抗菌药物的多样化选择

1、抗菌药物的多样化选择 -浅谈抗生素的合理应用 前 言各种慢性病、肿瘤、糖尿病的增多；各种创伤性治疗措施的使用；免疫抑制剂、化疗技术、放射治疗等的普及；器官移植病人的增多；环境的污染和病原体的变异；重症感染的机率越高， -以致抗感染及抗生素的选择成为更突出的问题。随着人类寿命的延长老龄社会的到来：什么是经验治疗？在获得细菌学诊断之前，或没有得到细菌学证据的感染，经验治疗根据下列原则： 参考本地区、本医院、本科室的细菌耐药情况 可能病原体的判断 根据病人病情的轻重 必要的抗菌素药理学知识 最好有循证医学的证据(国内、外)什么是经验治疗不是凭个人经验不是凭推销商的介绍不是单纯的用药习惯更不是个人偏好

2、抗生素治疗1.目标治疗2.经验治疗 一、常用抗真菌药物的分类及特点介绍四、细菌耐药机制及治疗对策三、院内感染的高危因素、流行趋势及药敏分析五、特殊病人及部位感染的用药内容提要 二、临床常用感染指标检测的意义 青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉-内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类: 头孢西丁 非典型 氧头孢烯类：噻吗灵 -内酰胺类 单环类: 氨曲能 碳氢霉烯类: 泰能、美平临床常用抗生素的分类及特点：6青霉素类的抗菌谱不产酶G产酶葡肠球 大肠、流感、 绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+广谱青的

3、MIC（mg/L） 羧苄 哌拉 阿洛 美洛金葡（酶一） 1.25 0.78 0.2 0.2肺球 0.15 0.01 0.1 0.025流感 0.5-32 0.02 0.06 0.2肠球 25 0.4 0.5 1大肠 12.5 0.8 1-8 1-2肠杆 50 1.6 12.5 2-8肺杆 250 3.1 12.5 12.5绿脓 50 6.5 12.5 25脆弱 4-128 25 1-128 1-128（二）头孢菌素特点具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格贵头孢菌素抗菌谱 G+ G-一代 + +二代 + +三代 + +四代 + +G+一代

4、二代三代G-一代二代三代第三代头孢类代表药物肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+ +耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染 1、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度； 2、头孢哌酮与酒精作用：双硫醒反应醉酒、休克； 3、头孢地嗪具免疫反应调节作用，血药浓度高，组织分布广；广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白结合率0.4)妥舒沙星 Tosufloxacin：对G+菌、厌氧菌(包括脆弱类杆)；对G相当于环丙；血药浓度低， T1/2b 3h（七）氨基糖甙类抗生素重要

5、的常用抗生素静止期杀菌剂：革兰阴、阳性菌有效，厌氧菌无效浓度依赖性抗生素PAE、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、4-8h稳定； 不需作过敏试验耐纯化酶品种对耐药菌有效不同程度的耳、肾毒性： -可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用价格便宜（严重病例联合用药）常用氨基糖甙类不耐霉耐霉庆大奈替米星 Netilmicin卡那(限用) 阿米卡星 Amikacin妥布(绿脓) 异帕米星 Isepamicin西索米星 Sisomicin小诺、核糖链(结核) 毒 性 卡 链 西梭 庆 妥 4.7 3.6 2-9 1.27 0.4 卡 阿米 西梭 庆 妥 1.6 1.5 1.4 0.5 0.4 肾毒 妥庆 阿米链

6、卡， 阿米庆、妥前庭毒耳蜗毒可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重（八）大环内酯类1、抗菌机制主要是与细菌核糖体的50S 亚单位结合，从而抑制蛋白质的合成；2、14 元环大环内酯药红霉素；半合成的15 元大环内酯类阿奇霉素( Azithromycin) ；3、半衰期长，组织内浓度高（可达同期血浓度的10100 倍）；4、经肝胆系统排泄；大环内酯类衣原体，支原体，军团菌，弓形体有效；易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、 阿司咪唑、麦角胺等；阿奇霉素等不良反应明显减少； （九）其他：1、克林霉素抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性骨组织浓度高；经肝胆系统排泄；选择性用于

