眩晕的诊断与诊疗

1、眩晕的诊断与诊疗Outlines一、头晕/眩晕概述二、头晕/眩晕的概念及症候三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现四、头晕/眩晕的诊断流程图五、头晕/眩晕的治疗一、头晕/眩晕概述1.发生率：江苏省流调6岁以上人群达4%-10%,老年人可达20%,内科门诊/急诊5%-10%,神经科与耳科门诊可达10%-30%。2.不同专科大夫对同一头晕/眩晕患者的诊断常常不同,相异较大.3.诊断的重要性： 生死悠关， 决定着治疗方法的选择4.病例病例1患者男性，69岁。主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不

2、显,转头时容易出现眩晕。一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。查体：神经系统未见异常。查头颅CT、心电图未见异常。病例2女性 80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近2 天再次发作”而就诊。60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。头颅MRI: 脑腔隙存在长期诊断为椎基底动脉供血不足二、头晕/眩晕的概念及症候2009年-多伦多大学耳鼻喉科关于头晕(dizziness)的描述：“.It is crucial to as

3、k patient using words other than dizzy, as it may carry different meanings . Most commonly, the word is used to describe a variety of subjective symptoms, including vertigo, unsteadiness, light-headedness, generalized weakness, presyncope, syncope, or falling.”Chan Y. Differential diagnosis of dizzi

4、ness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 ;17:200-203.“头晕 dizziness ”的相关概念头昏 light-headedness头晕 狭义,非眩晕眩晕 vertigo晕厥前状态 presyncope晕厥 syncope不稳 unsteadiness跌倒 falling头晕广义广义地说,头晕包括各种”晕”的概念,狭义而言头晕不包含眩晕.二、头晕/眩晕的概念及症候二、头晕/眩晕的概念及症候头昏,头沉大脑不清晰感头胀头重脚轻无旋转感不稳感100%均有体验 头晕狭义眩晕睡眠障碍食欲改变心血管症状消化道症状恶心呕吐运动错觉旋转感：翻

5、江倒海摇摆不稳，波浪起伏下落感不敢睁眼眼震共济失调可伴定位体征三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2006三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现我院神经内科门诊605例头晕的病因分析后循环缺血(PCI) 142例(23.47%) 良性阵发性位置性眩晕 138例(22.81%)神经症 120例(19.83%)高血压病 120例(19.83%)偏头痛 29例(4.79%) 其他： 56例三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现我院神经内科门诊3

6、67例眩晕病因分析良性阵发性位置性眩晕 219例(59.7%)后循环缺血(PCI) 65例(17.7%)偏头痛 31例( 8.4%)高血压病 18例( 4.9%)神经症 17例( 4.6%) 颈椎病 4例( 1.1%)梅尼尔 4例( 1.1%) 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现头晕及眩晕的少见原因美尼埃病前庭神经(元)炎颈性眩晕/头晕环枢椎畸形、颈肌紧张中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现1.良性发作性位置性眩晕-耳石症 BPPV (benign paroxysmal positional vertigo)临床特点头位变化时发作眩晕，少伴恶心呕吐；每次发作

7、时间特点: 以秒来计,多在10s以内发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感；眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性诊断依据：Nylen-Barany或Dix-Hallpike体位诱发试验可呈阳性BPPV的机制三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现2.后循环缺血椎基底动脉供血不足(国外已不用) (posterior circulation ischemia ,PCI)诊断依据多有动脉粥样硬化的病因，“三高”起病急，症状持续短，多在数分或1h内，不超过24h；症状有头晕/眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”；有颅内外动脉粥样硬化的证据；检查时方法很重要：M

8、RI的DWI像。三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现2.后循环缺血患者72岁男性主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天患者于入院前日晚9时出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，夜间可平卧，症状渐减轻，就诊于我院急诊，次日上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解，无明显伴随症状。三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神经系统阳性体征。 为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现CT检查结果正常。如何诊断？诊断PCI,可能也不能除外BPPV.立即给予手法复位，但症状无明显好转。三日，患者感周

9、身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳；且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查？应该进行MRI检查,除外脑干梗塞三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现偏头痛性眩晕/头晕(migrainous vertigo) 偏头痛等位症女:男=4-5:1,任何年龄, 老年易误诊为VBI.临床特点：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐，畏声,畏光,喜静,烦糙。少数有短暂意识模糊。可有视物模糊.三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现偏头痛性眩晕/头晕(migrainous vertigo)临床特点：发作时间：持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转。无或有明显头痛,头位变化时晕加重,无方向性。

10、或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变： 头晕/眩晕-偏头痛-头晕/眩晕辅诊前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现精神性眩晕或头晕(psychogenic dizziness)临床特点：Case“眩晕”或头晕几乎天天存在,呈持续性无变化，伴随症候多躯体化症状,受外界及情绪变化影响大,患者愿意穷尽检查和治疗应行精神状态评估。Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.三、常见的头晕/眩晕病因及临床表

11、现梅尼埃病(Mnire disease)临床表现：“四主征”眩晕：反复发作，每次数小时；听力减退：随发作次数而明显；低调耳鸣；耳内胀满感。辅诊温度试验：半规管功能低下听力曲线：听力下降少见的头晕/眩晕病因及临床表现前庭神经(元)炎前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在12周减弱，34周缓解。可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫 血流速度快=VBI？TCD少见头晕/眩晕病因及临床表现颈性眩晕或颈性头晕X片/CT/MRI缺乏证据的理论假设骨质增生=颈椎病？颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?方法：32例老年的VBI 与

12、32例同年龄(平均年龄77.6岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现结果：两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度结论：没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 颈椎病不是VBI的主要病因转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？方法：对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后TCD检查。结果：136例有PCI症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压。28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现仅有5

13、例(无1例为头晕/眩晕)； 108例没有转头时出现PCI症状者与972例无PCI症状者相比,ECVA受压比率无差异(7.4%对4.3%)结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状颈椎病不是VBI的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847头晕/眩晕症候意识丧失头晕狭义周围性眩晕心源性,血管抑制性,反射性,脑源性PCI,偏头痛眩晕眩晕伴中枢受累症候晕厥癫痫老年人中青年人原发,继发颅内病变偏头痛头晕,高血病,精神性头晕同

14、中青年,老年失衡,低血压,药物性,营养性,变性病,系统性疾病如贫血,甲低PCI,VBA-TIA,偏头痛眩晕,路易体痴呆.脑卒中,脑占位,炎性,脱髓鞘良性发作性位置性眩晕耳鸣,耳内胀满感长时间:24小时,周,月短时间:数分钟至24h与特定体位无关有听力减退特定体位诱发无听力减退有感染梅尼埃病迷路炎,中耳炎无感染有/无上感前庭神经元炎四.头晕/眩晕的诊断流程图病例1患者男性，69岁。主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供

15、血不足，服药后渐渐好转。查体：神经系统未见异常。查头颅CT、心电图未见异常。BPPV病例1患者男性，69岁。主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。查体：神经系统未见异常。查头颅CT、心电图未见异常。BPPV病例2女性 80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近2 天再次发作”而就诊。60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。头颅MRI: 脑腔隙存在长期诊断为椎基底动脉供血不足Magrainous vertigo病例2女性 80岁，