈递发生的淋巴器官。本研究中药效学的观察也解释了自相矛盾的现象：达珠单抗的在MS的作