7、肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染；潜在致畸作用，妊娠期禁用！（九）其他：2、甲硝唑、替硝唑机制：抑制厌氧菌DNA合成抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染：对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌组织细胞穿透力强（九）其他：3、四环素类多西环素、美满霉素(米诺环素，M inocycline）口服生物利用度较高，分布广，血半衰期较长（11. 1 22. 1 h ）、使用方便脂溶性高,组织细胞穿透力强，组织内和细胞内药物浓度高，胆汁和尿中的浓度比血药浓度高1030 倍,生殖、泌尿道感染；其抗菌作用最强, 对Ct 、Uu 有较好的抑制作用,

8、是治疗支原体首选药物之一；不良反应有头晕、倦怠、恶心、呕吐、食欲不振等,加大或延长药物剂量可使血清氨基转移酶升高,加重肾功能不全者的肾损害；（十）合理用药基本思路中、重度细菌感染尽力明确病原菌病原不明者，按经验疗法给药发挥每个品种最突出的药理特点菌药合理用药基本原则及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、 不良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)正确合理的给药方案合理给药根据药物的性能和治疗需要确定剂量、疗程和给药途径注意使感染部位达到有效药物浓度依据感染的转归和细菌学结果调整方案 抗菌药物根据杀菌活性分类- 内酰胺类（P

9、、Cef、头霉素、氨曲南、碳烯类）；克林和大环（红、克）、四环在MIC 4-5倍时杀菌率即处于饱合杀菌范围主要依赖于接触时间超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数第一大类： 时间依赖杀菌作用 （持续后效应-无或轻、中度）第二大类 浓度依赖杀菌作用药物氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑、阿奇霉素投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高， 杀菌率及杀菌范围也越大；24小时AUC/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数 ； 抗菌药物据杀菌活性分类抗菌药物合理应用的药理学考虑药动学/药效学参数与抗菌效力（动物模型）参数 药物高于MIC时间青、头孢、碳青烯、氨曲、大 环、克林24h AUC/MIC氨基糖苷

10、、氟喹酮、阿奇峰值/MIC 四环、万古、链阳 氨基糖苷、氟喹酮两性霉素 B细胞膜与麦角固醇结合，导致细胞死亡强效、广谱抗菌活性氮唑类细胞膜抑制负责麦角固醇合成的CYP-450酶，破坏细胞膜抗菌谱和抗菌活性差异很大卡泊芬净细胞壁抑制葡聚糖合成，破坏细胞壁结构广谱抗真菌活性，联合治疗中有加乘作用制剂真菌细胞靶位作用方式临床意义CYP-450=细胞色素 P-450.Andriole VT. J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162; Stevens DA, Bennett JE. In: Mandell, Douglas, and Bennetts Princip

11、les and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000:448-459; Graybill JR et al. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1775-1777; Franzot SP, Casadevall A. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41:331-336.氟胞嘧啶(5-FC)干扰DNA 和 RNA 合成联合治疗（十一）抗真菌药物的作用靶位和疗效（1）氟康唑（Fluconazole）抗菌谱

12、窄，对念珠菌、隐球菌抗菌活性高，对曲霉菌、毛霉菌无效，对念珠菌属中的克柔念珠菌、光滑念珠菌耐药生物利用度高,口服吸收90%以上；分布于所有体液，能进入脑脊液（为血浓度的60% ）；80%经肾排泄，尿浓度高；t1/2 2737h ，一般第一天400800mg，以后每天200400mg，但真菌脑膜炎剂量一般需较大（400800mg/天可持续给药23周） ；与其他药物相互作用少； 体外抗真菌药敏试验指导用药 MIC50要求的日剂量 4.2）鞘内注射，开始0.050.1mg/次，逐渐增加，最大1mg；鞘注浓度不超过25mg/100ml,并与DXM一起缓慢注射；局部用药（超声雾化等）每次510mg，用蒸

