5-16癌痛病例分享(郑大一附院王峰)

1、癌痛规范化治疗病例分享郑州大学第一附属医院 肿瘤科 王峰病例介绍患者韩某，女，67岁；2014.2.12 以“间歇性左侧胸痛半年余，胸闷2月余，发现肺部占位半月余”为主诉来我院；半年前无明显诱因出现间歇性左胸刺痛，影响睡眠及日常生活，疼痛未评分。诊断意见：1.左肺占位，考虑肺癌可能，建议穿刺。 2.左侧胸腔积液，胸膜肥厚，转移待排。 3.纵膈、左侧锁骨上窝淋巴结增大。 4.上腹部SCT平扫未见异常。入院检查2月13日 CT病理诊断：（左肺）癌，结合形态及免疫组化符合粘液表皮样癌。免疫组化：NapsinA(-),SPA(-),TTF-1(-),CK5/6(+),P63(个别细胞+)，P40(个别

2、细胞+)，Ki-67(20+)。入院检查2月19日 肺组织病理学2月13日 彩超提示：左锁骨上窝淋巴结肿大2月20日 全身骨扫描：脊柱及双侧膝关节退行性变2月22日 MRI示：双侧额顶叶及双侧侧脑室旁白质脱髓鞘2月27日 彩超提示：左侧胸腔积液（微量）入院检查病例介绍诊断：左肺黏液表皮样癌、伴胸膜、纵膈、锁骨 上淋巴结转移（T4N3M1a 期）疼痛诊断：慢性中重度胸痛 阿片药物未耐受化疗方案：培美曲塞+卡铂（2月23日）疼痛患者规范化处理流程疼痛筛查全面疼痛评估疼痛诊断疼痛处理动态评估出院随访疼痛患者规范化处理流程疼痛筛查全面疼痛评估疼痛诊断疼痛处理动态评估出院随访入院后8小时内责任护士筛查患

3、者有无疼痛，并进行初步评估（常规、量化）；疼痛-全面评估，无痛-后续随访筛查；疼痛筛查：存在癌痛初步疼痛评估（NRS评分）：癌痛评估量化评估癌痛量化评估：量化评估疼痛程度注1：采用疼痛评估量表数字分级法(NRS)面部表情评估量表法 主诉疼痛程度分级法(VRS)注2：患者自我评估为主注3：每天最严重、最轻及疼痛时间点疼痛患者规范化处理流程疼痛筛查全面疼痛评估疼痛诊断疼痛处理动态评估出院随访1、入院24h内医师or护士以患者主诉为主；了解疼痛病因及类型，疼痛发作时间，疼痛治疗史，肝肾功能，心理精神，家庭及社会支持，既往史(如精神病史，药物滥用史)等；2、患者对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和

4、意愿，制定最优化治疗目标，个体化疼痛治疗方案。个体化治疗方案是癌痛治疗的关键正确评估疼痛是快速控制疼痛的关键全面评估是癌痛治疗的必备前提注意问题 相信患者的主诉疼痛是一种主观感受病人自我评估为主12“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”全面疼痛评估疼痛性质：刺痛、放射痛疼痛时间： 持续性 疼痛部位：全面疼痛评估疼痛治疗史： 1、院外不规律服用“去疼片”，疼痛控制不佳 2、疼痛无规范评估、量化、动态 3、镇痛效果不满意疼痛患者规范化处理流程疼痛筛查全面疼痛评估疼痛诊断疼痛处理动态评估出院随访病因：癌症、癌症治疗或者操作、并发或者非肿瘤疾病；病理生理：伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛特殊癌痛综

5、合征疼痛诊断：混合性疼痛疼痛患者规范化处理流程疼痛筛查全面疼痛评估疼痛诊断疼痛处理动态评估出院随访1、动态评估癌痛，包括疼痛程度、性质，爆发性疼痛，疼痛减轻及加重因素，止痛治疗不良反应；2、动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要；3、居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础；诊疗计划 1、肿瘤内科护理常规，级护理，普通饮食； 2、完善必要辅助检查，了解主要脏器功能； 3、对症支持治疗，择期化疗； 4、控制疼痛，提高生活质量。 疼痛治疗2月12日患者17:00时NRS评分7分，给予盐酸吗啡针10mg ，17:30时NRS评分2分；晚上23:30，疼痛加重，NRS评分8分，给予盐酸吗啡针10mg

6、，24:00时NRS评分2分；疼痛治疗日期8:00服药奥施康定剂量爆发痛情况2月13日7分20mg q12h11:00时，NRS评分5分，给予盐酸吗啡片10mg，1h后，NRS评分2分；下午4:00出现疼痛并逐渐加重，部位及性质同前，NRS 5分，给予盐酸吗啡片10mg ，1h后NRS 1分；晚上11:00时，NRS 6分，给予盐酸吗啡片10mg ，1h后，NRS评分2分；第二天凌晨3:00时出现疼痛并逐渐加重，NRS评分5分，给予盐酸吗啡片10mg ，1h后，NRS评分2分；患者有轻微便秘，加用麻仁软胶囊治疗，同时给予胃复安预防恶心、呕吐副反应；关注患者睡眠情况及阿片类药物相关副作用。疼痛治