13、馏水，不能用生理盐水；（4）Cancidas-卡泊芬净（科赛斯）棘白菌素类：有效成分（Caspofunginacetate）是一半合成的多肽（Echinocandin），是一个无菌的冻干产品，为一静脉制剂，必须贮藏于2-8的冰箱。适应症：其他抗真菌药物（如两性霉素B及脂质体，伊曲康唑等）难以控制的或不能耐受的曲菌感染。对耐氟康唑、两性霉素B或氟胞嘧啶的念珠菌均具有体外抗菌活性不具备与氮唑类或多烯类的交叉耐药对念珠菌分离株无天然耐药 (5) 伏立康唑-Voriconazole新的三唑类（triazole）抗真菌药物既有针剂也有片剂，适合于序贯治疗。作用机制：抑制真菌细胞色素P450介导的14-甾

14、醇脱甲基作用-麦角甾醇合成：消耗麦角固醇、毒性固醇物质聚集、细胞质膜损伤适应症： 1.侵袭性曲霉菌病 2.氟康唑耐药的严重的侵袭性念珠菌感染 （包括克柔念珠菌） 3.由足放线菌属菌种（ Scedosporium Spp.）和镰刀菌属菌种（Fusarium Spp.)引起的严重真菌感染。二、临床常用感染指标检测的意义（一）血常规指标检测血WBC+N分类血小板计数血清CRP血沉（二）PCT参考值及临床意义0.05ng/ml 正常人，无SIRS 2ng/ml 重度SIRS，最大可能 SEPSIS，10100ng/ml 严重全身性感染、重度脓毒症, 脓毒性休克、 MODS等 。PCT在危重病临床上的应

15、用一、早期诊断细菌感染和Sepsis，并判断严重程度和预后二、鉴别病毒和细菌性感染（病毒感染时PCT正常或轻中度升高，极少超过2.0ng/ml）三、观察疗效，指导抗生素的应用： PCT持续不降，说明抗菌无效!四、创伤、手术并发症评估：严重创伤和重大手术可引起PCT轻中度升高，一般不超过2ng/ml；再次升高提示合并感染五、重症坏死性胰腺炎中的作用：合并感染时，PCT持续增高六、自身免疫性疾病：急性发作时PCT正常；七、感染与排斥的鉴别：排斥时PCT正常；感染时明显升高（三）内毒素鲎试验的临床意义1、内毒素在2h 就可以出结果，不必等漫长的细菌培养过程，有助于早期判断感染的细菌种类判断（是革兰氏

16、阴性菌或是阳性菌感染）；及是否存在内毒素血症；2、内毒素血症多随病情恶化而加重，随病情缓解而减轻。因此, 内毒素可以作为一个衡量病情和判断预后的参考指标；3、可用于指导临床治疗、判断疗效和筛选恰当的药物。鲎试验是一种内毒素检测，不能检测到病源菌；确定诊断要靠血培养作细菌学检查证明；（四）抗原检测GM(半乳甘露聚糖)试验-曲霉感染诊断对中性粒细胞减少患者，GM检测曲霉(每周2次筛选试验)敏感率为89.7-94.4%，特异性高达94-98.8%GM检测对于非中性粒细胞缺乏患者的可靠性不佳，其结果常受其他因素干扰。Morrissey C.O,et al.Med Mycol.2006;44:s333-

17、s348.Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med .2004;170:621625.GM-test：局限性结果阴性不能排除IA -高危患者1周监测2次， 成人化疗患者中最好的检测方法；应在经验性抗真菌治疗前进行检测；出现阳性结果应取另一份标本再次测定。尚未评价在新生儿或儿童血清中的表现GM检测尚未得到广泛评价：血浆、尿液、BAL、CSF青霉菌、交链包属真菌、拟青霉菌可出现交叉反应（一）院内感染特征1、耐药菌感染为主；条件致病菌为主2、伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免役缺陷、老年等3、大多与医疗有关：手术、ICU、抗生素经验性治疗在前，

18、药敏结果滞后；细菌阳性检出率低；4、机体免疫功能不同程度的下降或缺陷；5、常用抗生素疗效差，原用有效的抗生素失败；6、治疗困难、死亡率高！常见菌：葡萄球菌、肠球菌、 肠杆菌科细菌、非发酵菌、真菌各系统医院感染的构成情况（主要部位）我院2006年菌种及耐药情况总结5、对于多数G+菌，万古霉素、利福平、Linezolid等药物敏感性高。但应关注肠球菌（耐万古霉素）3、酶抑制剂复合制剂对临床大多数G-性菌保持高度敏感，且头孢哌酮/舒巴坦具有优异的性价比。2、现大肠、肺克（ESBL）产酶率高，分别达60.14%和48.25%，因此应慎重使用三代头孢及氨曲南。4、嗜麦芽窄食单胞菌的耐药形式严峻，需关注临

19、床碳青酶烯类药物合理使用。1、整体院内致病菌以G菌为主，大肠、肺克比例高，但在ICU科室肺克、铜绿、嗜麦芽、洋葱等非发酵菌为主。06/07所有分离致病菌中占前10位致病菌 阴性菌分离致病菌中占前5位致病菌 2006年菌种2007年菌种大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌阳性菌分离致病菌中占前5位致病菌 2006年菌种2007年菌种金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌粪肠球菌肺炎链球菌肺炎链球菌粪肠球菌屎肠球菌屎肠球菌全院前5位革兰阴性菌药敏比较 全院分离率占前5位的革兰阳性菌药敏比较

20、 真菌绿脓杆菌四、细菌耐药机制及治疗对策抗生素干预策略三代头孢菌素克雷白菌属大肠杆菌属(产ESBLs)伊米培南过度使用三,四代头孢菌素不覆盖肠球菌属耐药万古霉素选择耐万古霉素肠球菌（VRE）不动杆菌属过多应用抗生素干预策略Bernstein et al, Chest 1995院内病人感染的现状-新兴致病菌革兰阴性杆菌ESBLs产Bush I 型酶的：克雷伯氏菌大肠杆菌绿脓杆菌肠杆菌属细菌（产气阴沟肠杆菌）沙雷氏菌不动杆菌（鲍曼不动杆菌）肠球菌VREMRSA ，MRSE艰难梭菌耐青霉素肺炎链球菌（PRSP)耐喹诺酮 淋球菌，大肠杆菌 绿脓杆菌混合感染多，病原菌难定；临床表现不典型细菌耐药的主要机

21、制细菌耐药最主要的机制：产生内酰胺酶，约占80%。其他耐药机制包括： 细胞膜通透性改变： 如绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药为D2通道缺失 细胞靶部位改变： 如MRSA就是PBP2变为PBP2，使金葡菌耐甲氧西林。 细菌泵出机制的建立： 如绿脓杆菌、不动杆菌对亚胺培南耐药。细菌缺乏自溶酶65灭活酶的产生-内酰胺酶： 最主要的灭活酶（已发现近300种）氨基糖甙类钝化酶: 包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶氯霉素乙酰转移酶其它：磷霉素 红霉素 林可霉素、克林霉素 661、ESBLs的特点由细菌质粒介导:由破坏氨苄西林和一代头孢菌素的简单的内酰胺酶突变而来(在TEM-1、TEM-2 和 SH

22、V-1基本结构基础上有14个氨基酸突变而致) ；可以被 内酰酶抑制剂所抑制；能水解氧亚氨基 内酰胺(Oxyimino -lactam)抗生素 （他啶、曲松、噻肟、氨曲南，包括四代：匹罗、吡肟）；主要由肺炎克雷伯、大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌科 细菌，不动杆菌以及铜绿假单胞菌产生；ESBLs通常与氨基糖苷类、喹诺酮类、氯霉素、SMZ-TMP 耐药相伴随。易产AmpC酶的细菌肠杆菌属(阴沟肠杆菌) (产气肠杆菌)弗劳地枸橼酸杆菌粘质沙雷菌绿脓杆菌变形杆菌摩根摩根菌普罗威登斯菌易产ESBL的细菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌2、易产AmpC酶与ESBL的细菌临床医生如何区分ESBL

23、和AmpC酶从常规药敏报告中判定高产AmpC酶 ESBL三代头孢耐药 耐药/中敏/敏感头霉菌素耐药 敏感含酶抑制剂耐药 敏感头孢吡肟敏感 耐药/中敏/敏感碳青霉烯类敏感 敏感产ESBLs菌的治疗对策.碳青霉烯类，如亚胺培南/美罗培南.-酰胺/酶抑制剂，如舒普深、特治星.头霉烯类抗生素，如头孢美唑、头孢西丁.氨基糖苷类抗生素，如阿米卡星、妥布霉素（四代头孢菌素(马斯平)部分敏感）对ESBLs定植或感染 的病人要采取隔离措施： 带手套、穿长衣等；产AmpC酶细菌的的治疗对策青霉素类、头霉素类、单环类抗生素耐药1、2、3代头孢菌素耐药酶抑制剂复合制剂耐药四代头孢菌素(马斯平)敏感碳青霉烯类抗生素（亚