7、疗日期8:00服药奥施康定剂量爆发痛情况2月14日5分40mg q12h11:00时，NRS评分2分；下午5:00出现疼痛并逐渐加重，部位及性质同前，NRS 5分，给予盐酸吗啡片20mg ，1h后NRS 1分；晚上11:00时，NRS 2分；第二天凌晨4:00时出现疼痛并逐渐加重，NRS评分5分，给予盐酸吗啡片20mg ，1h后，NRS评分1分；2月15日5分60mg q12h11:00时，NRS评分2分；晚上11:00时，NRS评分1分；患者有轻微便秘，继续加用麻仁软胶囊治疗，同时给予胃复安预防恶心、呕吐副反应；关注患者睡眠情况及阿片类药物相关副作用。爆发痛的处理剂量 处理爆发痛的短效阿片药

8、物剂量为24小时吗啡总剂量的10%20%；给药1h后再评估疗效和不良反应，做出相应处理。2010成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。爆发痛的分类及处理剂量末期疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端未控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制突发痛（incident pa

9、in）：也称诱发痛，疼痛由特殊活动或事件引发明确诱因的可事先给予短效阿片类药物增加按时给药阿片剂量调整按时阿片类药物剂量 奥施康定血药浓度奥施康定最佳剂量示意图参考：1、Data on File(I, k, n), Purdue Pharma L.P., Norwalk, CT. 2、奥施康定说明书中毒浓度有效浓度有效治疗窗不良反应疼痛 奥施康定剂量不足 奥施康定增加剂量参考：1、Data on File(I, k, n), Purdue Pharma L.P., Norwalk, CT. 2、奥施康定说明书有效浓度患者服用奥施康定3小时（血药浓度峰值）左右，疼痛依然得不到有效控制（NRS评分

10、3分）, 建议及时给与即释阿片药物解救，并下次增加奥施康定剂量，增加100%。中毒浓度使用奥施康定出现爆发痛的处理（1）有效治疗窗有效治疗窗 奥施康定剂量不足 奥施康定增加剂量使用奥施康定出现爆发痛的处理（2）参考：1、Data on File(I, k, n), Purdue Pharma L.P., Norwalk, CT. 2、奥施康定说明书有效浓度例如：患者服用奥施康定3小时（血药浓度峰值）左右，疼痛得到有效控制（NRS评分3分）,但是止痛效果不足以维持12个小时，建议按需给于阿片类药物（如吗啡注射液、吗啡即释片），下一个剂量周期将解救药物换算为奥施康定。中毒浓度奥施康定规范滴定流程疼

11、痛存在全面疼痛评估NRS 4-6分NRS 7-10分NRS 1-3分参考文献：NCCN成人癌痛指南NRS 4-6分NRS 7-10分奥施康定规范滴定流程奥施康定10-20mg奥施康定20-40mg用药3小时后评估参考文献：1、NCCN成人癌痛指南； 2、奥施康定说明书。奥施康定规范滴定流程NRS3分或患者需要按需给予短效阿片药物解救剂量为24小时总剂量的10%20%参考文献：1、NCCN成人癌痛指南； 2、奥施康定说明书。24小时后计算当日总剂量当日总剂量为次日基础剂量2-3个周期达到满意镇痛疼痛患者规范化处理流程疼痛筛查全面疼痛评估疼痛诊断疼痛处理动态评估出院随访电话随访；记录疼痛日记；出院

12、随访： 跟进癌痛患者出院登记随访本，一周电话随访一次；患者按照“培美曲塞+卡铂”方案化疗两个周期，期间疼痛控制良好，一直口服奥施康定60mg q12h，给予麻仁软胶囊治疗便秘，给予胃复安预防副反应，密切关注患者疼痛情况及阿片类药物相关副作用；4月3日患者左胸疼痛加重，第三次入院。4月4日 CT诊断意见：1.左肺癌治疗后复查，较2004-2-13片有所进展。2.左侧胸腔积液，胸膜肥厚，转移待排，较前片变化不大。3.纵膈、左侧锁骨上窝淋巴结增大，较前片变化不大。4.左侧膈肌脚环形强化结节，转移待排。4月11日 调整化疗方案：吉西他滨+奈达铂疼痛治疗日期8:00服药奥施康定剂量爆发痛情况4月3日7分

13、60mg q12h11:00时，NRS评分2分；下午5:30出现疼痛并逐渐加重，部位及性质同前，NRS 5分，给予盐酸吗啡片20mg ，1h后NRS 1分；晚上11:00时，NRS 1分；第二天凌晨5:00时出现疼痛并逐渐加重，NRS评分6分，给予盐酸吗啡片20mg ，1h后，NRS评分2分；患者便秘加重，加用乳果糖治疗，同时给予胃复安预防恶心、呕吐副反应；关注患者睡眠情况及阿片类药物相关副作用。疼痛治疗日期8:00服药奥施康定剂量爆发痛情况4月4日6分80mg q12h11:00时，NRS评分3分；晚上11:00时，NRS评分1分；第二天凌晨6:00时出现疼痛并逐渐加重，NRS评分6分，给予盐酸吗啡片30mg ，1h后，NRS评分2分；患者近几日反复出现爆发痛，考虑患者为神经病理性及伤害感受性混合性疼痛，4月6日加用加巴喷丁辅助镇痛；患者便秘缓解，继续加用乳果糖治疗