24、胺培南/美罗培南）敏感3、金属-内酰胺酶可分为三组（根据酶水解底物的不同）3a组金属酶：可水解青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类，对头孢菌素类的水解速率通常比碳青霉烯类慢，不能水解氨曲南。包括脆弱拟杆菌产生的CcrA，铜绿假单胞菌、粘质沙雷菌产生的IMP酶，嗜麦芽寡养单胞菌产生的L1酶及蜡样芽孢杆菌酶。3b组金属酶：易于水解碳青霉烯类，但并不导致青霉素类、头孢菌素类耐药。包括气单胞菌属的CphA/CphA2、ACP、Imis、AsbM1、AsA-1、Azh，洋葱伯克霍尔德菌、芳香黄杆菌金属酶。3c金属酶：主要水解头孢菌素类和碳青霉烯类。4、非发酵菌(不发酵葡萄糖)土壤杆菌属无色杆菌属鲍特菌属布鲁

25、菌属弗朗西丝菌属假单胞菌属不动杆菌属产碱杆菌属莫拉菌属黄杆菌属丛毛单胞菌属73非发酵菌治疗：-內酰胺类及酶抑制剂， 如特治星、舒普深、替卡西林/棒酸 醋 酸钙 不动杆 菌: -內酰胺酶抑制剂，头孢他啶，亚胺培南铜 绿 假 单 胞 菌: -內酰胺酶抑制剂，亚胺培南，头孢他啶嗜麦芽窄食单胞菌: -內酰胺酶抑制剂，头孢他啶，复方新诺明洋 葱 伯 克 霍 菌 : -內酰胺酶抑制剂，头孢他啶，复方新诺明 74增加药敏试验药物替加环素Tigecycline多粘菌素B/粘菌素联合药敏试验 使用特效药物：舒普深等含舒巴坦的药物 是针对鲍曼不动杆菌感染的特效药针对PDR-ABA的临床策略四环素类治疗鲍曼不动杆菌

26、大多数分离株耐四环素，许多株对米诺(美满霉素）和多西环素敏感替加环素（Tigecycline） 逃离所有的泵出机制临床用tigecycline治愈*Wilson P, ECCMID 2004, poster 938（2）铜绿假单胞菌产 ESBL：3 代无效, 酶抑制剂有效产Amp C低产：3代有效高产：3代及酶抑制剂无效膜通透性低（porin D2） ：仅亚胺培南耐药， 不影响美罗培南生物被膜形成：细菌难于清除，红霉素有效主动外排系统（MexAB-OprM）：碳青霉烯类 无效且多重耐药产-内酰胺酶PBPs改变：（3）嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗药物 复方新诺明酶复合制剂头孢他啶环丙沙星阿米卡星多西

27、环素（4）黄杆菌 生物学特性与嗜麦芽寡养单胞菌相似 耐药情况：泰能、氨曲南、 替卡西林/克拉维酸、头孢他啶（70.8%） 相对敏感：哌拉西林/三唑巴坦、 头孢哌酮/舒巴坦（29.1） 研究较少，机制不清 耐甲氧西林葡萄球菌定义MRS：即对耐酶青霉素（甲氧西林）耐药的葡萄球菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus, ）MRSA：耐甲氧西林金葡菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus, ）最早发现，流行很广MRCNS：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（Methicillin-Resistant Coagulase N

28、egative Staphylococcus, ），其中最主要的是MRSE。VRSA ：2002年美国已报告耐万古金葡菌（MIC 128ug/ml）。VRE：耐万古霉素的肠球菌。葡萄球菌感染的药物选择首选 可选不产酶青G红、林可、青V产 酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA, MRSE)替考拉宁SMZ-TMP、利福平(合用)肠球菌氨青 氟喹诺酮、磷霉素肠球菌耐药机制与流行病学 耐万古肠球菌主要是屎肠球菌； 1988年英国首先报道发现耐万古霉素的肠球菌（VRE） 屎肠球菌对万古霉素耐药程度高于粪肠球菌 VRE耐药基因是质粒传播，也可传给其他G+菌，如：金葡菌； 耐

29、药机制是靶部位发生改变；细胞壁渗透性改变； 自1988年首次报告VRE以来，发生率逐年增加； 美国CDC1993年报道美国院内感染病人中VRE已增至13.6%， 我国报告屎肠球VRE达17%（重庆）。葡萄球菌感染治疗葡萄球菌-内酰胺酶（-）-内酰胺酶（+）首选青霉素G（仅5%左右的菌株） 耐酶青霉素mecA基因： 复合青霉素 （-） 一代头孢 二代头孢 万古霉素、替考拉宁 去甲万古霉素 利福平、磷霉素 mecA基因： 氧氟沙星、环丙沙星 （+） 阿米卡星、奈替米星 SMZco、米诺环素等 首选首选次选恶唑烷酮类(Oxazolidinones)： 利奈唑胺（斯沃）6、其他致病菌感染脆弱类杆菌甲硝

30、唑氯、克林、头霉素厌氧球菌青G（氨青）、克林、甲硝唑 头霉素、-內酰胺酶抑制剂、亚胺培南五、特殊病人及部位感染的用药（一）肾功能减退时应用抗菌药的减 量 法轻度肾功能损伤2/31/2中度1/21/5重度1/51/10肾功能损害病人肌酐清除率 剂量调整40-60 ml/min 正常剂量的一半40 ml/min 正常剂量的1/3肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用1、可选用，按原治疗量或略减量红霉素、氯霉素、多西环素、克林霉素、甲硝唑、 氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林 头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、酮康唑2、可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、

31、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南；3、不宜应用：氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星等）头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定；氟胞嘧啶、万古霉素、两性霉素B（确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用）；（二）肝功能减退时抗菌药物的应用1、避免使用药物 大环内：酯化物具肝毒性； 林可类：清除减少转氨酶增高 氯霉素：在肝内代谢减少，血液系毒性 四环素、土霉素：严重肝脂肪变性 磺胺类：引起高胆红素血症 异烟肼、利福平：可致肝毒性，可致高胆红血症 酮康唑、咪康唑、两性B：肝毒性、黄疸2、严重肝病时减量慎用： 哌拉、阿洛：肾、肝清除，肝病时清除减少 噻

32、肟、噻吩：肾、肝清除，严重肝病清除减少3、肝功能减退时适用的抗菌药： b-内酰胺类 氨基糖苷类、多粘菌类万古霉素、替考拉宁、磷霉素等（三）哺乳妇女抗菌选择不宜应用-授乳影响胎儿：喹诺酮、红霉素、克林霉素、甲硝唑、四环素、磺胺、异菸肼可以选用-安全：大部分b-内酰胺类（四）导管相关的菌血症的治疗原则 1、拔除或更换导管及其他介入器材是治疗成功的关键；尖端：两次半定量培养穿刺处有感染：渗出物培养和革兰氏染色等 3、积极治疗原发病。2、血透导管 若保留导管 抗生素腔内治疗 若为凝固酶阴性葡萄球菌 保留导管+ 延长抗生素疗程MRSA感染的对策：4、选择敏感的抗生素糖肽类抗生素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁新抗菌药物Synercid（奎奴普汀-达福普汀）利奈唑胺联合治疗凝固酶阴性的葡萄球菌拔除CVC抗生素半合成青霉素万古霉素+庆大或利福平 疗程： 5-7天金黄色葡萄球菌 抗生素-内酰胺类疗程： 14天 金葡菌性心内膜炎抗生素奈夫或苯唑西林疗程：4-6周 胆汁浓度高于血清浓度的抗生素有：头孢哌酮*及其复合制剂、头孢曲松*、哌拉西林*及其复合制剂、亚胺培南、美罗培南、氨苄西林、克林霉素、利福平胆汁浓度低于血清浓度的抗生素有： 一代头孢、多数二